Глава 17. СИМПТОМАТИКА ХВОРЕЙ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Немалое диагностическое значение придается выяснению н а-чала хвори. Оно может быть острым, как, например, приступ желчной колики при холелитиазе, точно связанным с каким-то определенным этиологическим фактором (погрешность в диете — прием слишком жирной, высококалорийной пищи, психоэмоциональный стресс, перенесенная инфекция), так и постепенным, когда невероятно проследить причинную связь с каким-либо событием в жизни пациента. В этом случае больной не может указать время начала заболевания (например, в случае рака желчного пузыря).
Большую диагностическую ценность имеет правильная оценка течения заболевания. Так, чередование периодов обострения и ремиссии, долгий период хорошего самочувствия при соблюдении диеты и режима кормления наблюдаются при холециститах, ди-скинезиях желчного пузыря.
Способствуют распознаванию хворей желчевыдслительной си стемы, их прогрессирования и развития осложнений изменения характера жалоб. Появление на фоне тупых ноющих хворай в правом подреберье у больных, страдающих гипомоторной диски-незией желчного пузыря или хроническим холециститом, приступов острых колик дозволяет предположить развитие холелитиаза, Наличие симптомов малых признаков у пациентов с желчнокаменной хворью может служить указанием на происхожденье рака желчного пузыря.
Важную информацию для своевременной диагностики хворей желчевыделитсльной системы дает правильная интерпретация дзи~ ных анамнеза жизни. Так, известен факт, что женщины страдают заболеваниями билиарной системы чаще мужчин, во многом это объясняется необыкновенностями их гормонального профиля и непосредственным воздействием беременности. Около 30% женщин появление первых признаков патологии желчевыделительной системы относят именно к периоду беременности и родов. Еще в 1930 г. J. Deaver указывал, что типичные жертвы желчнокаменной хвори могут быть заподозрены по принципу пяти F: female (женщина), fair (блондинка), fat (полная), forty (после 40 лет), fertile (имевшая беременности). Несмотря на некоторое омоложение холелитиаза, наблюдаемое в заключительное десятилетие, наивеличайшее число пациентов приходится на возраст 40—60 лет. Рак желчного пузыря чаще встречается в старшей возрастной группе, установлено, что 60% больных — люди в возрасте 60 лет и старше.
Определенное значение имеет потомственная отягощенность, В истинное время не вызывает сомнений генетическая предраспо ложенность хронических холециститов, желчнокаменной хвори, желая, окончательно, они не относятся к числу подлинных генетически обусловленных хворей.
Перенесенные в прошлом заболевания, необыкновенно инфекционные и паразитарные (вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф, лямблиоз, хронический колит и др.), имеют существенное значение для последующего развития патологии желчевыделительной системы. Сопутствующие заболевания — сахарный диабет, бо лезнь Крона, цирроз печени — могут приводить к развитию холецистита и холелитиаза. Перенесенные в прошлом операции на толстой кишке, операции на желчных маршрутах, стволовая ваготомия увеличивают риск развития желчнокаменной хвори.
Прием в прошлом ряда целебных препаратов (оральные контрацептивы, содержащие эстрогенные гормоны, клофибрат), как считается, может привести к развитию холелитиаза. Проведение курса антибиотикотсрапии у больных бактериальным холециститом улучшает их состояние и самочувствие.
Вредные повадки, нарушения режима и характера кормления (увеличение потребления жиров, снижение в рационе продуктов, содержащих грубые волокна, беспорядочность кормления) способствуют происхождению многих патологических состояний желчевыделительной системы — от дискинезий до рака желчного пузыря. На-
конец, по данным Н. J. Мок и соавт. (1990), необыкновенно опасно в отношении происхожденья желчнокаменной хвори лечение голодом больных, страдающих патологическим ожирением.
Немаловажное значение имеет выяснение условий труда и быта пациента, поскольку сердито-психические и физические перегрузки, связанные с нарушением ритма и уклада жизни, конфликты в семье и на производстве способствуют происхождению или прогрессированию различных хворей желчевыделительной системы.
Таким образом, главная роль анамнестических данных в распознавании заболеваний желчного пузыря и желчных протоков неоспорима и сегодня. Грамотно, целенаправленно собранный анамнез заболевания и жизни больного позволит предположить наличие заболевания, затем правильно его диагностировать, а в последующем определить оптимальный метод лечения, вплоть до хирургического.
