Глава 31. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
Неотложные состояния — условный термин, соединяющий разные острые заболевания пищеварительной системы и патофизиологические изменения, которые грозят жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий или при которых необходимо в наикратчайшие сроки облегчить состояние больного.
Особенностью неотложных состояний являются необходимость точной диагностики в минимально краткие временные сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определение целительной тактики. Проблема неотложных состояний для гастроэнтерологии как наиглавнейшего раздела внутренней медицины и хирургии имеет неподражаемо главное значение как ввиду очень великий распространенности хворей пищеварительной системы (знаменито, что такие заболевания занимают третье место среди хворей внутренних органов), так и с учетом громадного разнообразия встречающихся нозологических форм (включая и многочисленные редкие). Неотложные состояния в гастроэнтерологии вызывают великие трудности для диагностики и лечения, они требуют особых методов и особой готовности медицинских учреждений и медицинского персонала к оказанию подходящей подмоги. Эти состояния могут возникнуть вследствие острых заболеваний и травм органов пищеварения, обострения хронических хворей или в результате происхожденья осложнений.
Неотложные состояния встречаются при заболеваниях и поражениях любого органа системы пищеварения. Так, хвори и поражения пищевода могут быть причиной более 30 вариантов неотложных состояний [Василенко В. X,, Гребенев А. Л., 1971, и др.]. Это острые артериальные пищеводные кровотечения при пептических язвах и эрозиях пищевода, венозные кровотечения при варикозном расширении его вен, а также разнородные инородные тела, которые в 80—85 % случаев при случайном или намеренном (при суицидальных попытках) заглатывании задерживаются именно в пищеводе (установлено, что, если инородное тело прошло пищевод, оно очень редко задерживается в иных отделах пищеварительного тракта). Условно редко (по различным данным, в одном случае на 10 000—80 000 народонаселения) встречаются тяжелые формы острых воспалительных заболеваний пищевода (абсцесс и флегмона пищевода, периэзофагит). Серьез-
ные проблемы возникают при образовании трахеоэзофагеальной фистулы.
Среди великий группы хворей желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее часто возникают и требуют неотложной подмоги такие серьезные осложнения, как острое желудочное или дуоденальное кровотечение или перфорация стенки этих органов. Острые кровотечения при гастродуоденальных язвах наблюдаются, по данным различных творцов, в 15—20 % случаев [Василенко В. X. и др., 1987; Крылов А. А. и др., 1988, и др.]. Перфорация пепти-ческих язв наблюдается примерно в 5 % случаев. Если учесть распространенность язвенной хвори (в различных регионах нашей страны среди взрослого народонаселения язвенная хворь встречается в 4—8 % случаев у мужчин и в 2—3 % у женщин), то общее число больных язвенной хворью, у которых возникают эти осложнения, требующие неотложных диагностических и лечебных мероприятий, оказывается весьма велико. Следует при этом учесть, что предположительно в 10 % случаев острые гастродуоденальные кровотечения возникают на фоне бессимптомного течения язвенной хвори, а также и ряда иных хворей желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, в 1989 г., по данным Г. Ф. Церковного, в хирургических больницах прежнего СССР были прооперированы по предлогу язвенной хвори 87 057 человек, по предлогу прободной язвы — 31 245 человек, умерли от язвенной хвори и ее осложнений 47 321 человек.
Отдельно стоит проблема симптоматических гастродуоденальных язв: лечебных, стрессовых, эндокринных и др. При этом клиническая картина таких язв обычно маскируется главным заболеванием; они нередко вовремя не распознаются, и диагноз устанавливается только при происхожденьи связанных с ними осложнений (в главном острых кровотечений) или уже на секционном столе, причем предположительно в 5—8 % случаев (неподражаемо целебные и стрессовые язвы) они являются причиной погибели больных.
Гастродуоденальные изъязвления и эрозии, также дающие серьезные осложнения, нередко возникают и при так нарекаемых коллагеновых заболеваниях, в частности при ревматизме [Оганесян С. Г., Гребенев А. Л., 1988, и др.], при ревматоидном артрите и др. При этом причиной их происхожденья и развития осложнений могут быть как само заболевание, так и проводимая терапия преднизолоном, нестероидными противовоспалительными (НПВП) препаратами, владеющими, как знаменито, побочным ульцероген-ным деяньем.
