Глава 18. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Лучевые исследования обязаны максимально полно отражать морфологическое и функциональное состояние желчного пузыря и желчных протоков, а также изменения в разных органах и системах, связанные с заболеванием желчных путей. Поэтому функции лучевого диагноста не. ограничиваются непосредственным изучением желчного пузыря и протоков, а содержатся в продуманном использовании ряда общих и специальных методик, показания к которым основываются на клинических данных.
На первом этапе, как верховодило, производят рентгеноскопию и рентгенографию (или крупнокадровую флюорографию) органов грудной и брюшной полостей. Они доставляют сведения о состоянии легких, диафрагмы, сердца и крупных сосудов, которые подчас могут пролить свет на природу поражения печени и желчных путей. На снимках живота могут быть обнаружены тени желчных камней, обызвествлений в печени или желчном пузыре, скопления газа в полости и стенке желчного пузыря при эмфизематозном холецистите, газ в желчных протоках (бактериальная инфекция, состояние после билиодигестивного анастомоза), газ в печеночных, подпече-ночных или парадуоденальных абсцессах и т. д.
Дальнейшее обследование больного проводят с учетом анамнеза и клиники и результатов проведенных рентгенологических исследований. Схематично выбор лучевых методик можно представить следующим образом (табл. 19). Последовательность применения разных методик врач определяет в зависимости от индивидуальных необыкновенностей больного.
Хорошо разработанным методом лучевого исследования желчного пузыря является перо ра льна я холецистография. Ее исполняют с подмогою приема внутрь гепатотропного контрастного вещества. Оно всасывается в тонкой кишке и вступает в соединение с альбуминами сыворотки крови. После поглощения гепатоцитами препарат экскретируется в желчь. При проходимом пузырном протоке и сохранении концентрационной способности желчного пузыря содержание в нем йодированного препарата увеличивается, и на рентгенограммах появляется изображение пузыря.
Современные контрастные вещества обеспечивают хорошие результаты холецистографии. Подготовка больного проста: он принимает одну диагностическую дозу препарата (1 г на 20 кг массы тела) в 19 ч (после ужина), а утром натощак является в рентгеновский кабинет. Снимки в разных проекциях и при различном положении тела больного дозволяют судить о положении, форме, величине, очертаниях и смещаемости желчного пузыря (рис. 45). При вертикальном положении тела, наиболее удобном для исследования, нормальный желчный пузырь проецируется справа от средней линии живота, причем его длинник примерно параллелен позвоночнику. Тень пузыря интенсивна и однородна, а контуры его тени резкие и дугообразные.
Под воздействием приема пищи или холецистокинетических препаратов (прием внутрь сорбита, внутривенное введение холецистоки-нина) наступает сокращение (опорожнение) желчного пузыря, заменяющееся его расслаблением (наполнением). В период сокращения появляется тень пузырного и общего желчного протоков. В период расслабления в пузырь притекает малоконцентрированная желчь из печени, поэтому в пузыре может определяться слоистость содержимого. С подмогою серии рентгенограмм изучают двигательную функцию желчного пузыря, устанавливая такие показатели, как длительность главного периода опорожнения, ступень убавления максимального поперечника пузыря, динамика объема пузыря, количество остаточной желчи в нем в момент смены сокращения расслаблением.
Внутривенная холеграфия основана на внутривенном введении йодорганических контрастных агентов, которые также выделяются гепатоцитами в желчь, но в веско более высокой концентрации.
В отличие от пероральной холецистографии на снимках получают изображение не только желчного пузыря, но и желчных протоков (рис. 46). Достоинством холеграфии является возможность использовать ее в тех случаях, когда нарушено всасывание контрастного вещества в кишечнике. Холеграфия противопоказана при непереносимости препаратов йода, а также при тяжелых острых поражениях печени и почек.
Специальной подготовки больного к холеграфии не требуется. Исследование производится натощак. Рекомендуется перед исследованием опьянеть 2—3 чашки чая — это снижает процент побочных реакций. Препарат вводят внутривенно медлительно — вначале 1—2 мл для проверки чувствительности к йоду, а затем 20—30 мл в течение 5—8 мин. Первую рентгенограмму исполняют спустя 20 мин после окончания инъекции. Если на снимке нет изображения желчных путей, то вводят 0,5 мл 1 % раствора морфина или пилокарпина для повышения резистентности сфинктера Одди. При слабой тени протоков или суперпозиции на них газовых скоплений в кишечнике исполняют томографию протоков.
Холсграфия является наихорошим способом оценки концентрационной способности желчного пузыря, поскольку дозволяет дифференцированно определять увеличение объема пузырной желчи за счет ее притока из печени и сгущение этой желчи в результате всасывательной способности слизистой оболочки. Окончательно, радио-нуклидная холецистография обеспечивает более продолжительное и постоянное наблюдение за процессом наполнения пузыря и предоставляет данные, весьма удобные для количественного анализа. Но
при этом отражается общее нарастание радиоактивности в пузыре (в результате как холереза, так и концентрации желчи).
