ГЛАВА 87. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И АБСЦЕССЫ

Ян В . Хиршманн (Jan V. Hirschmann)

Общие положения.В то время, как для многих бактериальных хворей опи­саны специфические этиологические агенты, при некоторых из них клиническую картину определяет первичная локализация. К числу таких инфекций относятся абсцессы, инфекции мягких тканей, бактериальные эндокардиты (см. гл. 188), гнойные инфекции центральной сердитой системы (см. гл. 346), инфекции мочевых путей (см. гл.225), абсцессы легких (см. гл. 205), медиастиниты (см. гл. 214), аппендициты и аппендикулярные абсцессы (см. гл. 241), дивертикулиты (см. гл. 239), остеомиелиты (см. гл. 340) и инфекции перикарда (см. гл. 194). Инфекции этих локализаций могут вызывать многие патогенные микроорганизмы. Знание видового состава микрофлоры, вызывающей инфекции в определенных анатомических областях организма человека, дозволяет проводить соответствую­щее лечение до получения результатов культурального исследования, так как бактериологическая идентификация возбудителей, как верховодило, требует длитель­ного медли.

Этиология.Локализованная гнойная инфекция может развиваться в любом участке или органе тела человека. Она может быть следствием травмы и вто­ричного бактериального загрязнения; нарушения местных условий, обусловли­вающих тканевую чувствительность к инфекции микроорганизмами, составляю­щими часть нормальной флоры, к которой они обычно устойчивы; распростране­ния по контакту из близкого источника или в результате метастатической им­плантации. микроорганизмов, разносимых током крови или лимфы.

При подходящих условиях сниженной активности локальных меха­низмов охраны макроорганизма почти любые бактерии могут вызывать инфек­ционный процесс. Посевы материала из открытых источников, например, из источников поражения кожи или из внутрибрюшных трюков, возникающих при перфорациях желудочно-кишечного тракта, часто содержат несколько бактериальных видов. Как и следовало ждать, в этих участках поражения наиболее часто обнаружи­вают нормальную микрофлору организма.

Более вероятно, что инфекционные поражения некоторых участков вызы­ваются определенными микроорганизмами, в частности поражения кожи — ста­филококками, мочевых путей — кишечными бактериями. При этом определенные необыкновенности тканевых реакций, вызываемых некоторыми бактериальными видами, творят возможность с великий точностью распознавать по ним инфекцию. Так, стафилококки вызывают прыткий некроз и раннее нагноение источника поражения с великим количеством сливкообразного желтого гноя (см. гл. 94). Инфекции, обусловленные b-гемолитическими стрептококками группы А (см. гл. 95), имеют тенденцию прытко распространяться по тканям, вызывая массивный отек и эри­тему, но условно слабовыраженный некроз и образование экссудата, подоб­ного сыворотке; анаэробные бактерии (см. гл. 102) вызывают некроз и образова­ние великого количества коричневатого гноя с досадным ароматом.

Идентификация инфекционного агента главна для выбора противомикробной химиотерапии. Однако в тех случаях, когда инфекция развивается в определен­ных местах, например, в параназальных синусах или кожных язвах, или выявля­ется в мокроте, маловероятно, что лечение приведет к стерилизации источника ин­фекции. При указанных локализациях инфекции серийные посевы материала из источника поражения в процессе противомикробного лечения обычно малоинфор­мативны, и в этом случае следует руководствоваться предпочтительно клини­ческим состоянием процесса.

Патогенез.К факторам, предрасполагающим к развитию инфекции и ее персистенции, относятся травма, затруднение нормального дренажа (потовые железы, желчные протоки, бронхиальное дерево, мочевые пути), ишемия (ин­фаркт, гангрена), химическое раздражение (желудочное содержимое, желчь, вве­денные внутримышечно лечебные средства), гематомы, скопления жидкости (обструкция лимфатических протоков, сердечный отек), инородные тела (пули, занозы, рубцы) и иные причины, такие как наличие стаза или турбулентности в сосудистой системе.

Инфекция мягких тканей обычно начинается с целлюлита, острого диф­фузного воспаления с гиперемией, отеком и лейкоцитарной инфильтрацией без некроза и нагноения или с незначительными их проявлениями. Однако у неко­торых лиц это сопровождается выраженным некрозом, разжижением, скоплением лейкоцитов и детрита, нагноением, локализацией гноя и формированием одного или нескольких абсцессов. По всей вероятности, формирование абсцессов осо­бенно отличительно при развитии инфекции в предсуществующих полостях, как это имеет место в фаллопиевых трубах или легочных кистах.