В истиннее время НПВП занимают великое место в лечении многих заболеваний. Помимо выраженного противовоспалительного деянья, эти препараты в большей или меньшей ступени владеют аналитическим, гипотермическим (при лихорадочных состояниях) и седативным деяньем. Стихание воспалительного процесса и убавление хворай (неподражаемо при заболеваниях суставов) под воздействием лечения НПВП в веской ступени объясняются подавлением этими врачебными средствами синтеза простагландинов.
В специальной медицинской литературе приводятся данные об очень широком применении НПВП. Считается, что около 30— 60 млн человек во всех странах мира систематически принимают эти препараты для лечения различных заболеваний проявляющихся воспалительными реакциями и болью. В первую очередь это разные заболевания суставов (ревматоидный артрит, остео-артрозы, деформирующий спондилез и др.), невриты и невралгии и иные заболевания из группы так нарекаемых коллагенозов и др. Маленькие дозы ацетилсалициловой кислоты (0,5—0,25 г 2—3 раза в день), владеющей антиагрегационными и антикоагу-лянтными свойствами, лекари широко и долго назначают для предостереженья образования тромбов при ишемической хвори сердца, тромбофлебитах и иных заболеваниях и состояниях, которые могут осложняться тромбозами и эмболиями. В действительности же, однако, народонаселенье принимает эти препараты (при этом иногда в веских порциях и более или менее непрерывно, нередко систематически на протяжении ряда лет), веско чаще по различным предлогам: при головных болях, мигрени, радикуло-невралгиях, лихорадочных состояниях и др. Перечислить такие широко распространенные случаи применения НПВП невероятно, тем более что в таких случаях эти препараты, как верховодило, принимаются без назначения доктора.
Проблема широкого использования НПВП была бы не столь актуальной, если бы эти очень ценные целебные препараты, помимо лекарственного деянья, не вызывали ряд серьезных побочных эффектов, среди которых одно из первых мест занимает их повреждающее деяние на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием воспалительно-дистрофических изменений, эрозий и гастродуоденальных язв и их осложнений — кровотечений и перфораций. Этой проблеме, проблеме лечебных гастродуоденальных язв, посвящено громадное число работ [Василенко В. X. и др., 1979; Василенко В. X. и др., 1987; Geis G. S. et al., 1991; Somerville К. et al., 1980, и др.].
Очень убедительные данные о вероятных гастроинтестиналь-ных осложнениях долгой терапии НПВП ревматоидного артрита приводят G. F. Fries и соавт. (1989). На великом статистическом материале они отметили, что больные ревматоидным артритом, получавшие НПВП, имеют в б1/г раза больше шансов быть госпитализированными в связи с гастроинтестинальными осложнениями по сопоставлению с больными, не получавшими эти препараты. Более того, установлено, что среди больных ревматоидным артритом смерть от серьезных гастроинтестинальных осложнений наступает в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Около 10 % больных, долго лечившихся НПВП и госпитализированных в связи с происхождением желудочно-кишечных осложнений, гибнут. Творцы считают, что гастропатия, сопутствующая лечению НПВП, является причиной смерти по крайней мере 2600 человек
и причиной госпитализации — 20 000 больных (эти подсчеты велись только в отношении больных ревматоидным артритом).
