Навигация > Главная > Гастроэнтерология - Часть 1 > Глава 32. ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Глава 32. ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)


Глава 32. ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Острые желудочно-кишечные кровотечения представляют собой строгие, а иногда смертельные осложнения многих заболеваний пищеварительной системы.

Причины острых кровотечений пищеварительного тракта разнородны (даже условно часто встречающихся более 100). Их можно условно разделить на 4 главные группы (желая в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны деянием нескольких предрасполагающих факторов): 1) кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы; 2) кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальных, венозных кровеносных сосудов (либо системным, либо имеющим отношение именно к органам пищеварения); 3) кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови; 4) травматические повреждения: огнестрельные, проникающие ножевые раны, разрыв внутреннего органа при внедрении в стенку пищевода, желудка, кишечника проглоченного инородного тела с острым концом (нечаянно или умышленно, например больными психическими заболеваниями, с суицидальной целью) — рыбной или куриной кости, осколка стекла, кусочка металла и т. д. Однако диагностикой и лечением этих кровотечений в первую очередь занимаются травматологи и хирурги, поэтому здесь эти вопросы не рассматриваются.

Кровотечения могут быть внутрипросветные — в просвет полых органов пищеварительного тракта (с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями), внутриорганные — в ткань печени, поджелудочной железы и полостные — в полость брюшины, плевры, перикарда, при которых выделения крови наружу не происходит.

Наиболее частыми источниками массивных кровотечений являются желудок и двенадцатиперстная кишка, пищевод, толстая кишка, реже — все иные органы пищеварительной системы.

Рассмотрим причины кровотечений подробнее.

1. Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями пищеварительной системы. Наиболее частой причиной кровотечений является язвенная хворь (до 35 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих творцов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (тайное) кровотечение — почти постоянный симптом язвенной хвори, а массивное (профузное) уже

является осложнением этого заболевания. Происхожденье язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, вескими отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом сильных алкогольных напитков, некоторых целебных препаратов — ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, преднизолона и некоторых иных препаратов, способных оказывать побочное ульцерогенное деянье. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной хвори (появление сильных недомогай в эпигастральной области, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 10—35 % случаев оно возникает как бы среди полного благоденствия и является первым проявлением обострения язвенной хвори. Гастродуоденаль-ные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовыми, лечебными, гормональными, атеросклеротиче-скими и пр.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или люэтической природы, распадающейся опухолью (заключительная причина вызывает 4—20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), эрозивными и эрозивно-язвенными гастритами, дуоденитами, травмами живота с повреждением стенки желудка или кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или иной интоксикации) могут возникать продольные надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кар-диального отдела желудка, сопровождающиеся острым пищевод-но-желудочным кровотечением (синдром Меллори — Вейса). Частой причиной пищеводно-желудочных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, наблюдающиеся при портальном циррозе печени и в иных случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены и др., тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в великом круге кровообращения и т. д.); 4,9—13,8 % случаев профузных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Профузные кровотечения могут быть обусловлены распадом злокачественной или высококачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула и более редкими причинами: поражением стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), разных поражений поджелудочной железы и т. д., что представляет великие диагностические трудности.

2. Вторую группу причин кровотечения из пищеварительного тракта сочиняют заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникать при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных недостатках сосудистой системы (хворь Рендю — Ослера), узелковом периартериите. Поражением мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) обусловлены кровотечения при затянутом септическом эндокардите, а также при васкулитах иного происхождения, цинге.

3. Нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови также могут вызвать острые кровотечения пищеварительного тракта. Они наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, при тромбоцитопениях разного происхождения (хворь Верльгофа, гиперспленизм, при лейкозах вследствие подавления мегакариоцитарного ростка костного мозга бурно размножающимися лейкозными клетками, при апластической анемии и иных заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии разного типа).

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относиться крайне серьезно и осматривать его как уже случившуюся катастрофу или как строгий предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда знаменито, когда кровотечение началось, сколько медли будет длиться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы опять возникнет с еще большей интенсивностью и прекратится ли вообще.

Даже наружное выделение крови со рвотой или каловыми массами обычно возникает некоторое время спустя после действительного начала кровотечения (только при травмах и в некоторых случаях можно с определенной частей уверенности предположить время начала кровотечения).

