Глава 13. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ
Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя на фоне деструкции участка печеночной паренхимы, возникающее в результате проникновения в орган микробной флоры или паразитов. В зависимости от характера возбудителя выделяют абсцессы бактериального и паразитарного (амебного) происхождения.
Благодаря успехам диагностики и лечения в большинстве стран мира за заключительные десятилетия частота абсцессов печени сократилась в 5—10 раз. В странах Европы и Северной Америки чаще встречаются бактериальные абсцессы, в то время как в странах жаркого климата (Азия, Африка, Южная Америка) почти у 90% больных выявляют паразитарные абсцессы. Подобная тенденция прослеживается и в СНГ. Так, среди народонаселения Европейской территории Российской Федерации наиболее часто наблюдаются бактериальные абсцессы, в то время как в Закавказье, Средней Азии, южных районах Казахстана и некоторых районах Западной Сибири преобладают абсцессы паразитарного происхождения.
По маршрутам проникновения инфекции бактериальные абс цессы подразделяют на гематогенные (портальные и артериальные), холангиогенные, контактные, посттравматические (ишемиче-ские) и криптогенные, когда источник инфицирования обнаружить не удается. В отдельную группу вторичных абсцессов целесообразно выделять случаи нагноения непаразитарных и эхинококковых кист, инфицирования источников распада высококачественных и злокачественных опухолей печени, а также (редко) специфических гранулем этого органа — туберкулезных и сифилитических. Данную группу абсцессов можно осматривать как осложнения разных очаговых
поражений печени, не относящихся к первичным нагноительным заболеваниям этого органа.
Значительно реже гематогенное инфицирование происходит через печеночную артерию при септическом эндокардите или любом приятелем виде сепсиса.
Основным является холангиогенный путь распространения инфекции [Bergamini Т. М. et al., 1987]. Чаще он наблюдается при остром гнойном холангите и механической желтухе, обусловленной желчнокаменной хворью и ее осложнениями (холедохолитиаз, стеноз великого дуоденального сосочка). Существенно реже холан-гиогенные абсцессы развиваются на фоне желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы или опухолью внепеченочных желчных протоков. В целом в заключительные годы отмечается увеличение числа больных с холангиогенными абсцессами печени.
Достаточно редко развитие холангиогенных абсцессов обусловлено миграцией в просвет желчевыводящих протоков некоторых видов паразитов (неподражаемо при аскаридозе, описторхозе, фасциоле-зе). Холангиогенные абсцессы, как верховодило, множественные.
Гематогенный путь распространения инфекции у больных с бактериальными абсцессами также является достаточно частым. При этом у большинства больных инфицирование печени происходит с током крови по системе воротной вены (портальный путь) на фоне острого деструктивного аппендицита, неспецифического язвенного колита, осложнений дивертикулита ободочной кишки, деструктивного панкреатита или распространенного гнойного перитонита разной этиологии.
Контактное проникновение инфекционного начала обычно наблюдается при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря и пенетрации в нее гастродуоденальных язв, а также при открытых травматических повреждениях печени и при поддиафрагмальных абсцессах разной этиологии.
Посттравматические абсцессы развиваются после закрытой травмы живота. В одних случаях происходит инфицирование и нагноение подкапсульных или интрапаренхиматозных (центральных) гематом, в иных подобный процесс возникает в зоне ограниченного некроза ткани печени, вызванного ее контузией. При этом микробная флора проникает в зону повреждения билиарным или гематогенным (портальным) маршрутом.
Наиболее частыми возбудителями инфекции при бактериальных абсцессах являются кишечная палочка, стафилококк, стрептококк или их ассоциации. В ряде случаев при посеве содержимого гнойника роста микробов не обнаруживается (стерильный гной). У больных с абсцессами печени, обусловленными артериальным маршрутом распространения инфекции, обычно высеваются стафилококк и стрептококк.
В заключительные годы появились извещенья о пребывании у 30—45% больных в содержимом печеночных абсцессов анаэробной микрофлоры, при этом доминируют грамотрицательные неспорообразутощие бактерии группы бактероидов (при портальном, холангиогенном
и контактном способе проникновения инфекции). Следует отметить, что столь высокая частота выявления анаэробной неклостридиальной микробной флоры в содержимом абсцессов связана с применением в истиннее время специальной методики забора материала (без доступа воздуха) и последующим культивированием микробов в условиях анаэростата. В связи с этим следует признать целесооб различным расценивать бактериальные абсцессы холангиогенного, портального и контактного происхождения обусловленными смешанной анаэробной и аэробной флорой, что требует специфических подходов в определении характера возбудителя и последующих мер в проведении медикаментозной антибактериальной терапии.