Локальное распространение инфекции обычно происходит по пути наимень­шего противодействия вдоль фасциальных пространств; для адекватного хирурги­ческого лечения необходимо знание этих путей, которые будут описаны для от практических инфекций позднее в этой главе. Распространение инфекции по лимфа­тическим протокам может привести к происхожденью лимфангита, лимфаденита или к формированию воспалительной опухоли лимфатического узла (бубона), ес­ли нагнаиваются регионарные лимфатические узлы. Вовлечение в воспалительный процесс локальных венул или великих вея может привести к инфекционному тромбофлебиту с развитием бактериемии, септической эмболизации и системной диссеминации инфекции. Образование сосудистых источников такого типа часто вызы­вают стафилококки, стрептококки и Bacteroides.

В зависимости от вида инфекционного агента и анатомии пораженного участка махонькие абсцессы могут полностью рассасываться; накопленный гной может постепенно инкапсулироваться, и сформировавшийся инфекционный фокус может персистировать в безмятежном состоянии; наконец, очаг может «созреть», и содержимое его может выделиться в прилежащие ткани или на внешнюю по­верхность тела, как это обычно происходит с фурункулами. Поверхностно расположенные гнойные фокусы обычно рассасываются с подмогою спонтанного lренажа. Однако если абсцесс расположен глубоко и превосходно инкапсулирован, часто наблюдается либо персистирование свищевого хода, либо формирование хронического дренирующего синуса. Развитие персистирующих синусов в участ­ках нагноения, вызванного обычными гноеродными бактериями, всегда указы­вает на вовлечение в гнойный процесс подлежащей кости или на пребыванье инородного тела. Свищи, которые раскрываются на шкуре, вскоре, окончательно, засе­ляются микроорганизмами из окружающей среды. При посевах отделяемого та­ких свищей почти неизменно получают рост смешанной флоры, что не дает никакой информации для этиологической диагностики заболевания. Такие иссле­дования неподражаемо главны при заболеваниях, для которых отличительно формиро­вание персистирующих синусов, а именно при туберкулезе и актиномикозе. При таких обстоятельствах поверхностные микробы, вегетирующие вблизи от отверстия синуса, могут замаски ровывать подлинную природу поражения и дейст­вительно патогенного агента.

Клинические проявления.Вторичное инфицирование раневых поверхностей и кожных язв обычно распознается в результате подходящего обследования. Инфекции кожных покровов и подкожных тканей почти неизменно сопровождают­ся следующими классическими проявлениями: покраснение, уплотне­ние, местное повышение температуры и припухлость. Полосы покраснения, распространяющиеся проксимально и сопровождающиеся уплотнением и увеличением в размерах регионарных лимфатических узлов служат признаками лимфангита. Общие симптомы заболевания могут отсутствовать или выражены слабо, либо проявляются лихорадкой, прострацией и лейкоци­тозом.

Инфекционный процесс и нагноение в более глубоких тканях или в полостях часто вызывают болезненность и уплотнение в области воспаления, но определе­ние точной локализации и природы источника затруднено. Дополнительную инфор­мацию дает пальпация уплотненного участка, но при этом часто мешает сопут­ствующее напряжение и вовлечение в процесс прилежащих структур. Иногда в таких случаях целесообразным оказывается обследование с применением анестезии органов брюшной и тазовой полостей.

При аускультации можно выявить шум трения над пораженным участком брюшины, плевры или перикарда. Предположение о наличии инфекции можно сделать по прыткому накоплению выпота в перикарде, плевре, брюшной полости или в суставной полости. Обнаружение жидкости при диафаноскопии парана­зальных синусов или осмотре тимпанической мембраны также служит первым признаком инфекции.

В зависимости от локализации абсцесса в клинической картине заболевания доминируют разнородные симптомы.

