Лечебная физкультура
Лечебная физкультура при спондилоартрозе имеет ряд необыкновенностей из-за часто сопровождающих спондилоартроз симптомов неврологического дефицита, поэтому для поддержания нормального функционирования мышечного корсета применяется изометрическая гимнастика.
Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, величается изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из ИП лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого медли, то он таким образом производит вначале динамическую работу (подъем), а затем статическую. Иными словами, мышцы — сгибатели бедра исполняют изометрическое сокращение. Напряжение мышц под гипсовой повязкой достаточно широко используется в травматологических пунктах и ортопедических больницах для профилактики мышечной атрофии. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что тренировка мышц в изометрическом режиме приводит к интенсивному развитию мышечной силы и массы и имеет определенное превосходство перед изотонической тренировкой. При этом исполненье изометрических напряжений мышц мобилизующе влияет на мотонейронный аппарат и способствует наибыстрейшему возрождению нарушенной функции. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (исполненье движений в ритме 30—50 в минуту) и долгих (напряжения мышц в течение 3 секунд и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначают со 2—3-го дня после травмы или заболевания. Вначале больной делает упражнения как самостоятельный методический прием, в последующем их рекомендуется включать в занятия врачебной гимнастикой. Оптимальным следует считать 10—12 напряжений в течение одного занятия.
Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3—5-го дня после начала заболевания с экспозицией 2—3 секунды, в последующем увеличивая до 5—7 секунд. Более долгая экспозиция (свыше 7 секунд) не дает большего клинического эффекта, а наоборот, вызывает резкие вегетативные сдвиги, выражающиеся в период мышечного напряжения задержкой дыхания, а в послерабочее время — учащением пульса и дыхания (3. М. Атаев, 1970).
Важная роль в профилактике контрактур в суставах пораженной конечности отводится упражнениям в посылке импульсов к сокращению мышц, которые находятся в состоянии иммобилизации (идеомоторные упражнения). Эффективность мысленного воссоздания движения связана с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в центральной сердитой системе, что, в свою очередь, поддерживает функциональную подвижность конечности. По характеру распознают и иные группы упражнений. Упражнения на растягивание применяют в форме разных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое повышение имеющейся в том или ином суставе подвижности. Интенсивность их специфического деяния дозируется величиной активного напряжения мышц, производящих растягивание; болевыми ощущениями; силойинерции, возникающей при прытких маховых движениях с определенной амплитудой; ИП, дозволяющими удлинить рычаг перемещаемого сегмента тела. Этот вид упражнений применяют при тугоподвижности суставов, понижении эластичности тканей и кожи.
При проведении врачебной гимнастики необходимо соблюдать следующие общие методические принципы (3. В. Касванде, 1976):
1. В связи с патологической подвижностью позвонковых сегментов врачебная гимнастика проводится в ватно-марлевом воротнике типа Шанца. Воротник рекомендуется для постоянного ношения в течение всего курсалечения. Этим создается условный покой для шейного отдела позвоночника и предотвращается микротравматизация пораженных сегментов. Одновременно убавляется патологическая импульсация с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс.
В начальный и главный период курсалечения полностью исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. Их вводят лишь в заключительный период (на 15—20-й день), используют в медлительном темпе без усилия и повторяют не более 3 раз.
Все гимнастические упражнения чередуют с упражнения ми на расслабление. Расслабление мышц плечевого пояса подсобляет уменьшить патологическую импульсацию с них на шейный отдел. Необыкновенно следует добиваться расслабления трапециевидной и дельтовидной мышц, так как они чаще иных при этой патологии вовлекаются в процесс и находятся в состоянии гипертонуса.
С первых процедур врачебной гимнастики вводят упражнения для укрепления мышц шеи. Главная роль отводится упражнениям на противодействие. Например, врач или инструктор пытается ладонью согнуть или разогнуть голову больного, который, оказывая противодействие, устремляется сохранить вертикальное положение головы. К концу курса лечения сходственные упражнения больной исполняет самостоятельно. Для укрепления мышц шеи используют также упражнения на удержание головы. В начале курсалечения больному в ИП лежа на спине предлагается слегка оторвать голову от кушетки и стараться удержать ее в этом положении 2—5 секунды. Это упражнение можно проводить лежа на спине, на животе, на боку.