Основными клиническими симптомами и симптомами заболеваний желчного пузыря и желчных протоков являются боли, диспепсические нарушения, желтуха, кожный зуд, лихорадка, жалобы общего порядка.
Боли при заболеваниях желчевыделительной системы встречаются наиболее часто. Они локализуются в области правого подреберья, в точке желчного пузыря (Кера), иногда в подложечной области или левом подреберье и в зависимости от вызывающих их причин имеют разный характер. В одних случаях это долгие боли, в иных — острые, приступообразные.
Длительные боли могут быть разной интенсивности, чаще ноющие, больные могут чувствовать тяжесть, давление, распирание в области правого подреберья. Вероятна иррадиация хворай в правую лопатку, правый плечевой сустав и плечо, ключицу, правое грудиноключичное сочленение, межлопаточное пространство. Сходственная иррадиация хворай отличительна для многих заболеваний печени и желчевыделительной системы и объясняется следующим: правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею и плечо, вследствие чего создается возможность перехода возбуждения на эти нервы. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, а при наличии спаек печени и желчного пузыря с соседними органами — при смене положения тела больного. Реже отмечается иррадиация хворай в подвздошную область, поясницу или левое подреберье.
Острые приступообразные боли в виде желчных (печеночных) колик чаще возникают неожиданно и прытко приобретают чрезвычайно резкий, нестерпимый характер. Вначале они ограничены областью правого подреберья, но постепенно распространяются по всему животу, иррадиируя вверх, вправо и кзади. Длительность приступа обычно до нескольких часов, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются. Иногда приступ кончается так же неожиданно, как и начинается. Чаще острая нетерпимая боль в правом подреберье при желчной колике уступает лишь инъекциям спазмолитиков, анальгетиков и наркотических препаратов. Интенсивные боли, длящиеся много часов и даже дней, отличительны для острого холецистита.
Приступообразные боли чаще всего наблюдаются при желчнокаменной хвори и резком повышении двигательной функции желчного пузыря и желчных путей (при гипермоторной дискинезии), Происхожденье хворай объясняется неожиданно наступающими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков, которые возникают рефлекторно в результате раздражения камнем или воспалительным процессом заложенных в стенках желчного пузыря и протоков сердитых окончаний, а также вследствие сравнительно прытко наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи. Боли при дискинезии желчных путей связаны с нарушением координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди под воздействием повышенного тонуса блуждающего нерва. В результате возникает застой желчи в желчных маршрутах и нарушается опорожнение желчного пузыря, что вызывает судорожное сокращение его мускулатуры. Характерным признаком дискинетических хворай является неимение признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.).
В ряде случаев удается проследить связь между развитием хворай и погрешностями в диете. Так, желчная колика начинается неожиданно, чаще ночью, спустя 3—4 ч после обильной и необыкновенно жирной пищи.
В отличие от язвенной хвори боли при хронических заболеваниях желчевыделительной системы не имеют сезонности, желая замечено, что у метеочувствительных пациентов боли могут провоцироваться резкой сменой погоды, атмосферного давления,
Характерной чертой хворай при заболеваниях желчевыделительной системы является их связь с волнениями, сердито-психическими переживаниями. Знаменито, к образцу, что эмоции гнева, любая свара, даже досадный разговор дома или на работе способствуют происхождению приступа хворай в правом подреберье у страдающих калькулезным или бескаменным холециститом.
Физические упражнения, бег, подъем тяжестей также могут вызывать боли в правом подреберье. Иногда боли связаны с положением тела; так, для хронических холециститов отличительно появление или усиление хворай в правом подреберье в положении сидя, чего не посещает, к образцу, у больных язвенной хворью. В 25% случаев боли в правом подреберье у беременных женщин, страдающих хроническими заболеваниями желчевыделительной системы, провоцируются или усиливаются при шевелениях плода, зависят от его положения в матке (вторая позиция). Тряская езда может спровоцировать желчную колику у больного желчнокаменной хворью.