Данные о частом происхожденьи гастропатий и гастродуоде-нальных эрозий и язв при лечении НПВП, как указывалось, очень многочисленны, а частота выявленных гастроинтестинальных поражений, желая и колеблется достаточно веско по результатам исследований и наблюдений, приводимых различными творцами, но во всех случаях является очень высокой. Так, G. S. Geis и соавт, (1991) извещают, что среди более чем 1800 пациентов, получавших НПВП по крайней мере в течение 6 мес по предлогу ревматоидного артрита или остеоартрита, у 24 % человек были выявлены желудочные или дуоденальные язвы, подтвержденные эндоскопически, а у 37 % — клинически выраженные те или иные гастро-дуоденальные поражения,
Клинически поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется диспепсическими явлениями, изжогой, болями в области желудка. Но нередко даже образование гастродуоденальных эрозий и язв не сопровождается какими-либо явными симптомами и впервые проявляется уже тяжелейшими, грозящими жизни осложнениями: острыми гастродуоденаль-ными кровотечениями или перфорациями язв в свободную брюшную полость. Такое бессимптомное (до определенного медли) течение лечебных гастродуоденальных язв типично при долгом приеме НПВП. Это объясняется, во-первых, непосредственными свойствами этой группы лекарств, у которых, как знаменито, одним из главных механизмов деянья является угнетение синтеза простагландинов, что способствует как стиханию воспалительных явлений, так и убавленью болевых ощущений, во-вторых, на фоне главного заболевания, проявляющегося либо сильными болями (артриты, артрозы и др.), либо иными трудно переносимыми тяжелыми симптомами (сильная одышка, отеки ног, асцит при сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца) диспепсические нарушения и боли в эпи-гастральной области в случаях формирования гастродуоденальных язв как бы уходят на задний план или просто не воспринимаются больными. В ряде же случаев эти больные со веско более тяжелыми недугами просто не придают данным симптомам великого значения. Вероятны и иные разъяснения механизмов ма-лосимптомности или даже бессимптомности лечебных гастродуоденальных язв.
Риск развития гастродуоденальных эрозий и язв, а также их осложнений (язвенных кровотечений, перфораций) веско увеличивается в следующих случаях. 1. При веской длительности приема НПВП. 2. При приеме их в великих порциях.
3. При долгом лечении несколькими (2—3) НПВП или парал
лельном применении препаратов кортикостероидных гормонов.
4. При наличии одновременно протекающих (или предшествую
щих) тяжелых заболеваний. 5. У больных пожилого и старческого
возраста (чем ветше, тем больше опасность). 6. При наличии
язвенной хвори в анамнезе или у недалёких родственников (потомственная предрасположенность).
Сравнительно часто неотложное состояние служит первым проявлением протекающего ранее бессимптомно заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки или иных отделов пищеварительной системы.’
При анализе архивного материала прозектуры кафедры патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова за 10 лет (6742 секционные карты) было установлено, что в 61 случае язвенные поражения желудка или двенадцатиперстной кишки не были выявлены при жизни (24,9 % от общего числа — 245 больных язвенной хворью), причем 13 из них (21,3 %) погибли от впервые выявившихся осложнений язвенной хвори — острого кровотечения или перфорации [Гребенева Л. С, 1984].
В приятелем исследовании, проведенном в нашей больнице, изучалась частота острых кровотечений из эрозивно-язвенных гастро-дуоденальных поражений у больных ревматическими пороками сердца. Проводился анализ архивного материала клиники, архивного материала прозектуры ММА им. И. М. Сеченова, а также клинических наблюдений. Установлено, что острые желудочные кровотечения имелись в 26,6 % случаев по данным патологоана-томического исследования у больных, умерших от выраженной недостаточности кровообращения (ПБ—Ш стадия), и у 13,2 % больных, наблюдавшихся в разные годы в больнице [Оганесян С. Г., Гребенев А. Л., 1988]. Главным появилось установление факта, что на фоне тяжелого соматического нарушения эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки часто протекают бессимптомно или же эти симптомы затушевываются более ясными и выраженными симптомами главного заболевания (порок сердца, недостаточность кровообращения) и впервые клинически проявляются также осложнениями. При застойной сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца условно нередким, но необыкновенно протекающим осложнением является перфорация пептических язв (в том числе и лечебных, обусловленных необходимостью долгого применения противоревматических препаратов) в свободную брюшную полость, заполненную асцитической жидкостью. Симптомы прободения язвы в этих случаях веско стушевываются, проявляются не столь ясно, как в классических случаях, а иногда время перфорации можно установить лишь очень предположительно. Объясняется это тем, что кислое содержимое желудка веско растворяется в асцитической жидкости и кислый, протеолитически активный желудочный сок не оказывает столь ясного (как в классических случаях) сердящего деянья на брюшину.