Паразитарные (амебные) абсцессы обусловлены проникновением в ткань печени простейших микроорганизмов. Заражение человека происходит энтеральным маршрутом. Амебы внедряются в подслизистый слой тонкой кишки, откуда в последующем мигрируют в венозные сосуды портальной системы. С током крови они достигают печени, где и вызывают некроз ограниченного участка ткани с последующим его расплавлением и формированием солитарного или (реже) множественных абсцессов. Необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных из содержимого паразитарного абсцесса высевается микробная флора (чаще всего коли-бациллярная), в то время как амебы обнаруживаются в содержимом абсцесса лишь у единичных пациентов. Наиболее часто паразиты выявляются в стенке гнойника.
Частота амебных абсцессов печени при амебиазе кишечника колеблется в широких пределах — от 1 до 25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977 ]. Заболевание обычно встречается у лиц в возрасте 20—40 лет, мужчины страдают в 5—7 раз чаще женщин.
Клинические проявления бактериальных абс цессов во многом зависят от их числа, объема, локализации, а также от характера первичного заболевания, появившегося причиной нагноительного процесса в печени.
Для крупных солитарных абсцессов (которые, как верховодило, локализуются в правой доле печени) отличительна триада симптомов: боли в правом подреберье, гипертермия, гепатомегалия. Боли обычно имеют постоянный характер, иногда болевым чувствам предшествует чувство тяжести или инородного тела в правом верхнем квадранте живота. Обычно больной достаточно четко может определить локализацию болевых ощущений, что, возможно, связано с воспалительной реакцией прилежащей париетальной брюшины. Отличительным для субсерозной локализации гнойника является усиление хворай при вдохе или при смене положения тела. При поддиаф-рагмальной локализации абсцесса боли иррадиируют в правое плечо, лопатку и надплечье.
Кроме местных болевых ощущений, весьма частым симптомом является гипертермия, которая обычно достигает фебрильных значений (38 °С и выше) и носит постоянный или интермиттирующий характер. На фоне массивной антибактериальной терапии, проводимой по предлогу главного воспалительного заболевания, явившегося
причиной развития абсцесса, температурная реакция может быть невыраженной. Почти у половины больных гипертермия сопровождается ознобами и проливными потами. Веско чаще эти признаки встречаются у больных с абсцессами, развившимися в результате холангиогенного и портального распространения инфекции.
Одним из постоянных симптомов бактериального абсцесса печени, который обнаруживается у многих больных, являются выраженная общая слабость и недомогание. Кроме того, нередко пациенты отмечают и разные диспепсические расстройства: снижение аппе тита, тошноту, иногда рвоту, а также похудание.
Желтуха при солитарных абсцессах встречается достаточно редко и обычно возникает вследствие токсического поражения печени или (реже) в результате сдавления крупным гнойником магистральных и желчевыводящих путей. При холангиогенных абсцессах желтуха отмечается практически у всех больных и носит паренхиматозный характер.
К редким симптомам относят асцит и спленомегалию, которые возникают в результате портальной гипертензии на фоне острого тромбофлебита воротной вены.
Примерно у 15% больных выявляются разные легочные симптомы: кашель со скудной слизистой мокротой (иногда с прожилками крови), одышка, боли в грудной клетке, связанные со сдавлением резко увеличенной печенью легочной ткани и реактивной пневмонией или пневмонитом.
При беспристрастном обследовании у большинства больных определяется гепатомегалия, пальпация нижнего края печени обычно посещает болезненной. Иногда увеличение печени может быть весьма веским, и тогда наблюдается асимметрия передней брюшной стенки за счет выбухания в правом подреберье. Реже при осмотре отмечают расширение нижних отделов правой половины грудной клетки, отставание ее при дыхательных движениях. Перкуторно у этих больных выявляют расширение верхних границ печени, существенное ограничение подвижности края правого легкого, укорочение перкуторного звука в нижних отделах легкого. Здесь же выслушиваются ослабление дыхания и сухие хрипы. У некоторых больных наблюдается локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс прилежащих участков париетальной брюшины.
