Глава 24. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Еще недавно существовало лишь два реалистических подхода к лечению желчнокаменной хвори. Первый подход — оперативное лечение — холецистэктомия, второй — ждать и наблюдать. В истиннее время целительные возможности существенно расширились благодаря активной фармакологической терапии, направленной на растворение камней, а также делению камней и применению менее травматичной оперативной техники через лапароскоп.
Основная масса профессионалов продолжают считать, что в подавляющем большинстве случаев желчнокаменная хворь при наличии рецидивирующих приступов желчной колики, развитии острого холецистита и их осложнений подлежит хирургическому лечению.
С целью оказания неотложной терапевтической поддержки во время желчной колики вводят спазмолитические
и наркотические препараты: 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидро-тартрата (подкожно); 2 мл 2% раствора папаверина, 2—4 мл раствора но-шпы, 1—5 мл баралгина; 1—2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (внутримышечно или внутривенно). Показан холод на живот, но иногда больные лучше переносят умеренное тепло. В условиях стационара, неподражаемо в гериатрической практике, Л. Н. Валенкевич (1987) для купирования приступа желчной колики советует внутривенное капельное введение смеси следующего состава: 2 мл 2% раствора но-шпы, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 5 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл дроперидола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Превосходный эффект, по сужденью доли исследователей, дает и двусторонняя паранефральная блокада.
При бессимптомной и диспепсической формах холелитиаза, в межприступный период болевой формы или при наличии противопоказаний к операции проводится консервативное лечение. Оно имеет целью убавленье воспалительных явлений в желчном пузыре и наклонности к камнеобразованию, улучшению оттока желчи.
Больным рекомендуется соблюдение режима труда и отдыха, достаточно подвижный образ жизни, пешие прогулки на свежем воздухе, ходьба, целебная физкультура.
Для предостережения рецидивов обострения холелитиаза решающее значение имеет хорошо подобранная и сбалансированная диета, применяемая больными практически всю жизнь. Показан частый дробный прием пищи — 4—5 раз и более в день, поскольку еда сопровождается опорожнением желчного пузыря, что частично способствует убавленью застоя желчи.
В врачебном кормленьи используются диеты № 5 и № 5а. Рекомендуется белый и серый хлеб (вчерашний), вегетарианские овощные, молочные, крупяные и фруктовые супы, некрепкие мясные и рыбные бульоны, вторые блюда из нежирных сортов мяса и рыбы (говядина, кролик, треска, судак, окунь), птицы (нежирная курица), лучше сваренные или приготовленные на пару кусочками или в виде кнелей, фрикаделей, рулета. Отварные овощи — картофель, морковь, кабачки, тыква и блюда из них, при неименьи острых недомогай — свекла, молоко и молочные продукты, блюда из круп (лучше овсяной, гречневой). Пациентам с нормальной массой тела в качестве гарнира показаны лапша, вермишель, макароны. Разрешаются сырые овощи и плоды: свежие спелые яблоки, огурцы, помидоры. Воспрещается употребление изделий из сдобного теста, тортов и пирожных с кремом, жареных пончиков, пирожков, беляшей, чебуреков, жареных и тушеных овощей, наваристых мясных, рыбных, куриных и грибных супов, жирных сортов мяса (свинина, баранина) и птицы (гусь, утка) неподражаемо в жареном виде, мозгов, пряностей, грибов, щавеля, шпината, лука, редиса, редьки, белокочанной капусты, клюквы. Категорически воспрещается употребление шоколада, мороженого, газированных напитков, в том числе и пива, консервированных соков.
Большое значение в лечении желчнокаменной хвори вне приступа многие творцы отводят применению целебных мине ральных вод внутрь. Назначают ессентуки № 4 и № 17, смирновскую, славяновскую, сульфатный нарзан (Кисловодск), наф-туси № 1. Минеральные воды употребляют по 100—200 мл в теплом виде (40—45 °С) 3 раза в день за 30—60 мин до еды в течение 10—30 дней. Доли больных холелитиазом показан периодический прием желчегонных препаратов (холеретиков), желая их применение связано с определенным риском. Холеретики усиливают секрецию желчи и улучшают ее реологические свойства. На наш взгляд, лучше использовать препараты растительного происхождения, владеющие смешанным деяньем (т. е. холеретиче-ским и холекинетическим), в виде отвара смеси трав: цветков бессмертника песчаного, кукурузных рылец, мяты перечной, плодов шиповника, зёрен укропа. Отвар готовят из расчета 1 столовая ложка измельченной травы на 2 стакана кипятка. Принимают по 1/г стакана за 30 мин до еды 2—3 раза в день в течение 2—3 нед. Существуют и иные сборы трав, включаемые в желчегонный чай. Данной категории больных можно советовать фламин, представляющий собой сухой экстракт бессмертника. Его назначают по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до приема пищи.