Первым признаком медиастинального абсцесса может быть обструкция ды­хательных путей; дисфагия часто служит первым симптомом, дозволяющим пред­положить наличие околоминдаликового перитонзиллярного или заглоточного (ретрофарингеального) абсцессов; тампонада сердца иногда является начальным признаком инфекционного поражения перикарда. Локальные признаки дисфунк­ции неподражаемо показательны и главны при абсцессах спинного и головного мозга, желая абсцессы мозга могут протекать клинически бессимптомно (см. гл. 346). У некоторых больных локальные боли и уплотнение тканей или признаки дис­функции могут быть слабовыраженными, и в картине заболевания доминируют лихорадка, прострация, потеря массы тела. Повышение температуры тела мо­жет быть незначительным, лихорадка часто носит гектический характер с повтор­ными ознобами и повышенным потоотделением в ночное время. Часто отмечается утомляемость, а потеря массы тела может развиваться настолько прытко, что в течение нескольких недель приводит к истощению. У больного с такими призна­ками и клиническими симптомами может быть диагностирован хронический поддиафрагмальный, паранефральный или иной абсцесс на фоне полного отсут­ствия каких-либо выявляемых физикальных признаков, указывающих на локали­зацию великих скоплений гноя. Предшествующая антимикробная терапия при­водит к тому, что некоторые глубокорасположенные абсцессы дают картину хро­нического заболевания, проявляющегося только недомоганием, легкой утомляе­мостью, маленьким повышением температуры тела, незначительной анемией и ускорением СОЭ.

Флюктуация при пальпации области источника поражения является досто­верным признаком того, что в источнике имеется жидкость, вероятно гной, но неудачи при попытке обнаружить этот признак в процессе исследования глубже-расположенных структур не исключают нагноения или указывают на то, что пораженные структуры не инфицированы, или очаг поражения не нуждается в дре­нировании.

Лабораторные исследования.Наличие у больного периферического поли­морфно-ядерного лейкоцитоза (часто в сочетании с абсцессом) и веского необъяснимого повышения количества лейкоцитов указывают на наличие лока­лизованных источников нагноения. В зависимости от тяжести и продолжительности инфекции может наблюдаться хроническая нормоцитарная, нормохромная ане­мия. СОЭ почти,всегда повышена. Низкая альбуминурия, иногда отмечаемая у лихорадящих больных, не имеет диагностического значения.

Мазки из гноя или жидкости, полученные при аспирации иглой или вскры тии подозреваемого источника, следует окрасить и исследовать бактериоскопически в прибавление к обязательному культуральному исследованию на наличие аэробной и анаэробной микрофлоры. Гной — плохой питательный субстрат, по­этому при посеве гноя из долго существующих абсцессов бактерии, содер­жащиеся в нем, могут не дать роста. В таких случаях результаты микроскопи­ческого исследования могут быть единственным основанием для выбора адекват­ного химиотерапевтического режима. Неудачи при исследовании экссудата с подмогою окраски по Граму являются един­ственным наиболее надежным критерием при выборе подходящего лечения; как терапевт, так и хирург обязаны быть уверены, что это исследование проводилось.

Посевы крови часто дают положительные результаты при внутрисосудистых (септический тромбофлебит и эндокардит) и гнойных инфекциях, когда локализованные абсцессы носят метастатический характер, как это имеет место в случае стафилококковых, стрептококковых и сальмонеллезных бактериемии. Более того, разные манипуляции на любом локализованном источнике инфекции, включая хирургическое вскрытие, могут вызвать транзиторную бактериемию.

Неинвазивные технические приемы часто оказывают помощь в диагностике абсцесса. В ходе рентгенологического исследования по косвенным признакам (необычные скопления газа, смещение органов или необычные по локализации затемнения тканей) выявляют локализованные скопления гноя. С подмогою радиоизотопных исследований можно обнаружить абсцессы мозга, печени, селезенки, щитовидной железы. Изотоп цитрат галлия (⁶⁷Ga) избира­тельно концентрируется в участках нагноения. Однако он владеет способностью скапливаться также в участках асептического воспаления и в опухолевой ткани, поэтому многие исследователи считают, что сцинтиграфическое исследование с галлием имеет ограниченную ценность в диагностике абсцессов. Сцинтиграммы, полученные с подмогою меченных ¹¹¹In лейкоцитов, могут быть более точными. Методика применения в диагностических целях ультразвука не только полезна при верификации локализации абсцесса, но также может дать ценную инфор­мацию условно его размеров, наличия множественных абсцессов или скоп­лений гноя. Очень ценные данные в отношении выявления абсцессов, неподражаемо расположенных в мозге и брюшной полости, включая забрюшинное пространство, можно получить с подмогою компьютерной томографии.

