Глава 1 Неотложные состояния в кардиологии
При оказании неотложной медицинской подмоги необходимо оперативное решение диагностических, целебных и тактических проблем, которые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как управляло, отличаются особой сложностью ч остротой.
Решать эти вопросы веско легче, если разуметь специфику неотложных кардиологических состояний, учитывать факторы, влияющие на результаты неотложной кардиологической подмоги.
Существенно улучшить результаты лечения можно за счет разумной организации неотложной кардиологической подмоги, применения изложенных в книге рекомендаций.
Неотложные кардиологические состояния
К неотложным кардиологическим состояниям относятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения,
Непосредственными причинами разглядываемых ургентных состояний являются острые нарушения сердечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии.
Под воздействием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровообращения; клиничес ки означаемое нарушение кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.
Особенность неотложных кардиологических состояний зак лючается в том, что они встречаются часто, могут возникать неожиданно, развиваться стремительно, протекать тяжело и непосредственно грозить жизни больного.
При большинстве неотложных кардиологических состояний определяющее значение имеет фактор медли. Поэтому элементарные, доступные больному меры, предпринятые незамедлительно, могут оказаться более эффективными, чем интенсивное лечение, проведенное позже. Например, разжевав таблетку аспирина в первые минуты ангинозного приступа, больной может предупредить развитие инфаркта миокарда, в то время как тромболитическая терапия, проведенная через несколько часов от начала заболевания, вероятно не увенчается успехом или вызовет осложнения. Вследствие этого при неотложных кардиоло гических состояниях неподражаемо велико значение доврачебной подмоги и самопомощи.
При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отличается нестабильностью и в любой момент может резко ухудшиться. Поэтому экстренная медицинская помощь нередко необходима даже больным, находящимся в формально удовлетворительном состоянии. Поэтому помимо традиционной (фактической) оценки состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на наличие угрозы происхожденья острого нарушения кровообращения.
При всем многообразии клинических ситуаций неотложные кардиологические состояния, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его происхожденья, можно разделить на пять групп, которые различаются по экстренности, объему и содержанию необходимого целительного пособия (табл. 1.1).
Прекращение кровообращения проявляется признаками клинической смерти, т. е. неименьем сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыхания может развиваться несколько позже!).
Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения — фибрилляция желудочков, веско реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.
При внезапном прекращении кровообращения необходимо сразу начать закрытый массаж сердца и ИВЛ, не прерывая кото рых следует определить механизм развития клнической смерти (фибрилляция желудочков, асистолия, электролитическая дис социация), и в зависимости от него проводить последующие реанимационные мероприятия. Целесообразно использовать рекомендации по неотложной подмоги при внезапной смерти (глава 2).
Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сердечной недостаточности (шок, отек легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими расстройствами (коматозное состояние, судорожный синдром), реже — признаками внутреннего кровотечения.
К причинам острого, опасного для жизни расстройства кровообращения относятся инфаркт миокарда, пароксизмальная (неподражаемо желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиарит-мия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Сходственное расстройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на целебные препараты, неподражаемо назначенные без учета противопоказаний или в опасных сочетаниях.
При нарушении кровообращения, опасном для жизни, необ ходимо проведение интенсивной терапии с прытким достижением результата. Содержание целебных мероприятий зависит от главной причины неотложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни расстройству кровообращения, являются безусловным жизненным свидетельством для проведения ЭИТ или ЭКС.
В остальных случаях речь, как управляло, идет об интенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутривенном (капельном или с поддержкою специальных дозаторов) введении целебных средств с кратким периодом полувыведения, лекарственный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитро-пруссид, дофамин и т. п.).
Больные нуждаются в оксигенотерапии, а нередко и в более интенсивных методах респираторной терапии (например, ВЧ ИВЛ).
Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, интенсивное наблюдение, мониторирование жизненно главных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Клинически означаемое нарушение кровообращения проявляется ангинозной болью или ее эквивалентами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.
Причинами острого, клинически означаемого нарушения кровообращения являются острая коронарная недостаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на целебные препараты.
Острое, клинически означаемое нарушение кровообращения является свидетельством к неотложному лечению. Обычно оно включает медикаментозную терапию с выбором таких лекар ственных препаратов и способов их применения (внутривенный, аэрозольный, сублингвальный), которые обеспечивают условно прыткое наступление эффекта.
При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях неимения эффекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств.
При повторных обыкновенных пароксизмах тахиаритмии с знаменитым способом подавления неотложное лечение показано даже без признаков острого нарушения кровообращения, так как чем длиннее длится аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.
При оказании неотложной подмоги по предлогу повышения артериального давления не следует устремляться к прыткому дости жению результата и назначение целебных средств под язык или внутрь может быть достаточным.
Угроза острого нарушения кровообращения возникает при ангинозных приступах, появившихся впервые в заключительные 30 сут; приступах стенокардии, впервые развившихся в покое; изменении обыкновенного течения стенокардии; повторных обмороках или приступах удушья.
Угроза острого нарушения кровообращения может возник нуть у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при физической, эмоциональной или гем од и нам и ческой нагрузке, анемии, гипоксии, при хирургическом вмешательстве и т. п.
Причинами состояний, при которых имеет место угроза острого (вплоть до прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточность, транзиторные тахи- или брадиаритмии, рецидивирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированного электрокардиостимулятора.
При неимении жалоб в момент оказания подмоги и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы острого нарушения кровообращения показаны неотложные профилактические мероприятия (в том числе экстренная госпи тализация) и интенсивное наблюдение. При необходимости профилактические меры дополняют минимально достаточной симптоматической терапией.
При ухудшении состояния и неимении признаков острого нарушения кровообращения и угрозы его происхожденья больные также заслуживают внимания. По свидетельствам им проводят минимально достаточное симптоматическое (в том числе психотерапевтическое) лечение.
Как управляло, речь идет об ухудшении течения хронического заболевания, например артериальной гипертензии или хрони ческой недостаточности кровообращения. Причиной ухудшения состояния, помимо природного течения заболевания, нередко посещают отмена, замена, передозировка или побочные эффекты целебных средств. Поэтому необходимы коррекция плановой терапии, активное наблюдение врачующего врача.
При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Транспортировку следует исполнять срочно, но только после вероятной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых целебных мероприятий и обеспечив готовность к проведению сердечно-легочной реанимации. Очень главно передавать пациента непосредственно профессионалу стационара!
При обыкновенных пароксизмах тахиаритмии экстренная госпитализация показана только в случаях неимения эффекта от обычных целебных мероприятий или при происхождении осложнений.