Перечень неотложных состояний, обусловленных гастроэнтерологическими заболеваниями, диковинно разнороден. Так, на протяжении около 20 лет мы [Гребенев А. Л. и др., 1983] наблюдали 4 случая поворота желудка.
Великая jpynna острых осложнений связана с полипами и с полипозом пищеварительного тракта (перекрут ножки полипа, некроз и кровотечение из высококачественной или злокачественной опухоли, кишечная непроходимость). При этом необходимо иметь в виду, что, помимо приобретенных, имеется великая группа потомственных форм такого полипоза — синдром Пейтца — Егер-са — Турена и др.
Большие проблемы возникают при остром холецистите и желчнокаменной хвори. Заболевания желчного пузыря в истиннее время являются одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы. Нередко желчнокаменная хворь протекает на протяжении всей жизни больного или в течение какого-то периода бессимптомно. Однако нарушения диеты, режима кормления и некоторые знаменитые нам иные факторы могут вызывать приступ желчной колики или острый холецистит. Так, в 1989 г. в больницы прежнего СССР по предлогу острого холецистита и желчнокаменной хвори были госпитализированы почти 1 030 000 человек, прооперированы 106 600 больных, умерли 6155 человек [Церковный Г. Ф., 1989].
Острый панкреатит сочиняет 6—8 % всех заболеваний поджелудочной железы [Бэнко П., 1982, и др.]. В 35—70 % случаев его причиной служат алиментарные нарушения и заболевания желчевыделительной системы; у мужчин главным этиологическим фактором является употребление сильных алкогольных напитков. Острый панкератит, как верховодило, протекает очень тяжело и в 40—60 % случаев кончается летально.
Острые поражения печени, как верховодило, имеют вирусную или токсическую природу, поэтому такие больные попадают в инфекционные больницы или токсикологические центры. Однако исходом хронического заболевания печени (в главном циррозов) является печеночная недостаточность, которая, по данным многих творцов, наблюдается у 6—8 % больных и требует неотложных мероприятий.
Очень тяжелое состояние развивается у больных с кишечной непроходимостью, которая может быть следствием великого числа заболеваний кишечника, перитонита (однако эти больные госпитализируются в хирургические стационары). По предлогу острого аппендицита в больницы прежнего СССР были госпитализированы более 1 млн человек. Сравнительно редкой, но серьезной патологией являются сосудистые заболевания кишечника, поражения сосудов печени. Следует отметить, что на фоне долгого условно благоприятного течения неспецифического язвенного колита и хвори Крона сравнительно часто возникают осложнения: кровотечения, перфорации стенки кишки. Наконец, опухолевые поражения пищеварительной системы часто вызывают самые разнородные неотложные состояния: острые кровотечения, кишечную непроходимость и др.