Установлено, что при острых кровотечениях главную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина — переносчика кислорода, но и в веской ступени потеря массы циркулирующей крови и происхожденье гиповолемии. Из-за падения артериального давления, убавленья массы циркулирующей крови, запустевания мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. возникает цепная реакция серьезных патофизиологических изменений. Развитие этих патологических процессов, их прогрессирова-ние (неподражаемо прыткое прогрессирование в случае длящегося кровотечения), недостаточность компенсаторных реакций организма и несвоевременное начало врачебных мероприятий нередко могут приводить к летальному исходу.

При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует безотлагательно госпитализировать в хирургическую клинику, все врачебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими. От оперативности, четкости, слаженности деяний медперсонала на всех этапах оказания медицинской подмоги (вызов доктора, транспортировка в клинику, оформление медицинской документации, доставка в хирургическое отделение, определение группы крови и резус-совместимости, иные лабораторные, диагностические и врачебные мероприятия) во многом зависит судьба больного. Ни в коем случае нельзя ждать, что кровотечение может остановиться и больше не повториться — это грубейшая лечебная ошибка.

Прибью к больному, врач живо собирает анамнез и анализирует главные жалобы (со слов больного или родственников), живо проводит общий осмотр, исследует пульс, определяет частоту сердечных сокращений и дыхания, организует транспортировку больного (через службу быстрой подмоги, а если это невероятно, например в связи с удаленностью от городского центра, то с подмогою имеющихся средств — автомашины, гужевого транспорта и т. д.). Попутно, исполняя все эти деяния, следует выяснить наличие у больного каких-либо медицинских документов — выписки из истории хвори, результатов проводимых ранее исследований, данных о группе крови (справка или штамп в паспорте) и т. д., которые могут быть полезными для установления диагноза и последующего лечения. Маленькое количество рвотных (при кровавой рвоте) и/или каловых масс (при мелене) следует отправить в клинику для исследования на содержание в них крови.

Ситуации, с которыми может встретиться врач, предполагая у пациента кровотечение из пищеварительного тракта, могут быть крайне разнородными (при вызове к больному на дом, в транспорте, на рабочем месте, на улице, в далеком поселке и т. д.), поэтому дать четкие конкретные рекомендации для каждого случая вряд ли вероятно. Однако во всех случаях врач обязан попытаться подтвердить предположение о кровотечении, желая бы примерно определить его тяжесть и направить больного в целебное учреждение, где имеются условия для проведения необходимых диагностических и врачебных мероприятий.

При недоверьи на острое кровотечение из пищеварительного тракта врач обязан решить на разных этапах — от момента прихода к больному до госпитализации и в процессе неотложного обследования и начала проведения первых врачебных мероприятий — следующие неотложные вопросы (и чем раньше, тем лучше).

1. Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что вероятно ложное объяснение больными и окружающими некоторых симптомов. Например, отличительная для желудочного кровотечения рвота типа кофейной гущи может быть в действительности рвотой после приема кофе или кофейных напитков, а черный стул, подсказывающий мелену, может быть после употребления в еду свеклы, приема внутрь карболена, препаратов, содержащих соли висмута (викалин, ви-каир, де-нол), железо (ферролекс, ферроградумет) и т. д. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо безотлагательно госпитализировать в хирургическое отделение больницы, для проведения необходимого диагностического обследования и лечения.

При кровотечении в брюшную полость (вследствие перфорации желудочной или дуоденальной язвы, стенки желчного пузыря при гнойном или гангренозном холецистите и т. д.) происходит излияние желудочного сока, желчи в полость брюшины с признаками

ее раздражения и прытким развитием перитонита с подходящей клинической картиной.

2.             Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании отличительных клинических симптомов его удается ориентировочно определить [рвота алой кровью — кровотечение из пищевода, типа кофейной гущи — из желудка, стул типа мелены (melenos — темный, черный) — кровотечение из желудка и тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки; выделение чистой крови — при кровотечениях из дистальных ее отделов]. Неотложное дообследование больного дозволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.

3.             Установить причину кровотечения (ос новное заболевание).

4.             Определить (желая бы ориентировочно) ступень кровопотери.

Считается, что острая кровопотеря (в течение нескольких минут или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700—800 мл крови может проявляться кровавой рвотой (гематемезис) и/или меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная хворь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после разных нарушений режима и характера кормленья (прием острой сердящей пищи, великих доз сильных алкогольных напитков) или физической нагрузки (подъем веской тяжести и др.).

Клиническая картина острого кровотечения в просвет желудка или кишечника нередко достаточно отличительна. Наиболее частыми являются два вида симптомов: 1) выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями и 2) сосудистый коллапс.