При наличии желчнокаменной хвори желчегонные препараты из группы чистых холекинетиков (сорбит, ксилит и др.) не показаны.
Л. Н. Валенкевич (1987) больным желчнокаменной хворью пожилого и старческого возраста советует применение холе-спазмолитика холагола при досадных чувствах в области правого подреберья по 5—10 капель на сахаре, а также розанола по 2 капсулы 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 10 дней, холагогума по 1 капсуле 3 раза в день до еды в течение 1—2 нед. По сужденью творца, курсы лечения можно проводить 6—8 раз в год.
Антибиотики назначают при клинико-лабораторных признаках обострения инфекции.
Многие курортологи, в частности Е. Б. Выгоднер (1987), считают, что курортное лечение больным желчнокаменной хворью вообще не показано. Желая знаменито, что многие больные после такого лечения определенный период медли ощущают себя лучше: убавляются боли, диспепсические явления, запоры, улучшается общее состояние. Главный целебный фактор для таких больных — питьевое лечение минеральными водами. Оно может способствовать убавленью застоя в желчном пузыре и желчных маршрутах, воспаления в них, улучшению физико-химического состава желчи и микрофлоры пузыря, деятельности иных органов пищеварения — желудка, поджелудочной железы, кишечника.
Воды (гидрокарбонатные, содержащие сульфаты, магний, органические вещества) назначат в теплом и горячем виде по 100—200 мл
3 раза в день за 30—60 мин до еды. Однако тактика курортного лечения больных холелитиазом обязана быть весьма осмотрительной. Кроме питьевых минеральных вод назначают общие ванны температуры 36—37 °С через день, по 10—12 мин, климатолечение. Грязелечение или применение иных физических факторов, физиотерапевтических процедур не показано.
Курортное лечение с питьевыми минеральными водами рекомендуется лишь больным холелитиазом в фазе ремиссии; в случаях, осложненных обострением инфекции (гипертермия, лейкоцитоз), с частыми и тяжелыми приступами желчных колик, а также больным с желтухой, водянкой, эмпиемой желчного пузыря, обострением сопутствующего панкреатита, гепатита курортное лечение противопоказано.
С 1971 г. J. L. Thistle и L. J. Schoenfield проводят лечение желчнокаменной хвори целебными препаратами, содержащими хенодезоксихолевую кислоту, растворяющими желчные камни.
Shumizi о растворении желчных камней урсодезоксихолевой кислотой. Вскоре эти препараты стали широко применяться в различных странах для лечения холестеринового холелитиаза, в том числе и в нашей стране [Мансуров X. X., 1985; ГребеневА. Л., ГеняЛ. П., 1988, 1991; Скорни-кова Т. И. и др., 1991, и др.]. К истинному медли химическое растворение холестериновых желчных камней с использованием хо-лелитических препаратов хено- и урсодезоксихолевых желчных кислот получило самое широкое распространение в мире. Однако, как показали наблюдения, даже при самом тщательном отборе больных для такого лечения у некоторых из них конкременты не растворяются.
Данная терапия имеет свои показания и противопоказания. Наличие лишь маленьких клинических проявлений хвори без признаков обтурации, а также негативное отношение больных к операции служит свидетельством к химическому растворению камней. При неименьи убавленья диаметра камней и литогенности желчи через 6 мес после начала лечения терапию следует прекратить, а больным советовать оперативное вмешательство.
Прием хено- и урсодезоксихолевой кислот противопоказан во время беременности, так как в эксперименте на приматах установлено, что они вызывают пороки развития плода, неподражаемо печени. Клинических данных о врожденных уродствах, обусловленных хенодезоксихолевой кислотой, не имеется, неведома также ступень секреции препарата с молоком матери.