Для совершенствования организации медицинской подмоги больным с неотложными гастроэнтерологическими состояниями
в качестве одного из главных моментов необходимо знание причин, водящих к их происхождению, и их видов. Причины происхожденья неотложных состояний в гастроэнтерологии весьма разнородны. Их можно систематизировать в следующие группы. 1. Острые алиментарные погрешности (сильное переедание, принятие очень острой, жирной, жареной пищи, сильных алкогольных напитков и их суррогатов, что может служить причиной острого холецистита, панкреатита, перфорации пептической гастродуоде-нальной язвы и др.). 2. Разнородные острые, подострые, а в отдельных случаях и хронические интоксикации (например, происхождение острой желтой дистрофии печени при достаточно долгом деяньи некоторых ядов, происхождение язвенного желудочного кровотечения при долгом применении ацетилсалициловой кислоты или преднизолона внутрь). Интоксикации химическими веществами могут быть: а) бытовыми или производственными (при нарушении техники безопасности), б) случайными (неподражаемо у детей, лиц пожилого возраста с сенильными нарушениями психики, по небрежности) и преднамеренными (с суицидальными целями, в главном у лиц с изменениями психики, с целью сознательного повреждения здоровья у заключенных для освобождения от некоторых видов работ и сокращения срока судимости и т. д.). 3. Острые -химические (при приеме внутрь сильных кислот и щелочей) и термические (в главном при прытком питье, залпом, чрезмерно горячей жидкости, ожоги слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, крайне редко дистальных отделов толстой кишки при ложном введении разъедающих веществ с поддержкою клизмы. 4. Деяние некоторых аллергенов, способных у предрасположенных к аллергии лиц вызвать острые аллергические поражения предпочтительно органов пищеварения. 5. Острые поражения сосудов органов пищеварения (тромбозы, эмболии, нарушения проницаемости и др.). 6. Попадание в пищеварительный тракт инородных тел. 7. Травмы, перфорация стенки полых органов вследствие деянья механических факторов. 8. Инфекционные, вирусные, паразитарные поражения. 9. Стрессовые ситуации, неврогенные, рефлекторные воздействия, резкие сотрясения тела (например, езда по проселочной дороге, что может вызвать приступ печеночной колики). 10. Радиационные факторы. 11. Метеорологические, хронобиологические и иные факторы.
Часто выясняется, что причиной происхожденья неотложного состояния в определенных конкретных случаях может быть деяние одновременно нескольких факторов. Нередко также приходится констатировать, что непосредственную причину (или причины) происхожденья неотложного состояния при самом тщательном анализе установить нельзя. В ряде случаев, по-видимому, неотложное состояние возникает как результат природного развития патологического процесса (при хронических заболеваниях), вследствие накопления определенных количественных изменений (например, внезапное происхождение желудочного кровотечения при обострении язвенной хвори на каком-то этапе увеличения размеров язвы). Таким образом, причины происхожденья неотложных состояний многочисленны и крайне разнородны [Крылов А. А. и др., 1988; Бачев И. И., 1990, и др.].
Круг неотложных состояний, обусловленных поражением пищеварительной системы, можно условно свести к следующим патологическим нарушениям. 1. Острые воспалительные заболевания (острый холецистит, панкреатит, флегмона стенки желудка, острый перитонит, возникших вследствие разнородных причин и др.) либо обострение хронических воспалительных заболеваний (обострение хронического холецистита, аппендицита, панкреатита и др.). 2. Кровотечения из органов пищеварительной системы. 3. Травматические поражения: ушибы, нарушение целостности органа или его стенки и др. 4. Образование извещений из полого органа в полость брюшины (например, перфорация язвы при язвенной хвори и др.). 5. Дистрофические (вплоть до некротических) изменения; поверхностные (при химических или термических ожогах слизистой оболочки) или диффузные (например, токсические поражения печени и др.). 6. Острые нарушения проходимости пищеварительного тракта (обтурационный, инвагина-ционный и странгуляционный виды непроходимости). Сюда же относятся приступы желчной колики, при которой обычно происходит ущемление конкремента в желчных протоках. 7. Нарушения кровоснабжения (тромбозы, эмболии) стенки кишки или ткани печени, поджелудочной железы. Сюда же относятся нарушения кровоснабжения, например в участке стенки кишки вследствие ущемления грыжи. Нередко эти патологические изменения имеют сочетанный характер (травма и нарушение кровообращения, ущемление грыжи и нарушение кровообращения в грыжевом образовании и т. д.). 8. Сравнительно редко встречаются неотложные состояния, обусловленные врачебными диагностическими и врачебными мероприятиями. Например, при эзофагогастродуоденоско-пии перфорации (в главном пищевода) и тяжелые кровотечения из тех участков слизистой оболочки, из которых проводилась биопсия, по различным данным, встречаются в 1 на 4000— X 0 000 случаев. Вероятно развитие инфаркта миокарда при проведении эндоскопии или непосредственно после нее (нам известен один такой случай). Очень редко встречаются тяжелые и даже кончающиеся летально кровотечения после пункционной биопсии печени. Ретроградная панкреатохолангиография предположительно в 1 % случаев приводит к обострению панкреатита и даже кончается летально. Даже обычное рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом (взвесь сульфата бария) у лиц с упорными запорами (неподражаемо у людей старческого возраста) может привести к кишечной непроходимости. Прием великих количеств нерастворимых антацидов в отдельных случаях также может быть причиной кишечной непроходимости (в специальной медицинской литературе нам встретилось 6 таких описаний). Превосходно знаменито, что при внезапной отмене Н2-блокаторов рецепторов гистамина, например циметидина, может возникнуть резкое обострение язвенной хвори и т. д. Поэтому лекари обязаны очень ответственно относиться к назначению .больным трудных диагностических процедур, а также лечебных препаратов, учитывая все показания и вероятные противопоказания в каждом конкретном случае.
