Глава 10 Неотложные состояния при артериальной гипертензии
Под артериальной гипертеизией следует разуметь такое повышение артериального давления, при котором подрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
В Рекомендациях Международного сообщества по вопросам артериальной гипертензии ВОЗ (ВОЗ/МОГ, 1999) предложены новая классификация артериальной гипертензии и подход к ее лечению на основе оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и летальности (табл. 10.1,10.2, 10.3).
Данная классификация артериальной гипертензии основана на том, что основная цель лечения — снижение риска смерти, развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.
Эффективность и безопасность используемых методов лечения обязаны стать главными критериями выбора и при оказании экстренной медицинской поддержки по предлогу повышения артериального давления.
При оказании неотложной медицинской поддержки больным с артериальной гипертензией следует руководствоваться тем, что быстрое и веское снижение артериального давления может оказаться более опасным, чем его повышение.
Для того, чтобы неотложная медицинская помощь при острой артериальной гипертензии была не только эффективной, но и безопасной, необходимо:
— оценить тяжесть и остроту клинической ситуации;
— определить необыкновенности течения артериальной гипертензии;
— наметить величину, до которой следует снизить артериальное давление, и время, за которое это сделать;
— выбрать главные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.
Для оценки клинической ситуации все случаи острой артериальной гштертензии условно можно разделить на четыре группы:
1) ухудшение течения гипертонической болезни;
2) компенсаторные артериальные гипертензии;
3) гипертензивные кризы;
4) острые артериальные гипертензии, грозящие жизни.
Безусловно, указанные клинические ситуации — не новые нозологические формы, а лишь варианты обострения течения гипертонической хвори или вторичной артериальной гипертензии.
Особенности течения гипертонической хвори определяют ■ учетом ее ступени, стадии и характера развития.
При оказании неотложной поддержки главно выделять следующие клинические варианты течения артериальной гипертензии [Кушаковский М. С, 1977,1995]:
1) с признаками гииерадренергии;
2) с признаками задержки жидкости;
3) злокачественный (быстропрогрессирующий);
4) изолированная систолическая гипертензия.
Для гипертонической хвори с признаками гиперадренергии
типичны: ощущение пульсации в голове, покраснение личика, пот* ливость, ознобы, тахикардия, состояние тревоги, боли в области сердца, усиливающиеся при периодических подъемах артериального давления с предпочтительным увеличением систолического и великий пульсовой разницей.
При гипертонической хвори с признаками задержки жидкости отмечаются отеки век и одутловатость личика, усили вающиеся в утреннее время, олигурия, онемение пальцев, парестезии. Наблюдается повышение как систолического, так и диастол ического давления, часто с убавлением пульсового. Отличительны подъемы артериального давления после употребления соленой нищи и великого количества жидкости, выраженная реакция на диуретики.
Злокачественной форме гипертонической хвори присущи живо прогрессирующее течение, тяжелые головные боли, головокружения, боли в животе, понижение зрения, удушье и кровохарканье, стенокардия, сердечная астма. Систолическое давление обычно сочиняет 240-250 мм рт. ст., диастоличес-кое — 130 мм рт. ст. и выше; живо возникают тяжелые сосудистые осложнения со стороны сердца, головного мозга, почек; часто повторяются гипертонические кризы.
Особо выделяют изолированную систолическую гипер-тензию у лиц старческого возраста. Эта форма гипертензии в веской ступени обусловлена атеросклеротическим поражением артерий, снижением эластичности аорты и ее главных ветвей, характеризуется изолированным или предпочтительным повышением систолического давления, скудной клинической симптоматикой и условно превосходно поддается терапии.
Выбор гипотензивных средств. При оказании неотложной поддержки главен правильный выбор главных и вспомогательных препаратов для гипотензивной терапии.
Артериальное давление в главном определяется сердечным выбросом (сократительной способностью сердца и ОЦК) и ОПС. Определяющим фактором острого повышения артериального давления в большинстве случаев является увеличение ОПС.
ОПС, сократительная способность сердца и ОЦК взаимосвязаны. Изолированное воздействие на любой из этих факторов вызывает компенсаторную реакцию со стороны остальных, поэтому неотложная гипотензивная терапия обязана проводится комплексно, но с акцентом на водящий механизм повышения артериального давления.
Лекарственные препараты избирают с учетом главного и сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения, реакции на применение гипотензивных средств в прошлом.
Определение необходимого артериального давления. При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь в виду три величины артериального давления:
— артериальное давление в момент оказания неотложной помощи;
— обыкновенное, "рабочее" артериальное давление;
— минимально возможное артериальное давление.
Минимально возможное артериальное давление определяют исходя из того, что кровоснабжение головного мозга зависит от перфузионного церебрального давления, т. е. разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением. Среднее артериальное давление одинаково сумме диастолического и 1/3 пульсового давления:
В связи с этим неподражаемо опасно чрезмерное снижение диастоли-ческого давления. Минимальное артериальное давление, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25 % ниже щжвычкык велигаш среднего артериального давления в покое. Указанная величина определяет предельное снижение артериального давления, при котором сохраняется саморегуляция кровотока и в иных жизненно главных органах (сердце, почки).
В большинстве случаев при острой артериальной гип’ертен-зии достаточно снизить артериальное давление до обыкновенных, "рабочих"значений.
Независимо от достигнутого артериального давления его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в про цессе проведения гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.
Выбор скорости снижения артериального давления. При острой артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижают постепенно, в тече ние 1-3 ч. В подавляющем большинстве таких случаев главные гипотензивные препараты назначают внугрь или под язык; парентерально — только по специальным свидетельствам. Предлогом для парентерального введения главных гипотензивных средств может быть предшествующий положительный 01шт их применения у данного пациента или наличие сопутствующих заболеваний. Чаще парентерально используют вспомогательные лекар ственные средства — спазмолитики (дибазол), транквилизаторы (диазепам) и др.
При артериальной гипертензии, непосредственно грозящей жизни, артериальное давление приходится снижать живо (в течение 30 мин). Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов, гипотензивным эффектом которых легко править (натрия нитропруссид, нитроглицерин).
В менее острых ситуациях достаточно управляемый гипотензивный эффект удается получить с подмогою внутривенного введения или приема внутрь клонидина либо нифедипина повторно под язык.
Гипотензивное деянье пентамина контролировать очень трудно.
Во всех случаях после экстренного снижения артериального давления для предотвращения ортостатической гипотензии необходимо соблюдать взыскательный постельный режим по крайней мере в течение 2-3 ч.
При тяжелом, рецидивирующем течении гипертензивного криза, остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения либо острой левожелудочковой недостаточности показана экстренная госпитализация.
Рассмотрим методы оказания неотложной поддержки при острой артериальной гипертензии в зависимости от тяжести и остроты клинической ситуации.