Терапевтические подходы.Наблюдения веского симптоматического улучшения состояния больного, наступившего после самопроизвольного опо­рожнения гнойного трюка, привели к тому, что для лечения абсцессов, как верховодило, применяется хирургическое вскрытие источника. Точные при­чины того, почему при адекватном дренаже гноя отмечается улучшение как местного состояния, так и общего самочувствия больного, безызвестны, но кли­нически такое улучшение явно.

Вскрытие пораженных тканей до развития стадии разжижения и накопления гноя нецелесообразно, так как не облегчает дискомфорт и может способст­вовать распространению инфекции. Поэтому иногда необходимо подождать, пока абсцесс «созреет», т. е. локализуется и «подойдет к верхушке».

Применение тепла в области поверхностного воспаления облегчает боль и часто ускоряет обратное развитие целлюлита без нагноения. В тех случа­ях, когда некроз тканей уже начался, применение тепла облегчает локализацию процесса и накопление гноя, что дозволяет произвести вскрытие и дренирование источника в более ранние сроки. Уменьшить отек и облегчить боль можно, также, расположив пораженную часть тела несколько выше по сопоставленью с иными его частями.

Специфические химиотерапевтические препараты не убавляют необходи­мость применения тепловых процедур и придания приподнятого положения пора­женному участку или хирургического вскрытия абсцесса. Раннее применение химиотерапевтических средств снижает частоту гнойных осложнений при многих за­болеваниях, но, если нагноение уже возникло, противомикробные препараты не способны полностью уничтожить возбудителей, желая могут нивелировать класси­ческие клинические симптомы, наблюдающиеся при формировании абсцесса.

Оказалось, что некоторые противомикробные препараты, неподражаемо пенициллины, хранят в гнойных источниках свою антибактериальную активность, тогда как иные, например аминоглюкозиды, желая бы частично инактивируются. Одна­ко неспособность препарата проникать в участок нагноения редко служит при­чиной терапевтических неудач. Желая при некоторых инфекциях, в частности остео­миелите, такая возможность и существует, ее обычно преодолевают маршрутом по­вышения дозы. Так как прямая инстилляция антибиотиков в инфекционный очаг не является, как таковая, целительной процедурой, то явно, что более главными с терапевтической точки зрения являются какие-то иные факторы, а не наблю­дающееся при таком способе введения нарушение диффузии препарата в гной­ный фокус.

Образующийся воспалительный экссудат — условно плохая среда для размножения бактерий. В силу того, что пенициллины и цефалоспорины обла­дают бактерицидным деяньем только по отношению к размножающимся микро­организмам, невозможность полной стерилизации абсцессов этими препаратами может быть объяснена тем, что микробная флора этих источников находится в мета­болически неактивном состоянии. В то же время такие бактериостатические средства, как тетрациклин или левомицетин, также не способны уничтожить бактерии в статической фазе роста, желая механизм их антибактериального дейст­вия существенно отличается от такового у пенициллинов. Сообразно определению, эти препараты только тормозят размножение бактерий и обычно не оказывают прямого летального действия; погибель микроорганизмов при любой инфекции, лечение которой исполняется бактериостатическими препаратами, зависит от иных механизмов. Для большинства гноеродных бактерий одним из наибо­лее главных является фагоцитоз, желая бесспорно обязаны быть и иные, не так превосходно выученные механизмы. И в случае неимения фагоцитоза или при обстоя­тельствах, угнетающих его активность, бактериостатические препараты оказыва­ются условно неэффективными. В заполненных жидкостью полостях, осо­бенно в метаболически неблагоприятной среде абсцесса, фагоцитоз веско ослаблен. Следовательно, несмотря на торможение размножения бактерий, мик­роорганизмы могут оставаться в спящем состоянии и переживать в течение долгого медли. Вероятно, именно такое стечение двух этих обстоятельств — замедленного размножения бактерий и ослабленного фагоцитоза—делает, на­пример, инфекционные процессы в сердечных клапанах столь устойчивыми к анти­микробной терапии. В таких случаях изменение может быть достигнуто приме­нением высоких доз бактерицидных препаратов на протяжении долгих пе­риодов медли.