В беседе с доктором пациент может обратить внимание и на следующий факт: приступ острых хворай в правом подреберье сопровождается чувством остановки сердца или, наоборот, усиленным сердцебиением, онемением в руках и ногах, чувством страха.
Нередко возникают и иные досадные вегетативные ощущения, непосредственно не связанные с хворью желчевыводящих путей.
Необходимо выяснить характер хворай и течение предыдущих приступов, спросить, не сопровождались ли они зудом кожи, появлением темноокрашенной мочи или обесцвеченного кала. Сочетание этих признаков с болевыми приступами весьма отличительно для желчнокаменной хвори.
У пациентов, страдающих заболеваниями желчевыделительной системы, полезно оценить лечебные препараты, прием которых убавляет или устраняет болевые ощущения. Баралгин купирует острые боли в подреберье, но-шпа малоэффективна для устранения чувства тяжести, тупых ноющих хворай в правом подреберье, обусловленных гипомоторной дискинезией желчного пузыря.
Необходимо помнить, что существуют и безболевые формы заболеваний желчных путей и желчного пузыря, в частности холе-литиаза. Поэтому необходима детальная оценка не только болевого синдрома, но и диспепсического. Веская часть разбираемых заболеваний протекает бессимптомно и может быть выявлена лишь при профилактических инструментальных обследованиях.
Диспепсический синдром часто встречается при заболеваниях желчевыделительной системы. Больные жалуются на горький вкус во рту, отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе, непрочный стул, непереносимость жира, стручковых овощей, снижение аппетита. Эти жалобы встречаются часто, но не могут считаться безусловно патогномоничными для заболеваний желчных путей. Причины указанных явлений чаще связаны с рефлекторными функциональными расстройствами или сопутствующими воспалительными изменениями желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника либо с расстройствами секреции желчи. Желчная колика, например, обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой рефлекторного происхождения.
Лихорадка может наблюдаться вследствие активного воспалительного процесса в желчных маршрутах, возникающего при остром холецистите или холангите. При гнойном холецистите, эмпиеме желчного пузыря температура повышается до 39 °С и даже до 40 °С, сопровождается ознобом, проливным потом. Лихорадка рефлекторного характера нередко сопровождает приступ желчной колики и по его окончании пропадает. Если же лихорадка сохраняется длиннее, то она связана с воспалительным процессом, осложняющим течение желчнокаменной хвори.
Кожный зуд — клинический симптом, часто сопровождающий механическую желтуху, однако данный симптом обычно нерезко выражен, он предшествует развитию желтухи или же является самостоятельным клиническим симптомом без развития заключительней. Причиной зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздражением заложенных в шкуре чувствительных сердитых окончаний.
Желтушное окрашивание кожи и видимых сли зистых оболочек (желтуха) наблюдается при многих
заболеваниях желчсвыделитсльной системы. Желтухе сопутствуют или иногда предшествуют изменения цвета мочи, которая приобретает темно-желтую или бурую (цвета пива) окраску, а испражнения становятся более ясными или совсем обесцвечиваются. Механическая (обтурационная, подпечсночная) желтуха развивается вследствие частичной или полной непроходимости общего желчного протока, обусловленной закупоркой камнем или долгим спазмом протоков или сфинктера Одди, что приводит к застою желчи выше препятствия и повышению давления внутри протоков при длящемся отделении желчи. В результате междольковые желчные капилляры растягиваются, а желчь поступает в лимфатические пространства и в кровь. Кроме того, на периферии дольки в результате повышения давления внутри мелких желчных капилляров возникает известие между ними и лимфатическими щелями. Излившаяся в эти пространства желчь поступает в общий ток крови.
Кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый, а затем при долгой желтухе вследствие окисления билирубина в биливердин — в зеленый и темно-оливковый цвет.
Содержание конъюгироваиного (прямого) билирубина в сыворотке крови достигает высоких цифр. При долгой желтухе в связи с нарушением функции печени несколько увеличивается содержание свободного билирубина. Связанный билирубин появляется в моче (желчные пигменты), придавая ей бурую окраску с ясно-желтой пеной.
Кал обесцвечивается либо периодически (при неполной закупорке, вентильном камне), либо на долгое время (при полной обструкции). При полной непроходимости желчных путей кал обесцвечен (ахоличен), имеет глинистый, бело-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует.