Нередко именно выделение крови со рвотными массами или со стулом пугает больного, принуждая мыслить о кровотечении из желудка или кишечника (неподражаемо, если сходственные симптомы у него были раньше или же он слышал о них) и обратиться к доктору.

При острых венозных пищеводно-желудочных кровотечениях (например, из варикозно-расширенных вен) выделяемая кровь темно-вишневого цвета. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гема гемоглобина с соляной (хлористоводородной) кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий бурый цвет; рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки (например, при

язвенной хвори), как и из иных отделов тонкой кишки, проявляется черным стулом — меленой или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина (под воздействием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику) сернистого железа, имеющего черный цвет. Следует иметь в виду, что мелена может проявляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при неимении рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе со рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Следует также помнить, что при очень обильных профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, живо продвигаясь по нему (при поступлении великих количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены очень главно для диагностики внутреннего кровотечения. Необходимо также помнить, что кровавая рвота и мелена возникают только через некоторое время после начала кровотечения: первым симптомом может быть сосудистый коллапс.

Следует иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ложно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатываться и затем со рвотой в измененном виде типа кофейной гущи выделяться наружу), а за кишечное — кровотечение у женщин из матки. Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда водящей является клиническая картина неожиданно развивающегося коллапса у больного с патологией пищеварительного тракта (пептическая язва, дивертикул, опухоль и т. д.), Нужно помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время, желая и условно маленькое, прежде чем кровь будет выделяться во наружную среду.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, тахикардия, бледность кожных покровов и др.).

При остром кровотечении больные чувствуют внезапную слабость, головокружение, сухость во рту, отмечают мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, поташнивание, сонливость. Вначале они несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние. Отличительна резкая, в ряде случаев мертвенная бледность личика больного, шкура его покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия, тахипноэ; крылья носа участвуют в акте вдоха.

Общее состояние больного определяется не только ступенью кровопотери, но и ее скоростью. Так, живо развившееся кровотечение (часы, дни) с утратой 1/з— /г общего объема крови может грозить больному гибелью; условно медлительное (недели,

месяцы) кровотечение, даже при утрате 3Д общего объема крови при условии его остановки, может закончиться благополучно.

Иногда даже беглый осмотр дозволяет подозревать главное заболевание, которое могло быть источником кровотечений. Так, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожные расчесы, знаменитые печеночные стигматы дозволяют подозревать цирроз печени и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (следует иметь в виду, что при циррозе печени в 10— 25 % случаев возникают так именуемые гепатогенные гастродуо-денальные язвы, которые также могут быть источником кровотечения). Если пациент истощен, а его шкура имеет землисто-серую окраску, можно предположить наличие злокачественного новообразования пищеварительного тракта. При любой локализации опухоли может возникнуть кровотечение вследствие прорастания опухолью крупного сосуда. Отмечено, что при опухолях слепой кишки и восходящего отдела тонкой кишки кровотечения и анемия возникают чаще, чем при поражениях злокачественной опухолью иных ее отделов.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (обычно уже при поступлении больного в стационар) исполняют неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При недоверьи на острое кровотечение из толстой кишки применяют ректоро-маносигмоидоскопию и колоноскопию (не следует забывать об осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки, так как источником достаточно сильного кровотечения могут быть, например, геморрой или кровоточащая опухоль прямой кишки). Диагностическую эндоскопию таким больным следует проводить в ранние сроки, а не выжидать остановки кровотечения. Трагедией этих больных может появиться то, что эндоскопия откладывается, а консервативная терапия без точного установления источника кровотечения малоэффективна. Кроме того, незначительное на первых порах кровотечение может в последующем стать профуз-ным и поставить под угрозу жизнь больного.

В истинное время проводимое на вышине кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и врачебные цели — инъекции склерозирующих веществ в варикозно-расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр., электрокоагуляции, прижигание лазерным излучением. При множественных поражениях благодаря эндоскопии можно определить подлинные источники кровотечения.

В отдельных диагностически трудных случаях выявить правильный источник профузного кровотечения из пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально вероятных источников геморрагии дозволяет метод артериографии.

Однако, несмотря на применение самых абсолютных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из же-

лудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гаст-родуоденального кровотечения при рентгенологическом и даже эндоскопическом исследовании, по данным разных творцов, не удается определить в 10—15 % случаев (эти показатели веско лучше, чем 15—20 лет назад).