Y. Salen и соавт. (1973), М. Coyne и соавт. (1974), R. Adler и соавт. (1975) выяснили, что основой литолитического деяния хе-
нодезоксихолевой кислоты является торможение синтеза холестерина и, вероятно, его выделения в желчь. Хенодезоксихолевая кислота подавляет активность фермента 3-гидрокси-З-метилглутар-КоА ре-дуктазы (ГМГ-КоАР), регулирующего синтез холестерина в печени, а также ингибирует фермент холестерин-7а-гидроксилазу, убавляя тем самым синтез иных желчных кислот. Поэтому при лечении хенодезоксихолевой кислотой ее концентрация в желчи вырастает с 20—30% от общего пула желчных кислот в ряде случаев до 90% от общего содержания желчных кислот в желчи.
Механизм деяния урсодезоксихолевой кислоты намного труднее. Установлено, что эта кислота не действует на ГМГ-КоАР, а вызывает образование так именуемой кристаллической мезофазы на поверхности конкрементов в желчном пузыре, которая состоит главным образом из холестерина и фосфолипидов. Жидкие кристаллы постепенно отделяются от поверхности камня и затем рассеиваются в желчи.
Противопоказанием к лечению хенодезоксихолевой кислотой является наличие: 1) отключенного желчного пузыря (по данным предпочтительно пероральной холецистографии); 2) рент-геноконтрастных и пигментных камней; 3) частых желчных колик; 4) камней диаметром более 1,5—2 см; 5) признаков механической желтухи; внутри- или внепеченочного холестаза; 6) нарушений функции желчного пузыря, веского воспалительного утолщения его стенки, спаек желчного пузыря с окружающими органами; 7) осложнений острого холецистита, панкреатита; 
заболеваний печени с нарушением ее функции (ХАГ, цирроз); 9) повышения активности аминотрансфераз в крови; 10) нарушения функции почек; 11) энтероколита (так как нарушается всасывание препаратов в тонкой кишке); 12) множественных камней^ полностью наполняющих желчный пузырь и нарушающих поступление в него желчи, а следовательно, и желчных кислот; 13) ожирения; 14) беременности.
По сужденью Т. Schersten (1978), с учетом противопоказаний лечение хенодезоксихолевой кислотой можно советовать лишь 18— 20% больных желчнокаменной хворью.
Терапевтическая доза хенодезоксихолевой кислоты (1 капсула препарата хенофалка содержит 250 мг кислоты), по данным различных творцов, колеблется от 2 до 15 мг/(кгсут). Начинать лечение следует с дозы 13—15 мг/(кгсут), что сочиняет около 1 г хенодезоксихолевой кислоты в день; поддерживающая доза одинакова 250 мг препарата в сутки. Лечение длится долго, более 6 мес, пока не произойдет веского убавленья размеров камня. Во время лечения нежелательно употребление пищи, содержащей веское количество холестерина, поскольку это снижает эффективность лечения. По данным многих творцов, целебный эффект (убавленье размеров камней или их полное растворение) наблюдается у 20—60% больных; подобные данные получены и в пропедевтической терапевтической больнице ММА им. И. М. Сеченова. Лучше всего растворяются плавающие камни, обычно это чисто холестериновые камни маленького размера (диамет-
ром 0,5—0,8 см). При желчных камнях большего размера (диаметром до 2 см) лечение также вероятно, но оно веско более долгое, эффективность его ниже. В этих случаях целесообразно предварительно провести ударноволновую литотрипсию (см. ниже).
Хуже растворяются более тяжелые, скапливающиеся на дне желчного пузыря камни, желая по всем главным признакам подсказывающие чисто холестериновые конкременты; однако при химическом исследовании они обычно оказываются по строению смешанными: содержат билирубин и примесь кальция.
Однако многие тонкие механизмы холелитиаза у конкретных групп больных пока еще находятся в стадии изучения. Поэтому в отдельных случаях, когда желчные конкременты, казалось бы, по всем вышеприведенным критериям и не обязаны растворяться под воздействием терапии, нежданно обнаруживается положительный эффект, и наоборот, в случаях, как словно образцово подходящих для холелитической терапии, растворения желчных камней получить не удается.