При поверхностном (субсерозном) расположении гнойника в правой доле печени можно выявить локальную болезненность в межреберных интервалах, подходящую зоне проекции абсцесса (симптом Крюкова).
Кроме того, у подавляющего большинства больных присутствуют как субъективные, так и беспристрастные признаки главного заболевания, появившегося первопричиной развития печеночного абсцесса.
Среди осложнений бактериальных абсцессов печени наиболее часто встречается прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием распространенного гнойного перитонита или поддиаф-рагмального абсцесса. Веско реже посещает прорыв содержимого гнойника в просвет полого органа (желудок, ободочная кишка), что вначале проявляется улучшением состояния пациента, убавленьем болевых ощущений, снижением температуры тела. В последующем дополнительное инфицирование полости абсцесса кишечной флорой приводит к нарастанию местных и общих симптомов абсцесса печени. При прорыве содержимого гнойника в плевральную полость развивается острая эмпиема плевры, несколько чаще встречается формирование бронхобилиарного свища, в результате которого достаточно прытко возникают вторичные абсцессы легкого. Все осложнения обычно возникают у больных с крупными абсцессами печени. При множественных мелких гнойниках они, как верховодило, не встречаются.
Клинические проявления амебных абсцессов во многом схожи с симптомами бактериальных абсцессов печени. Для них отличительны более высококачественное течение, склонность к хронизации процесса с постепенным истощением больного, менее выраженная температурная реакция; общее состояние больных нарушается в меньшей ступени, чем при бактериальных абсцессах. При вторичном микробном инфицировании паразитарного абсцесса наблюдается веское нарастание субъективных и беспристрастных проявлений заболевания. Обычно интервал от периода клинических проявлений амебной дизентерии до появления признаков поражения печени сочиняет 2—6 мес, желая в редких случаях он может удлиняться и до нескольких лет. Иногда амебная дизентерия протекает бессимптомно. При этом первые признаки паразитарной инвазии появляются лишь при развитии амебного гепатита или абсцесса.
Местные симптомы и осложнения паразитарных абсцессов такие же, как и у больных с бактериальными абсцессами печени.
Диагностика, дифференциальная диагностика. У больных с бактериальными и амебными абсцессами печени в общем анализе крови обычно отмечаются умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Биохимические показатели функционального состояния печени, как верховодило, находятся в пределах нормы. Лишь у больных с крупными и множественными абсцессами отмечается повышение содержания билирубина в крови и ЩФ. Умеренное повышение активности аминотранс-фераз наблюдается у 50—80% больных. Тем не менее следует подчеркнуть, что изменения лабораторных показателей носят неспецифический характер и не являются патогномоничными для данного заболевания. У некоторых больных (неподражаемо в молодом возрасте) отмечается повышение содержание витамина Bi2 в крови, что объясняется некрозом прилежащей неизмененной паранхимы печени. При септической природе абсцесса главная роль в диагностике и последующем лечении принадлежит посевам крови.
Среди инструментальных методов исследования обычно используют гепатосканирование, УЗИ, КТ и ангиографию. Наиболее широкое распространение получило УЗИ (рис. 32).
Гепатосканирование информативно в диагностике абсцессов печени у 75—89%. Однако этот метод не дозволяет отдифференцировать абсцесс от иных очаговых образований печени, в связи с чем его диагностическая роль сравнительно невелика.
Более информативными являются УЗИ и КТ, дозволяющие поставить правильный диагноз у 85—95% пациентов. Более того, заключительные методы исследования дозволяют поставить диагноз на ранних стадиях развития заболевания, благодаря чему можно достичь успеха в лечении данной категории больных.
По современным представлениям КТ является методом выбора в диагностике очаговых поражений печени, в том числе и абсцессов печени. На КТ абсцесс печени визуализируется в виде негомо генной зоны деструкции печеночной ткани округлой или округлой формы с условно четкими, но неровными контурами (рис. 33). Условная рентгеновская плотность содержимого абсцесса обычно колеблется от 15 до 30 усл. ед., что веско ниже, чем условная плотность нормальной ткани печени (около 56 усл. сд.).
Примерно у половины больных при рентгенографии можно выявить изменения со стороны грудной полости. Наиболее часто наблюдаются высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот в правой плевральной полости, ателектаз и признаки пневмонии в базальных сегментах правого легкого [Алиев В. М., 1985]. Данные симптомы не являются патогномоничными для абсцессов, тем не менее они служат косвенными признаками острого воспалительного процесса в ткани печени.