По данным некоторых творцов, у больных с потенциально вероятными источниками кровотечения в 10—25 % случаев в действительности были выявлены иные его причины.

Диагностическая лапаротомия не всегда дозволяет выяснить источник кровотечения. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии. Кровотечения невыясненной этиологии наблюдаются в 6,5—13 % а по некоторым данным — в 25 % случаев.

Острые кровотечения могут протекать по-различному. В связи с этим выделяют: 1) острые кровотечения однократные, кратковременные (минуты, часы); 2) продолженные (от 1 до 3 дней); 3) долгие (3—7 дней); 4) рецидивирующие (1—7 сут), внешне проявляющиеся двумя или более острыми эпизодами кровопо-тери. Особо тяжелое острое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, означают как профузное.

Существует много классификаций ступени тяжести острой кровопотери. Достаточно распространенной является классификация, разработанная В. И, Стручковым и Э. В. Луцевичем (1971), сообразно которой распознают 4 ступени тяжести кровотечения.

При первой ступени тяжести кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит (гематокритное число) выше 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) — не более 5 %.

При второй ступени тяжести кровотечения общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина — до 85 г/л, гематокрит — до 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 15 %.

При третьей ступени тяжести кровотечения состояние больного тяжелое, наблюдаются выраженные гемодинамические сдвиги: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин — до 50 г/л, гематокрит — ниже 30, дефицит ОЦК — 30 %.

При четвертой ступени тяжести состояние больного крайне тяжелое: наблюдается картина коллапса, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %.

Следует отметить, что разные творцы при оценке тяжести кровопотери ориентируются на разные симптомы (ступени снижения гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии). Кроме того, учет и сравненье целого ряда показателей, которые не всегда изменяются взыскательно параллельно, затрудняют четкую ориентировку в оценке ступени кровопотери — этого наиглавнейшего показателя состояния больного, определяющего характер и очередность неотложных врачебных мероприятий и прогноз. К тому же показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь — возникает олиге-мия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период — во время кровопотери и в ближайшие часы после нее. Для оценки ступени кровопотери великое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора поливинилового алкоголя или полиглюкина, а также плазмы и эритроцитной массы с подмогою эритроцитов, меченных 51Сг. Определение ОЦК главно при одновременном учете потери глобулярной массы, или глобулярного объема (ГО, т. е. общего объема потери эритроцитов), так как ОЦК сравнительно живо восстанавливается за счет поступления в кровь тканевой жидкости, а потеря эритроцитов восстанавливается веско медленнее; поэтому в первые часы после кровотечения дефицит ОЦК тоже не очень точно отражает общее состояние больного.

На практике, определяя ступень кровопотери, обычно пользуются достаточно простым методом Альговера, дозволяющим определять соотношение частоты пульса и систолического давления (шоковый индекс). При шоковом индексе 0,5 потеря крови сочиняет 15 %, при индексе около 1 — 30 %, при индексе 2 — до 70 %. При этом непременно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.

На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 ступени тяжести острого кровотечения: I — с кровопотерей до 1 —1,5 л крови и подходящими клиническими и лабораторными изменениями, дефицитом ОЦК до 20%; II — с кровопотерей от 1,5 до 2,5 л крови и дефицитом ОЦК до 20—40 %; III — с кровопотерей в 2,5—3 л и более и дефицитом ОЦК до 40—70 %. Очень ориентировочно можно считать, что I ступень кровопотери не грозит жизни больного (при условии остановки кровотечения), при II ступени угроза для жизни пациента весьма веска, необходимы адекватные врачебные мероприятия (см. ниже), при III ступени тяжести кровопотери без лечения угроза для жизни очень велика, и даже при своевременно предпринятом комплексном лечении летальность может сочинять 20—30 % и более.