Диагностика неотложных состояний в гастроэнтерологии связана с великими трудностями. При этом абсолютно явно, что никакие замедленья как в постановке диагноза, так и в оказании первой медицинской подмоги и транспортировке в подходящий по профилю стационар или отделение больницы невероятны. Первая задача, которая ставится перед лекарем, — распознать неотложное состояние, в данном случае — неотложное состояние, обусловленное поражением органов пищеварения. Причем тяжесть состояния больного и необходимость проведения неотложных медицинских мероприятий часто не дозволяют доктору досконально расспросить пациента и детально его обследовать даже с поддержкою физикальных методов.
На первом, начальном, этапе основой для распознавания неотложного состояния могут служить некоторые типичные жалобы больных, данные анамнеза, результаты непосредственного обследования больного. Наиболее типичными признаками являются: 1) острые многократные эпизоды рвоты; 2) острые боли в животе;
3) симптомы раздражения брюшины, признаки острого живота;
4) признаки острого кровотечения из пищеварительного тракта (рвота цвета кофейной гущи, мелена, сосудистый коллапс);
5) признаки острой интоксикации (с указанием на поступление токсичного вещества в организм через пищеварительный тракт или с недоверием на таковое); 6) указание на проглоченное инородное тело (неподражаемо в сочетании с болями за грудиной или в животе, признаки лихорадочного состояния); 7) признаки наружной травмы (или указаний на таковую) в области живота, шеи или промежности в сочетании с резкой болью в области пищевода, в животе, явлениями сосудистого коллапса, повышением температуры тела.
Анамнестические данные о наличии хронического заболевания пищеварительной системы (язвенной, желчнокаменной хвори и др.) имеют определенное значение для диагностики, однако их не следует переоценивать.
Возникновение признаков неотложного состояния у больного с установленным диагнозом какого-то заболевания пищеварительной системы, при котором могут возникать острые осложнения (например, кровотечение, перфорация при язвенной хвори) обычно при наличии подходящих симптомов, наводит доктора на мысль, что причиной неотложного состояния является осложнение данной хвори. Но это наблюдается не всегда. По данным различных творцов [Palmer E. D., 1965; Василенко В. X., Гребе-нев А. Л., 1981], например, причиной острого кровотечения из пищеварительного тракта в 15—35 % случаев и более являются не имевшееся ранее заболевание, которое могло служить потенциальным источником кровотечения, а иные причины.
Больные с указанными состояниями обязаны быть в неотложном порядке госпитализированы в стационары в зависимости от предварительного диагноза: в главном хирургического профиля, реже в отделения интенсивной терапии терапевтических больниц, токсикологические центры или инфекционные больницы.
Таким образом, врач обязан: 1) уметь распознать неотложное состояние у больного или подозревать его; 2) определить необходимость и характер экстренных лечебных мероприятий (в главном симптоматических, но в отдельных случаях направленных на устранение этиологического фактора, например, при острых отравлениях); 3) правильно решить вопрос о госпитализации больного в подходящее целебное учреждение и безотлагательно организовать госпитализацию. Все это требует высокой профессиональной целительной эрудиции и ответственности, уже начиная с самых первых этапов, т. е. когда врач впервые встречается с больным, у которого возникла какая-то катастрофа, связанная с системой пищеварения.
На госпитальном этапе для определения целительной тактики необходима точная диагностика заболевания, вызвавшего неотложное состояние.