Поскольку анталгическая поза и болевой синдром часто снижают экскурсию грудной клетки, в занятия следует включать дыхательные упражнения.
Во время исполненья упражнений больной не обязан испытывать усиления болевых ощущений. Появление боли, водящей к анталгическим позам и повышению мышечного тонуса, свидетельствует о необходимости снижения нагрузки.
Основная задача врачебной гимнастики — укрепление организма, снижение патологической импульсации с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс и с плечевого пояса на шейный отдел, улучшение кровообращения в пораженном сегменте, убавление отека в тканях, расположенных в межпозвонковом отверстии.
Специальные задачи врачебной гимнастики:
при плечелопаточном периартрите — убавление боли в плечевом суставе и верхней конечности, профилактика неврогенной контрактуры плечевого сустава, возобновление нормальной амплитуды движений;
при заднем шейном симпатическом синдроме — профилактика вестибулярных нарушений;
при диско генной ишемической миелопатии — укрепление ослабленных мышц и борьба со спастическими проявлениями заболевания.
Лечебную гимнастику назначают в острый период заболевания. В занятия включают физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Упражнения исполняют в ИП лежа и сидя на стуле. Широко используют маховые движения для верхних конечностей, которые производят в условиях максимального расслабления мышц плечевого пояса. При болевой контрактуре в области плечевого сустава больной исполняет облегченные (благодаря укорочению рычага деяния или самопомощи) динамические движения в суставе.
По мере стихания болевого синдрома врачебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. В занятия вводят динамические и статические упражнения, которые исполняют в ИП лежа и сидя. Все упражнения чередуют с дыхательными и упражнениями на расслабление мышц.
Активные движения в шейном отделе позвоночника в начальном и главном периодах курса лечения противопоказаны, так как они могут привести к сужению межпозвонкового отверстия., вызывая компрессию сердитых корешков и сосудов. Эти движения могут усиливать задний шейный симпатический синдром, так как при сгибаниях и наклонах головы происходит сдавление позвоночной артерии длиннейшей мышцей шеи, которая прилежит к ней с внешней стороны. Вероятно также ущемление затылочного нерва между листками фасции. Уряда больных с фиброзно измененной и гипертрофированной лестничной мышцей ври поворотах головы может. п роисходить сужение подключичной артерии противоположной стороны. В отдельных случаях повороты головы вызывают нарушение кровообращения в позвоночной, шорешковых или передней шквальной артериях в результате компрессии их уяковертебральными разрастаниями и задними остеофитами. Вместе с тем не следует полностью исключать активные движения в шейном отделе позвоночника, поскольку в ежедневной жизни человек совершает веское число движений головой. С врачебной целью эти движения назначают в заключительный период в ИП лежа на спине. Движения обязаны быть безмятежными, безболезненными, не вызывать досадных ощущений.
Наряду с врачебной гимнастикой больным назначают массаж воротниковой зоны, а при наличии корешковой симптоматики — массаж мышц руки (12—15 процедур). При выраженном болевом синдроме массаж обязан иметь расслабляющий характер (поглаживание, неглубокое разминание и легкое растирание). По мере убавленья болевого синдрома применяют глубокое разминание, растирание мышц, необыкновенно участков, где отмечается их уплотнение.
Рекомендуется дремать, подкладывая под голову малюсенькую подушку. На время долгой работы, связанной с наклоном головы, при езде в машине и т. п. необходимо надевать фиксирующий воротник. Обязательны занятия врачебной гимнастикой, направленной на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. С целью профилактики обострений заболевания рекомендуется регулярно заниматься в закрытом плавательном бассейне (плавание стилем брасс, на спине), проводить повторные курсы массажа. Больным показаны изометрические напряжения мышц шеи и плечевого пояса. Например, стоя у стены, можно теснить на нее затылком в течение 3—5 секунд с последующим расслаблением мышц. Сидя за столом, облокотившись подбородком на согнутые руки, оказывать дозированное давление на руки, пытаясь при этом наклонить голову или повернуть ее в сторону, и т. д. Сходственные упражнения с одновременным самомассажем шеи снимают напряжение и усталость с мышц, препятствуют их переутомлению и в то же время усиливают мышцы шеи и плечевого пояса, благодаря чему улучшается общее состояние больного.