Такая классификация дозволяет доктору живо ориентироваться в ступени кровопотери и соответственно проводить необходимые

мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется: 1) ступенью кровопотери; 2) его остротой; 3) исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также от сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.) и общего физического развития и реактивности организма больного.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений, возникающих во время кровотечения и сразу после него: 1) олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (12—24 ч) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется, следовательно, эти показатели не могут быть означаемыми в диагностике кровотечения и оценке его тяжести (однако уже в первые часы начинается и постепенно усиливается процесс поступления межклеточной — тканевой — жидкости в кровяное русло); 2) гидремия (гемодилюция), возникающая на 2—3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло; содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цветовой показатель остается в пределах нормы — 0,8—1); 3) период резкой активизации эритропоэза (начиная с 3—4-го дня): в периферической крови появляются ретикулоциты; если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых кровотечениях из пищеварительного тракта прогноз всегда серьезный, так как от первых проявлений кровотечения до выявления источника и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки нередко требуется достаточно много медли. Кроме того, всегда нет полной уверенности в том, что кровотечение прекратилось и не повторится опять. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях примерно 1/э— /з больных гибнут (не удается вследствие резкой кровопотери безотлагательно госпитализировать больного, живо выяснить причины кровотечения и остановить его и т. д.). Следует помнить, что при многих заболеваниях пищеварительной системы вероятны рецидивы острого кровотечения.

Лечение. Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта или с недоверьем на таковое необходимо безотлагательно госпитализировать в хирургический стационар.

Транспортировать больного лучше в горизонтальном положении, чтобы вследствие олигемии не страдало мозговое кровообращение; для предотвращения аспирации рвотных масс необходимо повернуть голову больного в боковое положение; необходимо следить, чтобы не западал язык, и периодически очищать полость рта марлевыми тампонами или прополаскивать холодной водой. Обычно рекомендуется холод на область живота (обычная резиновая грелка, прочный целлофановый пакет или бутылка, заполненные кусочками льда, снегом или холодной водой). Доставлять больного в машину нужно на носилках, а из машины в клинику — на каталке. Не следует дозволять больному идти самому, так как физическое напряжение может усилить кровотечение; кроме того, из-за сильной кровопотери у больного в вертикальном положении может усугубиться ишемия мозга и возникнуть обморочное или даже коматозное состояние и, наконец, вследствие сильной слабости больной может упасть и получить травму.

Лечебные мероприятия определяются ступенью и скоростью кровопотери, возможностью выявить источник кровотечения, наличием и характером сопутствующих заболеваний. Практически во всех случаях лечебные мероприятия обычно преследуют следующие главные цели: 1) остановка кровотечения; 2) борьба с олиге-мией маршрутом заместительной терапии (воздаяние в первую очередь объема кровопотери, в более тяжелых случаях — воздаяние и эритроцитной массы); 3) борьба с ДВС-синдромом; 4) борьба с шоком и коллапсом; 5) при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта, как изначально обусловленных высокой протеолитической активностью желудочного сока (гастродуоде-нальные и пищеводные язвы, эрозивный гастрит, дуоденит), так и поддерживающихся и усиливающихся за счет этого фактора, применяют врачебные средства, резко подавляющие желудочную секрецию.

Остановка кровотечения из пищеварительного тракта вероятна только после установления его источника с подмогою современных эндоскопических методов местным воздействием на кровоточащий участок или оперативным маршрутом. Некоторые мероприятия общего характера, проводимые с гемостатической целью, часто начинаются по медли раньше, с момента прибытия бригады быстрой подмоги и/или в период последующей транспортировки больного. Обычно начинают с применения средств, повышающих коагуляционные свойства крови. Традиционно сразу же вводят 10—15 мл 10 % раствора калыщя хлорида внутривенно медленно; 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно; 100—200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно, капельно, при необходимости введение повторяется через 4 ч до достижения суточной дозы 10—15 г препарата или 5—10 мл 1 % раствора пара-(Аминометил)-бензойной кислоты (синоним — амбен или памба); внутривенно или внутримышечно с последующим внутривенным капельным введением 2—3 г фибриногена (выпускается в ампулах емкостью 250—500 мл, растворяется в подогретой воде для инъекций). Следует отметить, что эти средства в большинстве случаев малоэффективны; так, препараты кальция подсобляют только в случаях резкого дефицита этого иона в крови, что редко происходит даже при массивных кровотечениях. Викасол — синтетический водорастворимый аналог витамина К, принимающий участие в образовании протромбина и способствующий нормальному свертыванию крови. Однако его деянье проявляется только при снижении содержания протромбина в крови (ниже 30—35 %), что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (протромбин образуется в печени), при обтурационной желтухе (всасывание витамина К происходит при участии желчи), при передозировке антикоагулянтов или при выраженном синдроме нарушения кишечного всасывания (при энтероколитах, неспецифическом язвенном колите и т. д.). Витамин К в веском количестве встречается во многих пищевых продуктах растительного происхождения (шпинат, цветная капуста, некоторые плоды и корнеплоды), в печени (неподражаемо свиной), меньше его в молоке, куриных яйцах и некоторых иных продуктах; достаточно великое количество витамина К синтезируется микрофлорой кишечника. Считается, что деянье викасола проявляется только через 12—18 ч (при внутривенном медлительном введении — раньше).