Применение антимикробных препаратов на ранних стадиях инфекционного процесса может воспрепятствовать нагноению или предотвратить распростра­нение существующего абсцесса, но обычно не сменяет хирургический дренаж. Таким образом, применение противомикробных средств при наличии источника, требующего эвакуации гноя, является одной из самых распространенных и серьезных ошибок в лечении больных с гнойными инфекциями.

При эмпиеме, гнойном перикардите или гнойном артрите отличные терапевти­ческие результаты достигаются иногда с подмогою аспирации гноя и проведения системной антимикробной терапии. Успех, однако, полностью зависит как от адекватного дренажа, так и от применения антибиотиков; и в том случае, если происходит осумкование гнойного источника или экссудат становится слишком вяз­ким и не поддается удалению, обязательными становятся хирургическое вскрытие и дренирование источника поражения.

При инфекционном тромбофлебите для предостережения обсеменения иных органов инфицированными эмболами иногда показано хирургическое пересечение вен маршрутом перевязки.или в некоторых случаях маршрутом полного иссечения инфи­цированного сегмента.

Клинические проявления инфекционных процессов разной локализации

Поверхностные абсцессы.Кожа и подкожные ткани. Импетиго — поверхностная инфекция, вызванная гемолитическнми стрептококками группы А, иногда в сочетании с золотистым стафилококком. Это прежде всего заболевание детей, распространенное в теплый период года, характеризующееся наличием множественных эритематозных источников, проявляющихся интенсивным зудом и фор­мированием гнойных пузырьков (пустул). У взрослых лиц импетиго является наиболее частым инфекционным осложнением хронического дерматита.

Локальное распространение инфекции происходит при расчесывании и осу­ществляется с подмогою инфицированного жидкого содержимого везикул. Серь­езными осложнениями являются метастатические абсцессы и острый гломерулонефрит. Лечение содержится в местной и общей дезинфекции (очистка) кожи, применении подходящих системных антибиотиков и любых имеющихся в распоряжении дерматологических средств.

Более глубокие инфекции кожи, как верховодило, имеют стафилококковую при­роду и описаны в гл. 94. Рожистое воспаление, отличительное поражение кожи, вызываемое стрептококками группы А, описано в гл. 95.

Лимфадениты с нагноением или без него могут осложнять любой гнойный очаг поражения кожи и часто связаны с поверхностными инфекциями. Специ­фические заболевания, характеризующиеся гнойным поражением регионарных лимфатических узлов, включают венерический (паховый) лимфогранулематоз (см. гл. 150), хворь от кошачьих царапин (см. гл. 118), туляремию (см. гл. 113) и бубонную чуму (см. гл. 114).

Инфекции в области верхних конечностей. Они почти всегда являются вторичными и развиваются в результате травмы. Из-за стреми­тельности, с которой инфекция может распространяться по трудным фасциальным пространствам кисти, запястья и предплечья, и вызываемого ею непоправимого функционального убытка, больному с глубоким инфекционным поражением в этой области безотлагательно обязана быть оказана хирургическая помощь. Наличие и использование анти­биотиков не обязано ни в коей мере убавлять значение такой помощи.

Обыкновенная паронихия (воспаление околоногтевых тканей) — по­верхностная инфекция эпителия, расположенного но периферии от ногтя — обыч­но возникает в результате обрывания заусениц и наиболее часто вызывается стафилококком. Применение тепла приводит к прекращению последующего раз­вития паронихиального целлюлита, но часто на его месте появляется венчик гноя. Маленькой разрез или просто отделение ногтевого ложа от ногтя обеспечивает достаточный дренаж. Если же инфекция распространяется под ноготь и вызы­вает развитие болезненного подногтевого абсцесса, этот абсцесс необходимо вскрыть и дренировать с частичным или полным удалением ногтя. У лиц, имеющих повадку обкусывать ногти, часто развиваются рецидивы, и эта тривиальная на вид инфекция может привести к нетрудоспособности. Хроническое паронихиальное воспаление, обычно вызываемое грибами рода Candida, наблюдается у лиц, руки которых подвергаются частому и продолжительному воздействию воды.