Достоинством терапии хенодезоксихолевой кислотой является неимение серьезных осложнений, наиболее частым из них является диарея, возникающая примерно у половины больных (вследствие сердящего деяния желчных солей на толстую кишку) при дозе препарата 1000 мг/сут и у 30% — при дозе 750 мг/сут. Диарея обычно легко устраняется временным снижением дозы. В результате лечения камни убавляются в размерах и в отдельных случаях могут пройти в общий желчный проток, вызвав его закупорку. Острый холецистит также может осложнить лечение. Маленькие изменения активности печеночных ферментов (повышение активности трансаминаз) отмечаются предположительно у 7% пациентов при лечении хенодезоксихолевой кислотой, но они не сочетаются со вескими структурными изменениями ткани печени. Н. Levy и соавт. (1978) при повторных биопсиях печени в течение курса лечения у некоторых больных установили лишь незначительные морфологические изменения: расширение синусоидов, гиперплазию эндоплазматического ретикулума. По данным F. Perez-Aguilar и соавт. (1990), изменения содержания липидов сыворотки крови под воздействием хенодезоксихолевой кислоты могут повышать риск развития атеросклероза у лиц с предрасположенностью к нему. Имея в виду сходственные предположения некоторых творцов, мы умышленно выучили содержание сывороточного холестерина и тригли-церидов в группе больных (59 человек) до, в процессе и после лечения препаратами желчных кислот как при приеме одного из препаратов, так и при сочетанном их применении. У всех больных эти лабораторные показатели оставались в среднем в пределах нормальных величин и по сопоставлению с исходными данными существенно не изменялись. К этому следует добавить, что ни у одного из больных, страдавших желчнокаменной хворью в сочетании с ишемической хворью сердца на фоне атеросклероза, не наблюдалось тех или иных клинических признаков прогрессирования проявлений атеросклероза под воздействием лечения препаратами жел-
чных кислот (не отмечалось утяжеления или учащения приступов стенокардии, неблагоприятных изменений электрокардиограммы и т. д.).
После полного растворения камней и прекращения приема хе-нодезоксихолевой кислоты вероятен рецидив заболевания. По данным N. Villanova и соавт, (1989), у удачно вылеченных пациентов риск повторного образования желчных камней очень высок, сочиняя в среднем 50%. По наблюдениям J. L. Thistle и соавт. (1981), камни опять образовывались у 20% пациентов через 6—48 мес после удачного окончания лечения (полное растворение камней). J. W. Marks и соавт, (1978) показали, что в одном из шести случаев, наблюдавшихся в течение 6 мес после прекращения лечения, сопровождавшегося растворением камней, наблюдался рецидив заболевания. Иные творцы приводят менее высокие цифры рецидивов желчнокаменной хвори. Это объясняется в веской мере тактикой отмены холелитических препаратов. Некоторые лекари, ориентируясь на данные холецистографии и ультразвукового исследования, не обнаруживающих в конце курса лечения желчных конкрементов, сразу заканчивали лечение. Однако при этом не учитывали, что очень мелкие конкременты диаметром 1—2 мм (так именуемый песок) иногда не выявляются при использовании этих диагностических методов, и при прекращении лечения они могут стать основой, ядром для последующего отложения холестерина и увеличения песчинки, т. е. рецидива холелитиаза (желая -на самом деле это не подлинный рецидив, а просто недолеченное заболевание). На первом этапе нашей работы в области растворения желчных камней препаратами хенодезоксихолевой кислоты (1979—1982) мы также наблюдали высокий процент ранних рецидивов — в течение первых 6—16 мес: желчные камни обнаруживались опять у 7 из 19 лечившихся больных. Однако у 12 больных, переживших эти критические месяцы, камни не образовывались в течение последующих 3—4 лет наблюдения. В последующем и за рубежом, и в нашей больнице было принято верховодило: после того как желчные камни прекращают визуализироваться при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях, лечение следует продолжать еще по крайней мере 3—6 мес, чтобы быть уверенным, что и мельчайшие остатки холестериновых камней, не обнаруживаемые этими диагностическими методами, также растворились.
Рецидивы желчнокаменной хвори у некоторых больных после прекращения лечения препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислот не являются чем-то неожиданным. Ведь происхождение этого заболевания в веской ступени связано с нарушенным метаболизмом холестерина и изменением соотношения холестерина, желчных кислот и иных компонентов содержимого желчного пузыря. Холелитическая терапия временно изменяет это соотношение в более благосклонную сторону, что способствует растворению холестериновых конкрементов.