При этом типе желтухи в кровь поступает не только билирубин, но и желчные кислоты (холемия), что вызывает ряд связанных с интоксикацией симптомов со стороны сердечно-сосудистой и сердитой систем. Необыкновенно выражены у этих больных кожный зуд, усиливающийся ночью, и брадикардия (желчные кислоты рефлекторно вызывают повышение тонуса блуждающего нерва). Со стороны сердитой системы нередко наблюдаются такие симптомы, как прыткая утомляемость, общая слабость, адинамия, раздражительность, головная боль, бессонница. Следует, однако, заметить, что хронические заболевания желчевыделительной системы (дискинезии, холециститы, холелитиаз) часто и без желтухи сопровождаются описанными выше невротическими и вегетативными расстройствами.
Если причину, вызвавшую непроходимость общего желчного протока, не удается уничтожать, приобщаются иные симптомы, связанные с функциональной недостаточностью печени.
Чрезвычайно редко заболевания желчевыделительной системы сопровождаются гастродуоденальными кровотечениями, когда вследствие травм, опухолей наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия).
При пальпации живота у больных с заболеваниями желчевыделительной системы определяются следующие симптомы.
Симптом Кера — болезненность при глубокой пальпации в об ласти желчного пузыря (признак холецистита).
Симптом Мерфи — осмотрительное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность (признак холецистита).
Симптом Грекова—Ортнера — болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге (отличителен для патологии желчевыводящих путей).
Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диаф-рагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы справа (признак поражения желчного пузыря, часто острого холецистита).
Симптом Курвуазье — сильно увеличенный, перераеттянутый желчный пузырь у больных с механической желтухой, (признак вероятной закупорки общего желчного протока).
Симптом Риделя — в случаях незначительного увеличения желчного пузыря прощупывается долька печени, находящаяся над пузырем, ее ложно можно принять за желчный пузырь (неправильный признак острого холецистита).
Симптом Маккензи — гиперестезия кожи живота, отличительная для перитонита. При деструктивных формах острого холецистита гиперестезия кожи наблюдается в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.
Симптом Шоффара — при использовании вентродорзальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря (симптом отличителен для острого холецистопанкреатита).
Симптом Йонаша — боль при надавливании в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы в затылочной области в зоне проекции затылочного нерва (признак острого холецистита),
Симптом Ляховицкого (или феномен мечевидного отростка) — боль, возникающая при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху. Происхождение боли связано с переходом воспалительного процесса на лимфатические узлы, расположенные позади мечевидного отростка (признак острого холецистита).
Гепатомегалия и спленомегалия — увеличение печени и селезенки не отличительны для хронических заболеваний желчевыделительной системы, однако при остром холангите, остром холецистите подчас развивается реактивный гепатит: увеличивается печень, она болезненна при пальпации. Иногда развивается и спленомегалия.
При хронических заболеваниях желчевыделительной системы нередко наблюдаются общие невротические расстройства — раздражительность, плаксивость, бессонница, парестезии, онемение рук, сердцебиения.
Хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей могут осложняться пищевой аллергией, имеющей отличительную симптоматику
Псевдоязвенный синдром возникает при хроническом холецистите и желчнокаменной хвори, нередко сопровождающихся язвенноподобной симптоматикой. При этом наблюдаются сезонность обострений хворей, голодные боли, отличительные длу язвенной хвори, В одних случаях эндоскопически выявляется язва двенадцатиперстной кишки, в иных — лишь деформация луковицы, Атипичное течение хронических заболеваний желчевыделительной системы при данном синдроме обычно обусловлено тяжелой диски-незией двенадцатиперстной кишки, а также зависит от перипроцесса, распространяющегося с желчного пузыря на двенадцатиперстную кишку.
Кардиал гический, холецистокоронарный или холецистокардиальный синдром может возникать при желчнокаменной хвори. Возможность рефлекторных хворай в сердце при желчнокаменной хвори отмечал в клинических лекциях в 1883 г. С. П. Боткин: Нередко холелитиаз выражается в явлениях, сосредотачивающихся предпочтительно в области сердца…, в необыкновенности в тех случаях, когда передвижение камня совершается в пузырном протоке; Вы не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т. п;. но больной будет жаловаться предпочтительно на приступы хворай в стороне сердца, идущие с светлым изменением его функции, аритмией, затруднением дыхания и т. д., одним словом, с светлой картиной стенокардии… Такой приступ длится 8—10 ч вместо /i ч или нескольких минут, а после нескольких таких приступов больной вдруг желтеет.