В истиннее время диагностические возможности неотложных состояний расширились. С этой целью по подходящим свидетельствам широко применяется неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, ко-лоноскопия, лапароскопия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, комплекс лабораторных исследований.
В то же время и в условиях стационара конкретное установление причины неотложного состояния связано с великими трудностями и не всегда вероятно. Это обусловлено следующими главными причинами. 1. Необходимость установления точного диагноза в крайне сжатые временные сроки, невозможность динамического наблюдения и проведения повторных исследований в случае неясности диагноза при первоначальном обследовании больного. 2. Ограниченные в определенной ступени диагностические возможности инструментальных методов исследования. Так, даже комплексное применение рентгенологического и гастродуо-деноскопического исследования, дающее наиболее хорошие результаты в выявлении причин острых гастродуоденальных кровотечений, по данным одного из наших очень опытных сотрудников, оказалось несостоятельным у 2,8 % больных [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1981]. 3. Крайне ограниченный набор методов лабораторной экспресс-диагностики. 4. В ряде случаев неотложное состояние может быть обусловлено не одной, а двумя и даже более причинами (например, острый холецистит и язвенное кровотечение, инфаркт миокарда и острая стрессовая пепти-ческая язва желудка, осложненная желудочным кровотечением, и т. д.). 5. Стертое малосимптомное течение острых гастроэнтерологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста, у лиц с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, почечной недостаточностью, а также на фоне лечения некоторыми врачебными препаратами (в частности, кортикостероидами, имму-нодепрессантами и др.), у лиц, перенесших радиоактивное облучение (например, в результате лучевой терапии опухолевого заболевания). Во всех этих случаях обычно слабо выражены болевые ощущения (даже при перфорации полых органов брюшной полости и развитии перитонита), симптомы раздражения брюшины, отсутствует или незначительно выражена температурная реакция. 6. Серьезной проблемой, усложняющей точную диагностику причин неотложных состояний, является великое разнообразие вариантов клинического течения заболеваний пищеварительной системы и очень великое число редко встречающихся заболеваний. 7. Трудности диагностики усугубляются тем, что существуют многочисленные заболевания и состояния, не связанные с системой пищеварения, при которых, как при остром животе, могут возникать острые боли в животе — так нарекаемый ошибочный острый живот.
В заключительные годы разработаны новые методы лечения многих неотложных состояний. Так, при острых гастродуоденаль-ных кровотечениях экстренно проводят эндоскопию с воздействием на источник кровотечения гелий-неоновым или аргоновым лазерным лучом, проводят электрокоагуляцию или обрабатывают дно язвы врачебными веществами, препятствующими кровотечению, приклеивают гемостатические пленки. Благодаря таким эзофагогастродуоденоскопам появилась возможность устранять инородные тела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а с поддержкою колоноскопа можно устранять кровоточащие полипы и инородные тела толстой кишки. В лечении неотложных состояний, связанных в первую очередь с острыми заболеваниями печени и печеночной недостаточностью, стали широко использоваться плаз-маферез и метод гипербарической оксигенации.
Появились и применяются при неотложных состояниях в гастроэнтерологии новые целебные препараты (например, Нг-блокаторы, препараты некоторых простагландинов при острых кровотечениях и др.).
Профилактика неотложных состояний содержится в своевременной диагностике и лечении заболеваний, неподражаемо тех, которые могут привести к тяжелым осложнениям. Необходимо соблюдать меры предосторожности при работе с ядовитыми веществами, беречь целебные препараты, мелкие, острые предметы (иголки, булавки и др.) в местах, недоступных для детей и лиц старческого возраста с сенильными изменениями личности, взыскательно соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия при приготовлении пищи и тщательно следить, чтобы в нее не попали посторонние предметы (осколки стекла или кусочки металла при открывании консервных банок и др.).
Дальнейшее совершенствование диагностики и лечения неот-
фальшивых гастроэнтерологических состояний требует систематического повышения квалификации лечебных кадров, начиная с участковых лекарей или лекарей общего профиля.