. Спондидоартроз грудного отдела позвоночника. В результате дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках в грудном отделе позвоночника может происходить либо уплощение, либо усиление грудного кифоза. Уплощение грудного кифоза рассматривается как защитная реакция организма на изменения в позвоночнике, усиление грудного кифоза происходит в результате уплощения межпозвонковых дисков. Эти изменения наряду с болевым синдромом снижают дыхательную экскурсию грудной клетки, приводят к гипотрофии собственно дыхательных мышц и нарушению функции наружного дыхания.
С увеличением грудной кривизны для поддержания вертикального положения тела происходит компенсаторное увеличение поясничного лордоза, что водит к перераспределению нагрузки насвязочно-мышечный аппарат позвоночника. Перерастяжение вязок, богатых сердитыми окончаниями, может стать источником боли в поясничном отделе, несмотря на то что дегенеративных изменений в нем нет.
Задачи врачебной гимнастики: укрепление разных мышечных групп с целью коррекции и формирования правильной выправки, возобновление нормальных физиологических изгибов позвоночника, укрепление главных дыхательных мышц. По мере стихания болевого синдрома в занятия включают дыхательные упражнения и упражнения, направленные на расслабление мышц конечностей и туловища. Используют динамические и статические упражнения, охватывающие все группы мышц. Врачебную гимнастику исполняют в ИП лежа на спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках.
При уплощении грудного кифоза задачей активной коррекции является укрепление мышц брюшного пресса и растяжение длинных мышц спины. С этой целью используют физические упражнения, направленные на растяжение позвоночника и на усиление кифоза.
При усилении грудного кифоза врачебная гимнастика направлена на укрепление мышц спины, растяжение длинных мышц и мышц брюшного пресса. В занятиях широко используют упражнения на разгибание позвоночника и грудного отдела, упражнения в сведении лопаток и др. Для достижения большего эффекта включают упражнения с гимнастическими предметами. При исполненьи упражнений больным необходимо следить за тем, чтобы позвоночник, разгибаясь насколько вероятно в грудном, не разгибался одновременно в поясничном отделе. Для этого при исполненьи упражнений в ИП лежа на животе подкладывают ватно-марлевый валик под область живота, заведомо убавляющий поясничный лордоз и тем самым препятствующий перёразгибанию поясничного отдела. В занятиях используют не только ИП лежа, но и стоя на четвереньках, заключительное способствует разгибанию верхней и средней доли грудного отдела позвоночника. Великое внимание уделяют разгибанию позвоночника с одновременным вытяжением. Для этого используют смешанные висы на гимнастической стенке, растяжение позвоночника на наклонной плоскости, на ортопедическом столе и т. д. Рекомендуется также проводить занятия в воде (физические упражнения, в том числе плавание стилем брасс и на спине).
Курс врачебной гимнастики состоит из 30—40 процедур.
При стихании болевого синдрома назначают массаж мышц спины и грудной клетки (поверхностное и глубокое поглаживание, растирание, прерывистая вибрация, похлопывание и рубление). Специальному воздействию подвергаются паравертебральные точки и межостистые промежутки грудного отдела позвоночника.
В семейных условиях больному рекомендуется дремать на жесткой кровати, систематически заниматься врачебной гимнастикой, плаванием, проводить повторные курсы массажа. Если работа больного связана с долгим присутствием в положении сидя, необходимо в течение дня несколько раз менять позу, почивать, откинувшись на спинку стула (по 2—3 минуты), ходить. Можно исполнять изометрическое напряжение мышц спины (сидя на стуле, теснить лопатками, поясницей на спинку стула; держась руками за сиденье стула, попытаться приподнять себя вместе со стулом; положив локти на стол, оказывать ими давление на него). Стоя, дотрагиваясь спиной стены, попеременно ягодичными мышцами, поясницей, лопатками оказывать дозированное давление на нее. После каждого проведенного упражнения необходимо полностью расслабить мышцы и сделать маленькую паузу для отдыха. Число изометрических напряжений мышц не обязано превышать 4—5 раз в одно занятие.
Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дегенеративно-дистрофическим изменениям межпозвонковых дисков, сопровождающимся той или иной неврологической симптоматикой, почти всегда сопутствуют нарушения нормальной статики, ограничения движений в поясничном отделе.
При подборе физических упражнений для занятий врачебной гимнастикой следует учитывать следующие анатомо-биомеханические необыкновенности пояснично-кресщового отдела позвоночника (В. А. Епифанов, 1982).
1. Внутридисковое давление в пораженном диске снижается в горизонтальном положении (на 0,5—1 кг/см 2 , по Я. Л. Цивьяну, 1971) и повышается почти вдвое в вертикальном. В связи с этим в острой и подострой стадиях заболевания физические упражнения исполняют в ИП лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках.
2. Сгибание туловища сопровождается расширением заднего межпозвонкового интервала, натяжением задней про дольной вязки, увеличением диаметра межпозвонкоаого отверстия, что способствует фиксации фрагмента диска, убавлению сдавления сердитого корешка. Уже в ггодос т- рой стадии заболевания в занятиях используют:
а) физические упражнения, направленные на сгибание позвоночника (кифозирующие упражнения);
б) ИП: лежа на животе с подведением под живот ватно-марлевого валика (подушечки) маленьких размеров; благодаря чему при исполненьи упражнений, связанных с некоторым разгибанием туловища, не будет про исходить переразгибание в поясничном отделе позвоночника.
3. При увеличении разгибания в поясничном отделе усиливается давление на задние отделы фиброзного кольца и заднюю продольную вязку, богато иннервированную, а иногда и на сердитый корешок, что проявляется болевым синдромом, напряжением длинных мышц спины. В связи с этим не следует включать в врачебную гимнастику физические упражнения, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника (необыкновенно в острой и под острой стадиях заболевания).
4. Вытяжение позвоночника по его оси сопровождается увеличением межпозвонкового интервала и диаметра меж позвонкового отверстия, что способствует декомпрессии сердитого корешка. Отсюда вытекает необходимость включения физических упражнений, направленных на вытяжение поясничного отдела позвоночника, уже в острой и по дострой стадиях заболевания.
5. Патологическая подвижность тел смежных позвонков с явлениями нестабильности и смещения их вследствие уплощения дегенерированного диска, спондилоартроза с подвывихом суставов и ослаблением натяжения связочного аппарата позвоночника может привести к рез кой деформации и сужению межпозвонковых отверстий и способствовать появлению симптомов компрессии сердитых корешков. В связи с этим необходимо учитывать следующее:
а) активные движения, способствующие увеличению подвижности в поясничном отделе позвоночника, еще больше травмируют дегенерированный межпозвонковый диск и усиливают раздражение сердитого корешка {эти движения можно советовать лишь вне стадии обострения);
б) для стабилизации пораженного отдела позвоночника, укрепления мышц туловища, тазового пояса и конечностей в занятиях используют статические упражнения (вначале по 2—3 секунды).
6. Наиболее частая локализация протрузии и пролапсов межпозвонкового диска подходит самым перегруженным отделам: L4—5 и L5—S1. Патологическая подвижность обнаруживается чаще в сочленениях L4—5. В связи с этим при занятиях врачебной гимнастикой больному необходимо фиксировать поясничный отдел позвоночника поясом штангиста (при локализации на уровне L5—S1) или ортопедическим корсетом ленинградского типа (при локализации выше L5—S1).
В период обострения заболевания больным рекомендуется лежать на полужесткой кровати. Чтобы расслабить мышцы, следует подвести под колени ватно-марлевый валик. Для декомпрессии сердитого корешка, улучшения его кровоснабжения назначают тракционное лечение. Покой и разгрузка пораженного отдела позвоночника в этот период заболевания творят условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца, что может быть задатком долгой ремиссии.