У здоровых людей при холеграфии тень пузыря медлительно и равномерно увеличивается вследствие желчегонного деяния контрастного препарата. Кроме того, в пузыре наблюдается феномен слоистости содержимого — отражение процесса сгущения желчи. При вертикальном положении тела притекающая из печени свежая контрастная желчь не смешивается с былей в пузыре желчью, а располагается над ней; образуются два слоя содержимого, четко разраниченные горизонтальной чертой. Через 34 мин после введения в вену билигноста от слоя контрастной желчи начинают отступать тесные краевые теневые полоски. Постепенно удлиняясь, они охватывают ветхую неконтрастную желчь и образуют третий слой желчи на дне пустыря (в норме через 30—60 мин после инъекции). В течение последующих 1 /г—3 ч тень желчного пузыря становится почти однородной. Взаимоотношения отдельных порций желчи в пузыре и характер их перемещения отражают корреляции, существующие между холерезом, концентрационной способностью пузыря и процессом диффузии между различными слоями желчи. Это дает возможность изучать указанные феномены при воздействии различных пищевых и целебных средств [Линденбратен Л. Д., 19801.
Ценной модификацией холеграфии является инфуз ионный метод. Инфузионная холеграфия отличается капельным введением увелиценного количества контрастного вещества в великом объеме жидкости.
Рис- 48. Холангиография через дренажную трубку.
Обший желчный проток расширен, в дистальной доли его виден дефект напол нения — камень.
Обычно используют инфузию 0,6—0,9 мл/кг контрастного препарата в 150— 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 30—40 мин. Методика дозволяет снизить частоту побочных явлений и получить долгое изображение желчных путей, чтобы неторопливо произвести томографию. Осложнения при холеграфии связаны с токсическим или аллергическим деянием препаратов и обычно легко купируются применением медикаментозных средств.
В заключительные годы особое значение приобрели методы холан-гиографии. Этим термином означают все способы исследования желчных путей, при которых снимки производят после прямого введения контрастного вещества в желчные протоки (рис.47). Это можно осуществить с подмогою эндоскопии (через великий дуоденальный сосочек) маршрутом прокола через брюшную стенку (различные виды транспариетальной холангио-графии), во время хирургического вмешательства (интраопераци-онная холангиография), в послеоперационном периоде — через дренажную трубку, желчный свищ или билиодигестивный анастомоз (рис. 48). Сочетание рентгенотелевизионного просвечивания с серийной флюорографией и видеозаписью делает холангиографию высокоинформативным методом исследования.
Большим достоинством эндоскопической ретроградной панкреа-тохолангиографии служит комбинация непосредственного осмотра двенадцатиперстной кишки (с биопсией при необходимости) и рентгенологического изучения протоков печени и поджелудочной железы. После канюляции великого дуоденального сосочка под рентгенотс-левизионным контролем вводят 60% раствор трийодированного контрастного вещества. На снимках в разных проекциях получают изображение протоков. В норме калибр общего желчного протока не превышает 0,7 см, а вирсунгова протока — 0,3—0,4 см (проток поджелудочной железы). Очертания протоков ровные, заполнение равномерное. Встречаются трудности при канюляции сосочка (стенозы, камни); они преодолеваются с подмогою эндоскопической папиллотомии или супрапапиллярной пункции стенки кишки и холедоха специальной иглой. Эндоскопическая холангиография затруднена или невыполнима при парафатеральных дивертикулах и раках, после операций на желудке и дванадцатиперстной кишке, при некоторых билиодигестивных анастомозах, В отдельных случаях она не удается у больных с обтурационной желтухой. В сходственной ситуации преимущественна чрескожная чреспеченочная холангиография, которая дозволяет также осуществить многие рентгеноби-лиарные вмешательства.
Чрескожная чреспеченочная холангиография ранее выполнялась основным образом непосредственно перед хирургической операцией, поскольку калибр игл Бира и им сходственных был таков, что при обтурационной желтухе следовало ждать желче- и кровоистечения в полость брюшины. Положение изменилось после появления игл Шиба. Эта игла имеет внешний диаметр 0,7 мм и длину 150, 200 или 450 мм, необыкновенно эластична и малюсенько повреждает ткань печени даже при многократных пункциях в разных направлениях.