Обычно желчь возвращается к перенасыщенному состоянию через 3 нед после окончания приема препарата. Следует отметить, что
вновь образовавшиеся конкременты растворяются под воздействием повторного курса лечения препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислот легче и прытче, чем при первом курсе лечения. R. Dowling (1986) считает, что рецидив образования желчных камней после их растворения возникает при появлении перенасыщенной холестерином желчи, при недостатке нуклеации, а также при аномальной моторной функции желчного пузыря.
Проблема рецидива хвори пока не решена; по-видимому, необходима долгая поддерживающая терапия. По данным ряда исследователей, после растворения камней необходимо продолжать прием препарата, желая и в меньшей дозе (0,5 г/сут), в течение как можно более долгого медли. Необходимы подвижный образ жизни, нормализация режима и ритма кормления, соблюдение определенной диеты, прием отрубей.
С 1978 г. применяется в клинической практике препарат ур-со фа л к (капсулы по 250 мг), действующим началом которого является урсодезоксихолевая кислота (изомер хенодезоксихолевой кислоты), образующаяся в кишечнике из хенодезоксихолевой кислоты). По своему целительному эффекту препарат оказался более эффективным. Механизм деяния схож с таковым хенодезоксихолевой кислоты. Однако поскольку необходима меньшая доза, урсодезоксихолевая кислота оказывает меньше побочных воздействий, в частности не вызывает диареи. Однако у маленького числа пациентов препарат может вызывать кальцификацию желчных камней. Пациенты, регулярно принимающие холестирамин, антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия, не обязаны одновременно получать урсофалк, так как эти лекарства нарушают его всасывание.
По материалам Базельского конгресса гепатологов [Мансу ров X. X., 1987], наивеличайший эффект дает сочетанное лечение больных холелитиазом хено- и урсодезоксихолевыми кислотами. Сочетанная терапия (5—6 мг/кг урсо- и 5—10 мг/кг хенодезоксихолевой кислот) способствует большему разнасыщению желчи и более прыткому растворению холестериновых желчных камней, чем применение каждой из этих кислот в отдельности. В процессе сочетанной урсохенотерапии никаких побочных явлений, которые вероятны при раздельном приеме холелитических препаратов желчных кислот, не наблюдается. Эффективность соче-таиного использования урсохенотерапии можно повысить маршрутом назначения препаратов в одинаковой дозе и непременно на ночь. Так, через 12 мес полное растворение камней отмечено у 64,2% больных, в то время как в группе пациентов, получавших препараты 3 раз в день, — у 50%.
Л. Н-. Валенкевич (1987) отметил, что холелитическая терапия малоэффективна у лиц пожилого и старческого возраста, однако в наблюдениях, проведенных лекарями нашей клиники, холестериновые желчные камни (до 79 лет) растворились под воздействием препаратов хено- и урсодезоксихолевой кислот практически в таком же проценте случаев, как и у лиц более молодого возраста. Следует особо подчеркнуть, что все эти больные имели тяжелые сопутствующие заболевания: выраженный атеросклероз (почти у всех наблюдались приступы стенокардии, у доли из них нарушения сердечного ритма, двое перенесли острый инфаркт миокарда), 5 больных, кроме того, страдали гипертонической хворью, один — хронической пневмонией. В группе больных, которым был проведен полный курс лечения (13 из 17), холестериновые камни растворились у 6 (46%), средние сроки лечения сочиняли 11,3 мес (от 6 до 15 мес). На фоне лечения почти у всех больных уменьшились диспепсические явления, боли в правом подреберье. Таким образом, эти данные свидетельствуют о возможности и целесообразности лечения холестеринового холелитиаза препаратами желчных кислот у лиц не только среднего, но и пожилого и старческого возраста, в том числе у страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Это неподражаемо главно в связи с тем, что при обострении желчнокаменной хвори (приступ колики, обострение холецистита) у этих больных веско вырастает риск оперативного лечения. Поэтому целесообразно больным пожилого и старческого возраста своевременно проводить консервативную терапию, не дожидаясь обострения хвори.