В межпальцевой области иногда появляются образования, которые перво­начально имеют вид мелких фурункулов, а впоследствии иногда вызывают раз­витие кольцевого узловатого абсцесса, состоящего из системы поверхностных и глубоких камер, соединенных тесными проходами. Эвакуация содержимого поверхностного кармана без опорожнения более глубокого абсцесса может привести к непонятному для доктора состоянию персистенции инфекции. В ряде случаев в шкуре между пальцами формируется гранулема, обусловленная инородным телом. Наиболее часто это наблюдается у парикмахеров, а сердцевину гранулемы, обусловленной инородным телом, формирует волос — «содержащий волосы межпальцевый синус парикмахеров».

Гнойное воспаление подушечки пальца (разновидность па­нариция) обычно развивается вслед за уколом булавкой, колючкой и пр. Это гнойная инфекция в плотно закрытых фиброзных вместилищах мягких тканей пальца, например, в «переднем закрытом влагалище», воспаление которого может привести к нарушению кровоснабжения дистальных отделов за счет компрессии пальцевых артерий с последующим некрозом кости, и развитием остеомиелита. Воспаление сопровождается развитием опухоли, резкой болезненностью в об­ласти подушечки пальца. Лечение содержится в безотлагательном разрезе непосред­ственно над источником поражения, иногда с подмогою трепана, и иссечении всех фиброзных загородок, которые идут от надкостницы к подкожной фасции.

Гнойный теносиновит (гнойное воспаление сухожильного влага­лища), обычное осложнение проникающей раны, является очень серьезным ин­фекционным поражением кисти. Для предостережения долговременной нетрудо­способности вследствие деструкции сухожилия или его влагалища необходимы ранняя диагностика и лечение. Для теносиновита отличительны три главных про­явления: резко выраженная болезненность по ходу сухожильного влагалища; принуждённое согнутое положение пальцев и тягостная боль, более выраженная у основания пораженного пальца при разгибании его. Показано безотлагательное вскрытие пораженного влагалища, не только для предотвращения повреждения самого сухожилия, но также и в целях предостережения проксимального рас­пространения гнойного процесса на великие фасциальные пространства кисти и предплечья. Хирургическое вмешательство обязано сопровождаться энергичным антибактериальным лечением. Течение любого серьезного инфекционного процес­са в области кисти зависит от мастерства хирурга, но решение о необходимости хирургического вмешательства часто приходится принимать лекарям иного профиля.

Человеческие укусы вызывают очень серьезные инфекционные по­ражения кисти, которые, если ими игнорируют, почти неминуемо приводят к развитию тяжелых деструктивных некротических источников, загрязненных сме­шанной аэробной и анаэробной микрофлорой. Укус, намеренно нанесенный в кисть или в какую-либо иную область, обычно расценивается как опасно загрязненный, но раны на суставах кисти, вызванные ударами кулака о зубы оппонента, могут не рассматриваться как потенциально опасные. В общем раны от укусов следует тщательно продезинфицировать и не прикладывать на них швы. Необходимо также принять профилактические меры против столбняка и приме­нить антибиотики, желанно пенициллиназо-резистентный пенициллин и ампициллин.

Хронические кожные язвы. Неполный список причин, вызываю­щих развитие хронических язв кожи, включает расстройства кровообращения, такие как варикозные расширения вен и облитерирующие заболевания артерий, распространенные поражения, вызванные отморожениями или ожогами, трофи­ческие изменения, сопровождающие многие неврологические расстройства, про­лежни, системные заболевания (серповидно-клеточная анемия, неоплазмы) и раз­личные инфекции. Самостоятельно от того, какое заболевание является предшест­вующим, кожные язвы могут заживать, приобретать осложненное течение или способствовать распространению процесса.

Вторичная бактериальная инфекция, осложняющая течение кожных язв при облитерирующих поражениях артерий, является главной проблемой при диабете. В этих случаях она приобретает особое значение, так как инфекция часто способствует распространению гангренозного воспаления и вызывает необ­ходимость ампутации.

Микрофлора хронических кожных язв представлена многими видами бакте­рий, включая стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, кишечные бактерии и представителей родов Proteus и Pseudomonas. В зависимости от окружения больного и системного или местного применения антимикробных пре­паратов, состав преобладающих видов микроорганизмов может веско варьировать при серийных культуральных исследованиях. В процессе химиоте­рапии целебно-устойчивые штаммы или виды бактерий обычно вытесняют чувствительные микроорганизмы.