На сегодня для типичных болевых форм хронического холецистита и желчнокаменной хвори с четкой симптоматикой заболевания возможность иррадиации хворай в области сердца ни у кого не вызывает сомнения. При стертой клинической картине заболевания с жалобами пациентов лишь на боли в области сердца лекари нередко забывают о возможности кардиалгии, обусловленной патологией желчевыводящих путей.
В этих случаях болевой синдром протекает не по типу желчной колики с отличительной иррадиацией по ходу правого диафрагмаль-ного нерва, а в виде выраженных хворай в области сердца и за грудиной.
Кардиальный синдром и изменения на ЭКГ во многом связаны с иррадиацией хворай из правого подреберья, рефлекторными воздействиями на коронарные сосуды, биохимическими сдвигами в крови, необыкновенно в момент желчной колики.
Многие творцы отмечают появление симптомов, свидетельствующих о веских изменениях сердечно-сосудистой системы при патологии желчевыводящих путей, таких как тахикардия, повышение пульсового и венозного давления, нарушение коронарного кровообращения, сердечного ритма. Иногда выявляются также симптомы гипертензии в малом круге кровообращения.
На ЭКГ во время приступа желчной колики могут быть выявлены изменения в миокарде: смещение промежутка S—T ниже изоэлект-рической линии, убавление вольтажа зубцов и отрицательные зубцы Т преимущественно в грудных отведениях, высокие зубцы PlI, Рш и PaVF-
По данным В, В. Виноградова и соавт. (1978), клинические наблюдения за больными холелитиазом с динамическим электрокардиографическим контролем, а также специальные исследования жел-чевыводящих путей рентгенологическими, ультразвуковыми и лабораторными методами подсобляют установить правильный диагноз кардиалгического синдрома.
В. Е. Кушнир и соавт. (1987) подтверждают воззренье Б. П. Ку-шелевского (1965) о том, что больные с холецистокоронарным синдромом, необыкновенно при наличии сопутствующей гиипертониче-ской хвори, весьма предрасположены к развитию инфаркта миокарда.
Ларингеальный синдром — редкое осложнение, наблюдающееся у больных с разными заболеваниями желчевыводящих путей. Острые боли в области глотки и явления ларингоспазма возникают вечером или ночью после обильного приема пищи со веским количеством жирных или жареных блюд. Приступ может продолжаться длинно (до 6 ч и более). Механизм развития данного синдрома до конца мрачен. Предполагают, что в основе,его лежат перевозбуждение ЦНС, нарушение передачи импульсов по блуждающему нерву, ваготония.
Синдром Сейнта— достаточно редко встречающаяся триада симптомов: желчнокаменная хворь, диафрагмальная грыжа и ди-вертикулез толстой кишки. По данным некоторых исследователей, больные с диафрагмальной грыжей страдают холелитиазом в 2 раза чаще, чем личика, не имеющие ее. Предполагают, что при диафрагмальной грыже в патологический процесс вовлекается блуждающий нерв, вследствие чего замедляется опорожнение желчного пузыря, что в свою очередь водит к нарушению циркуляции желчных кислот, а в итоге —* к повышению литогенности желчи с последующим камнеобразованием.
Синдром Вербрайка — описан в 1940г. для обозначения симптомокомплекса у больных со спайками между правым изгибом ободочной кишки и желчным пузырем. Он характеризуется чувством натяжения, тупой болью в подложечной области, тошнотой, иногда умеренным мышечным напряжением в "правой верхней доли живота. Указанные симптомы появляются при натяжении желчного пузыря, вызванном наполненной ободочной кишкой.
Синдром Мирицци, или воспалительный стеноз общего печеночного протока, наиболее часто возникает при закупорке пузырного протока (конкремент, воспаление, опухоль) с переходом воспалительного процесса на общий печеночный проток. Отличительны боли в правом подреберье, тошнота, гипербилирубинемия.