Холелитолитическая терапия также проводится маршрутом чрескожно-чреспеченочного введения в желчный пузырь с поддержкою специального катетера метилтрибутилового эфира (метод впервые предложен I. Thistle и соавт. в 1986 г.) или иных веществ, растворяющих желчные камни, однако этот метод пока применяется редко ввиду своей сложности.
Пока не существует эффективных методов растворения желчных камней, содержащих великое количество кальция и/или желчных пигментов. Разрабатывается методика вливания через катетер, помещенный в желчные пути (или введенный в желчный пузырь маршрутом чрескожно-чреспеченочного катетера), глицерил м о н о -октаната, пальмидрола, целил гексилового эфира и некоторых иных веществ, растворяющих эти камни. Но все эти методы пока находятся на стадии разработки [Bouchier J. A. D., 1990, и др.].
Ударно-волновая холел итотрипси я (от греч.
chole — желчь, lithos — камень, triptos — растертый, раздробленный) — также новый метод лечения (применяется с 1986 г.) желчнокаменной хвори делением крупных конкрементов на мелкие фрагменты с поддержкою ударных волн. Делению подлежат крупные желчные конкременты диаметром до 3 см, холестериновые по составу; наличие кальциевых солей исключается маршрутом пероральной холецистографии (на рентгенограмме отсутствуют тени, по плотности эквивалентные таковым ребер и иных костей), а также на основании анализа клинических данных (неимение холестаза и желтухи в прошлом со веской ступенью вероятности дозволяет исключить предпочтительно пигментные камни в желчном пузыре). Этот метод для лечения желчнокаменной хвори впервые был применен I. Thistle и соавт. в 1986 г. Данный вид лечения показан 25—30% больных с латентной формой и 10—20% больных с активной формой желчнокаменной хвори.
Принцип метода содержится в том, что вызываемые разными способами достаточно сильные ударные волны (с поддержкою подводного искрового разряда с использованием электромеханического или пьезокерамического преобразователя) передаются через водяную среду (ванна, наполненная водой, или так нарекаемая водяная подушка, заполненная водой) и фокусируются с поддержкою вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в области расположения желчного пузыря (пациент находится на специальной кушетке в положении лежа на спине или на животе). Возникающие и сфокусированные ударные волны великий силы (500—1200 бар в трюке рефлектора) и вызывают разделенье желчных камней на мелкие доли (4—8 мм). В истиннее время предложено несколько модификаций литотриптеров. Лечение чаще проводится с анестезией (наркотические или ненаркотические анальгетики, нейролептики с перидуральной анестезией, общий наркоз).
Показаниями к лечению являются холестериновые конкременты диаметром до 3 см без признаков обызвествления, числом до 3—4, при нормальном контрастировании пузыря (холецистогра-фия) и сохраненной сократимости желчного пузыря. Противопоказания — более веские размеры конкрементов в желчном пузыре, их кальцификация, блокада желчного пузыря, нарушение свертываемости крови, заболевания печени, обострения хронического холецистита, гастродуоденальные язвы, беременность. Метод эффективен у 60—85% больных. Осложнением в первую очередь может быть миграция крупных осколков камней, включая закупорку пузырного протока осколком конкремента с последующим развитием острого холецистита и водянки желчного пузыря, реже наблюдается закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи; вероятно также образование спаек стенки желчного пузыря с великим сальником, кишечником, поскольку в какой-то ступени повреждается стенка желчного пузыря и развивается ее воспаление, иногда появляется гематурия.
За 2—8 нед до холелитотрипсии и в течение нескольких месяцев после нее рекомендуется прием урсодезоксихолевой кислоты либо комбинации хено- и урсодезоксихолевой кислот в обычных порциях до полного растворения фрагментов (что контролируется ультразвуковым исследованием, а также холецистографией) и еще 3—6 мес для закрепления достигнутого эффекта и уверенности растворения мельчайших частичек желчных камней, которые уже не определяются с поддержкою указанных ранее инструментальных методов. Следует очень ответственно подходить к назначению холелитотрипсии, поскольку, кроме перечисленных ранее осложнений, в отдельных случаях осколки конкрементов могут просто не раствориться при последующей терапии хено- и урсодезоксихолевой кислотами. В результате вместо одного или нескольких крупных, но безмолвствующих конкрементов у больного образуется множество мелких, способных выходить в желчные протоки и вызывать их обтурацию со всеми знаменитыми последствиями. Без поддерживающей холелитической терапии часто наблюдается рецидив хвори.