Лишь у единичных больных при рентгенографии можно выявить в области проекции печени полость с горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ним. Данный симптом отличителен для больных с бактериальными абсцессами печени и, как верховодило, не встречается при паразитарной природе заболевания.
В ряде случаев возникают достаточно веские трудности в дифференциальной диагностике бактериальных и амебных абсцессов, учитывая сходство их клинической картины. В этом плане главная роль принадлежит анамнезу заболевания (проживание в зонах, эндемичных по амебиазу, перенесенная ранее амебная дизентерия, выявление заболеваний внутренних органов, появившихся причиной развития бактериального абсцесса), а также серологическим пробам на амебиаз (латекс-агтлютинация, гемагглютина-ция), которые посещают положительными практически у всех больных с паразитарными абсцессами. Кроме того, у больных с амебными абсцессами в отличие от пациентов с бактериальной природой заболевания веско реже наблюдается желтуха, существенно меньше уровень лейкоцитоза, да и общее состояние страдает в меньшей ступени. В трудных случаях конечным методом дифференциальной диагностики является пункция полости абсцесса под контролем УЗИ или КТ с последующим бактериологическим исследованием материала.
Лечение. Лечение бактериальных абсцессов печени комплексное. Наиглавнейшим компонентов его является антибиотикотерапия.
При этом назначают препараты широкого спектра деяния, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору [Kandel С, 1984]. В этом плане наиболее эффективными оказались антибиотики цефалоспоринового ряда второго (цефокситин) и третьего (цефотаксим, моксалактам) поколений. Весьма полезным является назначение препаратов группы метроиидазола, владеющих избирательным деяньем на анаэробные бактерии при минимальных побочных реакциях и превосходной проницаемости в полость абсцесса.
Длительное время главным методом лечения бактериальных абсцессов печени являлось хирургическое, предусматривающее вскрытие и дренирование полости гнойника через лапаротомный доступ. Летальность при данном способе лечения достигала 20—30%, а при наличии осложнений (прорыв гнойника в брюшную полость или в плевральную полость) увеличивалась вдвое.
В заключительное десятилетие главным методом лечения бактериальных абсцессов печени является чрескожная пункция полости гнойника под контролем УЗИ и КТ [Кузин М. И. и др., 1986; Von Т. Hau, Hartmann E., 1987]. Данный метод дозволяет не только эвакуировать гной, но и определить чувствительность возбудителя к тому ми иному антибиотику с целью проведения направленной антибиотикотерапии. Летальность при данном способе лечения обычно сочиняет 1—5% (в случае удачного лечения заболеваний, появившихся основой для развития абсцесса). При неудаленном источнике инфекции в брюшной полости показано оперативное лечение, а транспариетальная пункция абсцесса может быть выполнена как самостоятельный и менее травматичный метод лечения печеночного гнойника. Впрочем, с этой целью можно произвести и интраопера-ционное дренирование полости гнойника. При множественных мелких абсцессах (как верховодило, холангиогенной природы) их дренирование обычно невероятно. В данной ситуации водящая роль отводится массивной антибиотикотерапии в сочетании с внешним дренированием внепеченочных желчных путей, направленным на ликвидацию острого гнойного холангита.
Лечение неосложненных амебных абсцессов, как верховодило, медикаментозное. Для этой цели обычно используют эметин, хлорохин и препараты группы метронидазола (флагил, метроджил и т. п.). Интенсивное целебное лечение посещает эффективным у большинства больных. Транспариетальная пункция абсцесса показана лишь при невозможности по клиническим признакам отдифференцировать амебный абсцесс от бактериального. Оперативное лечение предпринимают при безуспешности медикаментозного лечения, механической желтухе^ а также при наличии осложнений (прорыв абсцесса в брюшную или грудную полость). Средняя послеоперационная летальность при плановом лечении сочиняет 7—10%, а при осложнениях она существенно увеличивается, достигая 20—40% и более.
Прогноз при абсцессах печени зависит прежде всего от этиологического фактора. Величайшие показатели летальности отмечаются
у больных с билиарной природой абсцесса. Профилактика печеночных абсцессов содержится в своевременном выявлении и лечении заболеваний внутренних органов, являющихся причиной развития абсцессов.