Процедуру проводят в рентгенооперационной. Под контролем рентгенотелевидения избирают межреберье, расположенное непосредственно ниже правого реберно-диафрагмального синуса при неглубоком вдохе. В стандартном варианте пункцию начинают из седьмого—девятого межреберья по правой средней подмышечной линии. Той же иглой Шиба исполняют анестезию тканей межреберья и капсулы печени (внутривенный наркоз кетамином используют только у малюсеньких детей). Выбор трассы иглы исполняют индивидуально, ориентируясь на размеры печени, положение ее угла, вышину правой половины диафрагмы. Целесообразно вначале ввести иглу выше ворот печени (зона медиальной границы VIII сегмента печени). В момент прокола больной удерживает дыхание. После извлечения мандрена ему разрешают дышать свободно. К игле присоединяют эластичный удлинитель и шприц, заполненные контрастным веществом. Вводят по 1—2 мл препарата, перемещая иглу до получения тени желчных протоков. После этого вводят главную дозу препарата до получения тугого заполнения протоков (до субсегментарных ветвей 2—3-го порядка) (рис. 49, 50). Снимки производят в различные фазы контрастирования протоков, в разных проекциях. Следует предостеречь от тактики попадания в протоки маршрутом аспирации желчи при перемещении иглы — она заметно менее эффективна из-за малого просвета иглы и высокой вязкости желчи и практически нелепа при тесных или умеренно расширенных протоках.
Показатели удачно выполненной холангиографии зависят от числа пробных инъекций и репункций печени — они одинаковы 70—80% при нерасширенных протоках и достигают 100% при расширенных. Порцию желчи из обтурированных протоков обращают на посев, биохимическое и цитологическое исследование; иглу извлекают, больному назначают постельный режим на одни сутки под наблюдением дежурного врача.
Перспективные возможности точного попадания в желчные протоки с первой попытки и из атипичных доступов раскрывает пункция по лучу, т. е. под контролем прицельного ультразвукового датчика или КТ.
Описаны привлекательные способы трансвенозной холангиогра-фии. Манипуляцию исполняют маршрутом пункции и катетеризации яремной вены с последующим проведением зонда в одну из печеночных вен или маршрутом катетеризации пупочной вены. Из просвета вены специальной иглой прокалывают ткань печени и при попадании в желчный проток вводят контрастное вещество. Трансвенозные доступы технически выглядят достаточно изощренными, но подкупают возможностью экстраперитонеального исследования желчных путей.
Транспариетальный доступ широко используют для целительных вмешательств. Основой рентгеноэндобилиарной терапии служит чреспеченочная катетеризация желчных протоков. Ее проделывают после холангиографии и уточнения уровня блока желчных путей. Печень пунктируют специальным колющим прибором с одетым на него катетером диаметром 1,6 мм. Колющий стилет тотчас извлекают. Оттягивая катетер, добиваются поступления желчи из адаптера. Под контролем рентгенотелевидения вводят металлический проводник, который проводят по внутрипеченочным протокам, по возможности углубляя его во внепеченочные желчные пути. Исходный катетер сменяют на трубку большего диаметра с множественными боковыми отверстиями. Долгое внешнее дренирование водит к ослаблению и исчезновению желтухи и ликвидации холан-гита (в том числе в связи с внутрипротоковой антибактериальной терапией). Поскольку больной утрачивает с желчью немало жидкости и электролитов, целесообразно заменить внешнее дренирование установкой эндопротеза. Разработаны методики реканализации и дилатации стенозированного участка желчного протока, сужений великого дуоденального сосочка или билиодигестивного анастомоза. Эндопротезирование представляет собой размещение в желчных маршрутах специального отрезка полимерной трубки с множественными боковыми отверстиями, объединяющего престенотическую часть желчного протока и просвет двенадцатиперстной кишки. Данная чреспеченочная неоперативная манипуляция обеспечивает долгий физиологический дренаж желчи в кишку, способствует не только разрешению холестаза, но и удовлетворительной социальной и трудовой реабилитации многих больных.
В трудных диагностических случаях поражения желчных путей исполняют артериографию. Пузырная артерия и ее ветви часто выделяются на целиакограммах. В паренхиматозную фазу ангиографии контрастируется сама стенка желчного пузыря. Для улучшения изображения этих артерий существуют дополнительные маневры: суперселективное зондирование обшей и собственной печеночных артерий, введение сосудорасширяющих препаратов (фарма-коангиография). Заметное усиление тени желчного пузыря достигается долгой инфузией контрастного вещества в артерию. Ар-теография играет главную роль в распознавании холангиокарцином, определении анатомии сосудов в зоне предполагаемой операции.
Наряду с описанными главными методами рентгенологического исследования желчных путей разработаны многие специальные методики, которые используются по индивидуальным свидетельствам. К ним относятся, например, методы пневмографии желчного пузыря и желчных протоков с введением в их просвет углекислого газа, методики катетеризации и контрастирования билиодигестивных анастомозов под контролем эндоскопии, изучения растяжимости стенки желчного пузыря с подмогою ряда фармакологических препаратов, баллонной дилатации (нередко с эндопротезированием) билиодигестивных анастомозов и др. В заключительнее время рентгенологический контроль оказался необходимым при деленьи камней, расположенных в желчном * пузыре, посредством электрогидравлического удара. Широкое распространение получают прицельные пункции тонкой иглой патологических источников в зоне желчных путей. Определенных успехов надобно ждать от внедрения в практику магнитно-резонансной томографии печени и желчных путей, в том числе с применением специального контрастного средства — парамагнетика (Гадолиний-ДТПА).