Кислота аминокапроновая и амбен эффективны только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом; на некоторый эффект препаратов можно рассчитывать при тяжелых заболеваниях печени (например, при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, развившихся на фоне цирроза печени). Аминокапроновую кислоту целесообразно вводить также при массивных переливаниях консервированной крови (когда вероятно происхожденье вторичной гипофибриногенемии). Фибриноген эффективен при кровотечениях, обусловленных гипофибриногенемией, например при циррозе печени с клинической картиной ее функциональной недостаточности (фибриноген образуется в печени). Поэтому эффективность этих мероприятий очень условна и они подсобляют только в редких конкретных случаях, в частности, при печеночной недостаточности, при кровотечениях^ обусловленных хирургическим вмешательством, при потомственной гипофибриногенемии.

Сравнительно недавно при кровопотерях I ступени рекомендовалось с целью восполнения кровопотери переливание плазмы и кровезаменяющих средств (полиглюкин, реополиглюкин, желати-ноль и др.). Однако вливание так нарекаемых кровезамещающих средств с целью восполнения объема кровопотери оказывает лишь весьма кратковременное деянье. Следует иметь в виду также, что гемодез понижает артериальное давление, что при великих кровопотерях и артериальной гипотонии нежелательно. При кровопотерях II ступени тяжести рекомендовалось переливание крови и кровезамещающих жидкостей в соотношении 1:1; при кровопотерях III ступени — в соотношении 3:1. Очень эффективно (в плане остановки кровотечения и кровезамещения) прямое переливание одногруппной крови от донора, однако в широкой лечебной практике это трудно осуществить. Поэтому в заключительные годы в первую очередь советуют вливание свежезамороженной плазмы (500—1000 мл внутривенно струйно или достаточно живо капельно — около 100 капель в 1 мин). При этом преследуются три главные цели: борьба с ДВС-синдромом, восполнение потери объема крови (плазмы), остановка кровотечения (так как в свежезамороженной плазме лучше всего сохраняются факторы свертывания крови, поэтому она владеет гемостатическими свойствами). При сохраняющихся клинических признаках анемии (бледность конъюнктивы и слизистых оболочек, одышка) дополнительно переливают эритроцитную массу. В целостной (консервированной) крови факторы свертьюания крови и фибринолиза в веской мере инактивированы (инактивация заключительных может способствовать усилению ДВС-синдрома и ухудшению состояния больного); поэтому переливание консервированной крови вероятно лишь в случаях массивных кровопотерь, когда нет свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. Переливание тромбоцитной массы, рекомендуемое некоторыми творцами, во-первых, труднодоступно, а, во-вторых, количество тромбоцитов у человека в норме в 5—10 раз превышает то количество, ниже которого (50- 109 в 1 л) и вероятны кровотечения, обусловленные изъяном тромбоцитов.

Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин. Препараты прессорных аминов (мезатон, норадреналин) противопоказаны до полного возобновления объема крови, так как они усиливают спазм мелких сосудов и способствуют развитию ДВС-синдрома.

Признаками эффективности кровезаместительной терапии являются нормализация артериального давления (систолического и неподражаемо диастолического), потепление и порозовение кожи, убавление потливости.

Плохими прогностическими признаками являются, помимо длящеюся кровопотери и общего ухудшения состояния больного, смена метаболического ацидоза (2-е сутки) на алкалоз, появление признаков ДВС-синдрома. В тяжелых и затянувшихся случаях, когда появляются признаки ДВС-синдрома (развивающиеся вследствие капилляростаза, увеличения содержания в крови прокоагулянтов и усиления адгезивной способности тромбоцитов, а также после введения в великих количествах так нарекаемых кровоостанавливающих средств), вводят гепарин (до 20 000— 500 000 ЕД/сут) и фибринолизин (внутривенно капельно по 20 000—400 000 ЕД/сут). К раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при непрекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении.

В заключительное время при умеренных пищеводных и желудочно-дуоденальных кровотечениях, обусловленных агрессивным воздействием активного желудочного сока на слизистую оболочку этих органов, с успехом применяют блокаторы Н2-рецепторов, резко подавляющие желудочную секрецию: 2 мл 10 % раст

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.