Холслитотрипсию целесообразно проводить в стационарных условиях, однако можно и амбулаторно. Необходимо только, чтобы пациент некоторое время находился под контролем медицинского персонала, так как вероятно происхождение приступа желчной колики при выхождении маленького фрагмента желчного камня в протоки. В этом случае проводится лечение, такое же, как при приступе желчнокаменной хвори.
Таким образом, благодаря успехам консервативной терапии показания к хирургическому лечению желчнокаменной хвори, неподражаемо при холестериновых конкрементах в желчном пузыре, несколько сужаются.
При холедохолитиазе лечение препаратами желчных кислот неэффективно, так как не удается достигнуть их необходимой концентрации. Однако в этих случаях с успехом используется эн доскопическая папиллосфинктеротомия [BouchierJ. A. D., 1990; Филимонов М. И. и др., 1991 ].
Лапароскопическая холецистэктомия — сравнительно новый метод лечения желчнокаменной хвори — стал применяться с 1987—1988 гг. Общее число таких операций скоро увеличивается, соперничая с обычной, открытой холецистэктомией. Операция проводится под лапароскопическим контролем с поддержкою так нарекаемых манипуляторов (обычно четырех), вводимых через маленькие проколы передней брюшной стенки. Превосходства этого метода содержатся в следующем: 1) веско меньшая болезненность и великая быстрота заживления маленьких кожных недостатков от этой операции по сопоставлению с достаточно великим послеоперационным разрезом при обычной открытой холецистэктомии; 2) возможность более прыткой активизации больных и сокращения сроков их присутствия на больничной койке до 2—3 дней; 3) неимение достаточно нередко встречающихся послеоперационных осложнений, таких как нагноение послеоперационной раны или расхождение ее краев, исключение таких поздних осложнений, как происхождение послеоперационной грыжи в области операционного шва, образования обширных спаек брюшной полости, клинически проявляющихся как спаечная болезнь; 4) неимение грубых косметических недостатков передней брюшной стенки. Считается также, что поскольку эта операция проводится под великим увеличением благодаря оптической системе лапароскопа (предположительно в 10 раз), то при лапароскопической холецистэктомии хирургу удается лучше осмотреть мелкие детали строения желчного пузыря, его протока, расположения мелких артерий и вен. Благодаря этому повышается возможность качественного исполненья операции, веско снижается число операционных ошибок, обусловленных какими-либо их аномалиями.
Заключая данный раздел, можно сделать вывод, что до тех пор, пока консервативное лечение холелитиаза не является достаточно надежным, главным методом лечения желчнокаменной хвори остается холецистэктомия при неименьи противопоказаний для ее проведения.
Прогноз при желчнокаменной хвори, как верховодило, мрачен и зависит от многих факторов, в том числе наличия или развития осложнений. Много лет прошло с тех пор, как доктор W. J. Mayo заявил, что безвредная, высококачественная желчнокаменная хворь — миф. В 1982 г. W. A. Gracie и D. F. Ransohoff опубликовали результаты наблюдения в течение 15 лет за 123 пациентами с холелитиазом и показали, что общая частота развития желчных колик и осложнений составила 18%.
Известны казуистические случаи спонтанного выздоровления, когда приступ желчной колики приводил к выходу конкремента в просвет кишечника и самоизлечению,
Профилактика желчнокаменной хвори состоит в устранении причин, способствующих застою желчи и нарушениям размена. Необходимо проводить активные предупредительные и целительные мероприятия у больных с дискинезиями желчного пузыря и желчных протоков, хроническим холециститом. Рекомендуются регулярное дробное кормленье с исключением элементарных излишеств, жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи; занятия физкультурой и спортом, производственной гимнастикой, изменения положения тела в процессе трудовой деятельности, пешеходные прогулки; устранение запоров; ношение правильно раскроенной и сшитой одежды, отказ от тугих поясов, ремней. Женщинам в послеродовом периоде очень полезно питанье ребенка грудью, поскольку при этом из организма выводится избыточное количество холестерина.
Диспансерное наблюдение проводится терапевтом (лучше гастроэнтерологом) поликлиники 1—2 раза в год.