Глава 15. Ортотопическая трансплантация печени
Среди многочисленных методов лечения диффузных и ряда очаговых заболеваний печени особое место занимает ортотопическая трансплантация печени* (ОТП). Появление возможности ОТП способствовало радикальному изменению взоров как терапевтов, так и хирургов на прогноз у больных, страдающих многими неизлечимыми заболеваниями печени.
Первая ОТП в больнице была выполнена выдающимся американским хирургом Т. Starzl в 1963 г. С тех пор на фоне прогресса в области хирургии, анестезиологии, фармакологии ОТП из экспериментальной операции превратилась в обычный метод лечения при неблагоприятном прогнозе поражения печени.
Большую роль в успехе ОТП сыграло применение циклоспорина А в качестве иммунодепрессанта. Широкое клиническое использование его в виде препарата сандиммун с начала 80-х годов позволило добиться весьма долгих сроков выживания реципиентов (до 20 лет). За прежние 30 лет в мире накоплен опыт многих десятков тысяч ОТП с благосклонными результатами. Величайшее развитие ОТП получила в США, где насчитывается более 80 центров трансплантации печени, в Европе (Великобритания, Германия, Франция, Испания, Бельгия, Австрия и др.), в Австралии, чему во многом способствовали законодательные акты, регламентирующие получение донорских органов в условиях смерти мозга. Неимение сходственного законодательства в иных странах до истинного медли поясняет скудный опыт ОТП не только в России, но даже в такой высокоразвитой стране, как Япония.
В зависимости от опыта ОТП, накопленного конкретным трансплантационным центром, выживание реципиентов в течение 1 года после операции сочиняет в среднем 70—80%.
Важным фактором, способствующим успеху ОТП, бесспорно, является условная простота подбора донорской печени, главными и достаточными критериями которого являются совпадение групп крови и антропометрических данных. Использование иногруппной печени также вероятно и обосновано в случае императивных показаний. Несмотря на условную легкость подбора донорского органа, у 10—12% реципиентов возникают показания к ретрансплантации. Знамениты случаи двукратных, трехкратных и даже девятикратных ретрансплантации печени, обусловленных в главном невозможностью подавления реакции отторжения.
Показания к трансплантации печени. Существует обширный перечень заболеваний и ситуаций, когда трансплантация печени становится единственным вероятным способом спасения жизни па-
циента. Среди них наиболее многочисленна группа хронических диффузных заболеваний печени с исходом в цирроз.
Терминальная стадия цирроза печени (ЦП) самостоятельно от этиологии обязана рассматриваться с точки зрения показаний к ОТП. При этом императивность показаний резко подрастает в случае развития желая бы одного из главных осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, появление асцита, трансформация в рак, нарастание печеночной недостаточности). Установлено, что, если средняя продолжительность жизни больных компенсированным ЦП сочиняет 5—10 лет, при развитии одного из перечисленных осложнений она обычно не превышает 1 года. Опыт иностранных трансплантационных центров показывает, что исполненье ОТП на стадии развития осложнений веско повышает послеоперационную летальность. Пользуясь наиболее знаменитой классификацией Child—Turcotte, следует подчеркнуть, что результат ОТП на стадии С развития заболевания веско хуже такового на стадии В.
Особенностью ОТП у больных ЦП вирусной этиологии является опасность инфицирования трансплантата вирусом гепатита, что на фоне медикаментозной иммуносупрессии, как управляло, приводит к рецидиву заболевания. В связи с этим при постановке показаний к ОТП великое внимание уделяют вирусологическому обследованию потенциального реципиента. Одногодичное выживание реципиентов с репликацией вирусов гепатитов В или С не превышает 55%. Наихудшие результаты ОТП наблюдаются при наличии репликации вируса дельта-гепатита (HDV). Считается, однако, что риск инфицирования трансплантата в неимение активной репликации вирусов гепатитов минимален.
Дискутабельной является целесообразность ОТП при ЦП алкогольной этиологии, так как лишь 20% больных живут более 1 года после операции, что в главном связано с невозможностью контроля приема лекарств и исполненья иных медицинских требований на фоне алкогольной деформации личности, а также с исходными алкогольными повреждениями иных органов. В то же время при полном отказе от приема алкоголя не менее чем за 6 мес до ОТП, психологической готовности реципиента к такому отказу после трансплантации и неименьи алкогольного повреждения иных органов одно- и пятилетнее выживание после ОТП сочиняет соответственно 83 и 71%.
Наиболее известным свидетельством к ОТП, безусловно, считается первичный билиарный цирроз (ПБЦ). Пятилетнее выживание после ОТП при ПБЦ состав л ялет 70% и более, а продолжительность жизни достигает 10 лет и более. Многие реципиенты имеют возможность продолжать работу и вести нормальный образ жизни, включая деторождение. Ниже приводим коротко два примера.
У пациентки К., 38 лет, оперированной нами по предлогу ПБЦ, до операции н связи с явлениями остеопороза наблюдались патологические переломы ребер; передвигаться она могла лишь с трудом. Повышение уровня билирубина достигало 800 ммоль/л, активность ЩФ и ГГТФ превышала норму в 10—20 раз. В настоящее
время, спусти 11/2 года после OT1I, ощущает себя превосходно, свободно передвигается, работает по дому, ездит на общественном транспорте, т. е. полностью адаптирована социально.