При лечении больных с хроническими кожными язвами внимание обязано быть направлено прежде всего на главное заболевание, но также необходимо и местное очищение раны и химиотерапевтическое воздействие. Иногда требуется очистка язвы маршрутом хирургического удаления омертвевших тканей, однако в ряде случаев посещает достаточным местное применение влажно-высушивающих повя­зок или иных методов «медицинской очистки». Интенсивное системное приме­нение антибиотиков следует практиковать только в сочетании с определенными хирургическими процедурами или в тех случаях, когда с инфекцией не удается справиться иными методами. Предостережение инфекции маршрутом профилактиче­ского применения противомикробных препаратов напрасно, так как оно приво­дит к развитию у вегетирующей флоры целительной устойчивости к анти­биотикам. Иногда превосходный эффект дает местное применение антибактериальных агентов, при этом наихороший результат оказывают некоторые сильнодействую­щие, но токсичные антибиотики, подавляющие хроническую смешанную инфек цию. Мази или растворы, содержащие неолицин, бацитрацин и полимиксин, ока­зывают бактерицидное деяние на самые разнородные микроорганизмы и иногда временно стерилизуют хронические источники. Иными эффективными пре­паратами местного деяния являются фурацилин и 3% раствор уксусной кис­лоты, владеющий наиболее выраженным деяньем при инфекциях, вызванных Pseudomonas.

Дифтеритические язвы кожи описаны в гл. 96.

Инфекции в области головы и шеи.Гнойные источники, располагающиеся в об­ласти носа или верхней губы, неподражаемо опасны, так как инфекция может рас­пространяться по внутричерепным маршрутам через v. angularis в кавернозный синус. Эти источники подлежат консервативному лечению по возможности без травмирую­щих манипуляций или хирургического вмешательства, а в случае происхождения отека или покраснения следует применять системные антибиотики.

Гнойный паротит. Типичный гнойный паротит развивается у пожилых или хронически больных людей, у которых в силу каких-либо причин (уменьшен­ный прием пищи после общей анестезии или хирургических вмешательств, либо в результате приема препаратов, владеющих атропиноподобным деяньем, например антигистаминных средств или фенотиазинов) возникает сухость в ро­товой полости. У большинства больных гнойный паротит представляет собой вос­ходящую инфекцию, вызванную золотистым стафилококком, который в норме вегетирует в области выходного отверстия протока околоушной железы. Иногда в этой области располагается обтурирующий конкремент. Началу процесса, обыч­но внезапному, предшествует односторонняя локальная боль и развитие опухоли, часто сопровождающиеся лихорадкой и ознобами. Из протока выделяется гной, в котором обнаруживаются скопления грамположительных кокков. Сама железа при этом уплотнена и болезненна, шкура над ней часто отечна и гиперемирована. Лечение включает системную антимикробную терапию пенициллиназо-резистентным пенициллином или некоторыми иными антибиотиками, эффективными против золотистого стафилококка (если не выделен иной этиологический агент). Анти-биотикотерапия обязана сочетаться с улучшенной гидратацией и гигиеной ротовой полости. Массаж железы и средства, усиливающие выделение слюны (напри­мер, лимон), подсобляют поддерживать дренаж через проток железы. Хирургиче­ское вмешательство обычно не требуется, но оно может быть необходимо боль­ным, у которых после 4—5 дней консервативного лечения не наступает улучшения.

Смешанные инфекции. Антибиотики в веской ступени сни­зили частоту развития многих ранее широко распространенных осложнений стрептококкового фарингита. Однако все еще наблюдаются абсцессы глубоких тканей в области шеи, возникающие как результат стрептококковых инфекций зева, бактероидных поражений глотки или внедрения возбудителя при травмати­ческих повреждениях дна ротовой полости или стенок глотки.

Гнойные шейные адениты— ранее достаточно распространенное осложнение стрептококкового фарингита у детей — в истинное время наблю­даются редко. Околоминдаликовый абсцесс (острый гнойный тонзиллит) сопро­вождается лихорадкой, ангиной, шейной лимфаденопатией, односторонней болью, иррадиирующей в ухо при глотании, увеличением и покраснением миндалин, отеком дужек мягкого неба. Иногда оказывается достаточным применение пе­нициллина и орошения теплым физиологическим раствором, но если при пальце­вой пальпации выявляется флюктуация, показаны аспирация иглой или хирурги­ческое дренирование. Некоторые профессионалы советуют безотлагательное или отсроченное (спустя несколько недель) проведение тонзиллэктомии; иные счи­тают, что ее следует проводить только больным с рецидивирующими тонзиллярными инфекциями. К числу микроорганизмов, вызывающих околоминдаликовые абсцессы, относятся Streptococcus pyogenes и анаэробные бактерии ротовой полости.