Лечебная гимнастика направлена на снижение болевого синдрома, расслабление мышц туловища и конечностей, улучшение кровоснабжения сердитого корешка. В занятия включают упражнения для дистальных отделов нижних конечностей в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями, релаксацией мышц туловища и конечностей, которые исполняют в ИП лежа на спине, на животе и на боку. Если вероятны активные движения нижними конечностями, их исполняют в облегченных условиях (подведение под конечность скользящей плоскости, использование роликовых тележек и т. п.).
По мере убавленья болевого синдрома необходимо переходить к упражнениям, направленным на вытяжение позвоночника, его кифозирование, улучшение кровоснабжения околопозвоночных тканей. Упражнения исполняют в ИП лежа на спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках. Прибавляют движения в средних и крупных суставах нижних конечностей, упражнения, направленные на сгибание позвоночника и его вытяжение по оси. Рекомендуются упражнения в изометрическом напряжении мышц (например, давление поясничной областью на кушетку при согнутых в коленях ногах; это упражнение можно усложнить, добавив одновременное напряжение ягодичных мышц и мышц промежности). Эти упражнения увеличивают внутрибрюшное давление и тем самым убавляют внутридисковое давление.
Все упражнения исполняют свободно, без усилий и резких движений. Начинают движения всегда со здоровой конечности, для убавленья болевого синдрома упражнения исполняют с укороченным рычагом в медлительном темпе, с малым числом повторений. Необходимы паузы для отдыха, не следует дозволять утомления мышц больной конечности и поясничной области.
При хроническом заболевании может наступить гипотрофия мышц спины и брюшного пресса. Необходимо укрепить мышцы туловища, сформировать мышечный корсет, который сходственно ортопедическому способствовал бы разгрузке позвоночника и подсоблял бы ему в исполненьи главных статических и биомеханических функций. С этой целью в занятия вводят динамические упражнения (с легким отягощением и противодействием), которые больной исполняет без разгрузки пораженной конечности; статические упражнения (для мышц туловища и нижних конечностей) с экспозицией 5—7 секунд. Эти упражнения чередуют с дыхательными . Широко используют упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки и в целительном бассейне. С убавлением болевого синдрома и нормализацией тонуса мышц восстанавливается мобильность позвоночника, поэтому не следует включать специальные движения, направленные на возобновление подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Также спонтанно восстанавливается статика. В связи с этим нецелесообразно использовать в занятиях упражнения, направленные на коррекцию выправки.
Нормализации тонуса мышц спины и улучшению кровоснабжения паравертебральных тканей способствует массаж мышц спины и поясничной области. При корешковом синдроме массируется и пораженная конечность.
Примерный комплекс физических упражнений (середина курса лечения):
ИП: лежа на спине.
1. Поднять руки вперед — вверх (вдох), возвратиться в ИП (вы дох). Повторить 4—5 раз.
2. Попеременное сгибание ног в коленных суставах (6— 10 раз). Дыхание произвольное.
3. Попеременно прижать плечи, лопатки, поясницу, бедра к плоскости кушетки с последующим расслаблением мышц (5—7 секунд).
Повторить 3—4 раза.
4. Положить руки на живот. Диафрагмаяьное дыхание.
5. Согнуть ноги в коленях: поднять и опустить таз, максимально при этом напрягая ягодичные мышцы (4—5 раз).
ПИ: лежа на животе.
6. Приподнять плечи — имитация руками плавания стилем брасс (6—8 раз). Дыхание произвольное.
7. Попеременное отведение и приведение прямой ноги, не дотрагиваясь кушетки (4—6 раз). Дыхание произвольное.
8. Вытянуть руки вперед, положить на затылок, слегка при поднять туловище; возвратиться в ИП (4—5 раз). Дыхание произвольное.
ИП: стоя на четвереньках.
9. Сесть на пятки, максимально потянувшись руками вперед (4—6 раз).
10. Подтянуть к правой руке левое колено. То же иной ногой. Повторить 6—8 раз. Дыхание произвольное.
ИП: лежа на правом (левом) боку.
11. Поднять и удержать одну (обе) ногу в течение 5—7 секунд (3—4 раза). Дыхание произвольное.
12. Потянуться левой (правой) рукой вверх, не прогибаться (4—6 раз). Дыхание произвольное.