Течение глубоких шейных инфекций зависит от анатомического расположения фасциальных пространств. Инфекция в этой области протекает тяжело и сопровождается лихорадкой, прострацией я лейкоцитозом. Ткани в об­ласти источника инфекции болезненны, однако ни в коем случае не следует мешкать с проведением хирургического вмешательства в ожидании появления флюктуации, так как заключительная может и не появиться из-за плотных фасциальных слоев в этой области.

Инфекция подъязычных и подчелюстных пространств, так нарекаемая ангина Людвига, характеризуется образованием уплотнений бурого цвета в подчелюстной области, отеком дна ротовой полости и подня­тием языка. Она обычно развивается как исход апикальных абсцессов 2 и 3 моля­ров нижней челюсти. Процесс сопровождается сильной болью, дисфагией и раз­вивающейся в течение нескольких часов одышкой в результате обструкции дыхательных путей. Этиологическими агентами этого и иных шейных абсцессов являются основным образом стрептококки и анаэробная микрофлора ротовой по­лости. Ранее смертность достигала 50%. Лечение содержится в применении вы­соких доз пенициллина и тщательном наблюдении за больным. При выраженной обструкции дыхательных путей необходима трахеостомия. Так как инфекционный процесс в веской ступени является фиброзным воспалением подкожной клетчатки, показано хирургическое вскрытие и дренирование источника нагноения, что и применяют в случае появления флюктуации.

Заглоточное пространство располагается между мышцами, прилегающими спереди к шейным позвонкам, и слизистой оболочкой глотки. Заглоточный абсцесс, ранее часто наблюдавшийся у детей, сопровождается дисфагией, прогрессирующим стридором, болезненностью, лихорадкой. В просвете глотки хо­рошо видны выпячивающиеся массы, которые могут в течение нескольких часов полностью закрыть просвет дыхательных путей. Обязательны вскрытие и дрени­рование абсцесса; спонтанный разрыв опасен, так как может привести в резуль­тате аспирации к смертельному исходу. Образование абсцесса может быть прояв­лением позднего осложнения перфорации пищевода, возникшей при эндоскопии. Иногда в заглоточном пространстве развивается туберкулезный абсцесс, как вторичное проявление туберкулеза позвоночника. Обычно он безболезненный, а хирургический разрез для ослабления напряжения приводит к убавленью обструкции.

Субмастоидальный абсцесс, или нагноение тканей в области, расположенной под сосцевидным отростком височной кости, знаменитый как абсцесс Безольда, обычно развивается как вторичная инфекция после отита и вызывает ригидность в области затылка, что может быть ложно диаг­ностировано как отогенный менингит. Инфекция может распространяться вниз по каротидному влагалищу в средостение. Процесс обычно сопровождается гнойным тромбофлебитом яремной вены, причем пораженный сосуд легко выяв­ляется в виде уплотненного тяжа, бактериемией и системным распространением инфекции. Пораженный участок вены следует удалить хирургическим маршрутом. Ред­ким осложнением этой патологии является спонтанный разрыв сонной артерии с мгновенным смертельным исходом от массивной потери крови.

Лечение больных с абсцессами в области головы и шеи включает хирурги­ческое вскрытие и дренирование источника гнойной инфекции, открытую обработку инфицированных ран и системное применение антибиотиков, в состав которых следует включать препараты, эффективные при анаэробной инфекции, неподражаемо если из воспаленного источника выделяется гной с досадным ароматом. Препаратом выбора обычно является пенициллин.

Абсцессы в брюшной полости.Согласно существующей в истинное время классификации, абсцессы в брюшной полости подразделяютс

Советуем почитать:

• ГЛАВА 95. СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ (0)
• ГЛАВА 94. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ (0)
• ГЛАВА 93. ПНЕВМОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ (0)
• ГЛАВА 85. ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (0)
• ГЛАВА 84. ИНФЕКЦИИ В ОСЛАБЛЕННОМ ОРГАНИЗМЕ (0)