Больной П., оперирован нами в возрасте 18 лет по предлогу ПСХ. Через 21/2 года после. ОТП ощущает себя превосходно. За это время закончил среднюю школу, водит нормальный образ жизни соответственно возрасту. Лабораторные показатели функции трансплантированной печени и данные морфологического исследования биоптатов в пределах нормы. Сопутствующая хворь Крона — в стадии стойкой ремиссии.
ОТП является единственным эффективным методом лечения первичного склерозирующего холангита (ПСХ). При этом часто сопутствующие ПСХ неспецифический язвенный колит, хворь Крона на фоне медикаментозной иммуносупрессии в посттрансплантационном периоде подвергаются стабильной ремиссии, что во многом улучшает качество жизни реципиента. Традиционные попытки коррекции оттока желчи при ПСХ малоэффективны и творят великие трудности при последующей ОТП.
Нарушения венозного оттока из печени, приводящие к развитию синдрома Бадда—Киари, также являются предлогом к постановке показаний к ОТП. По данным G. Halff и соавт., 89% больных с синдромом Бадда—Киари помирают в течение 3 1г лет, в то время как только одногодичное выживание после ОТП достигает 68,8— 83%. В случае сдавления печеночных вен узла ми-регенератами при ЦП показания к ОТП в главном определяются стадией развития цирроза. При этом наличие синдрома Бадда—Киари обычно влияет на императивность показаний. При тромбозе печеночных вен, возникающем, как управляло, на фоне врожденного недостатка в системе гемостаза или на фоне миелопролиферативного заболевания, синдром Бадда—Киари, в конце концов, сам приводит к развитию ЦП, делая показания к ОТП очевидными.
Пациенты с хворью Кароли — врожденным кистозным поражением внутрипеченочных желчных протоков с неблагоприятным прогнозом также обязаны рассматриваться как кандидаты на ОТП. В связи с чрезвычайной диковиною этого заболевания случаи ОТП единичны, однако результаты вполне обнадеживающие.
Существует еще ряд врожденных метаболических расстройств с первичной локализацией недостатка в гепатоците. Наиболее часто встречается хворь Вильсона—Коновалова, клинически проявляющаяся тяжелым поражением печени. При хроническом развитии заболевания и формировании ЦП вопрос об ОТП встает для пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью и синдромом портальной гипертензии при неэффективности или непереносимости D-пеницилламина. Нормализация размена меди после ОТП приводит к исчезновению как симптомов заболевания печени, так и неврологической симптоматики, а также кольца Кайзера—Флейшера.
ОТП показана также при неподдающемся консервативному лечению гемохроматозе, дефиците альфа-1-антитрипсина, галактоземии, гликогенозах I и IV типов, хвори Гоше I типа, эритропоэтической протопорфирии. Показания к ОТП в этих случаях необходимо определять как можно раньше, до развития необратимых изменений иных органов или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Несмотря на то
что при первичной гипероксалатурии I типа, дефиците С-протеина, семейной гиперхолестеринемии, гемофилии А и В сама печень не страдает, дефект метаболизма связан с дисфункцией гепатоцита. Именно поэтому ОТП в таких случаях обеспечивает полное выздоровление, а пятилетнее выживание достигает 75%.
Перечисленные ферментопатии и билиарная атрезия сочиняют большинство случаев показания к ОТП у детей. Учитывая императивность показаний при билиарной атрезии, ОТП выполняется в возрасте нескольких недель или месяцев. В таких случаях при неименьи подходящего донорского органа иногда исполняют трансплантацию части печени (левой части) от живого родственного донора. Знамениты случаи трансплантации от матери, отца, бабушки.
Показаниями к ОТП в ряде случаев могут быть первичные очаговые поражения печени, при которых, несмотря на неимение данных о наличии метастазов, исполненье радикальной* резекции печени не представляется вероятным. Прогноз при ОТП во многом зависит от характера опухоли и ступени ее злокачественности. Благосклонные результаты с долгим выживанием получены при ОТП по предлогу нерезектабельных аденом, карциноидов. Однако наивеличайший опыт ОТП накоплен у больных с ГЦК. В отличие от холангжжарциномы, обладающей прытким, обычно мультифокаль-ным ростом и ранним метастазированием, ГЦК менее агрессивна и может служить условно благосклонным свидетельством к ОТП. Даже при нерезектабельной опухоли общее состояние больных длинно остается адекватным для того, чтобы пережить ОТП и посттрансплантационный период. Именно поэтому в начале деятельности многих трансплантационных центров ГЦК являлась весьма известным свидетельством к ОТП*.
По данным различных статистик, наиболее благосклонны результаты при выполнении ОТП по предлогу цирроза-рака, когда ГЦК представлена еще маленький (диаметром до 5 см) опухолью — часто случайной находкой при морфологическом исследовании удаленной цирротической печени. В таких случаях сроки выживания реципиентов приближаются к таковым при циррозе, достигая 10 лет и более. Наряду с этим только 20% реципиентов выживают в течение 2—2 /2 лет после ОТП по предлогу обширных нерезектабельных опухолей при неименьи видимых метастазов. Смерть этих реципиентов в большинстве случаев наступает от рецидива заболевания в трансплантате или метастазов.
Из 4 реципиентов печени, оперированных нами в НЦХ РАМН по предлогу ГЦК, 2 мужчин 33 и 29 лет прожили соответственно 2 /г и 1 /2 года. В первом случае причиной смерти появилась генерализация опухоли. Во втором случае наблюдалось хроническое отторжение трансплантата без признаков рецидива ГЦК.
Острая печеночная недостаточность (ОПН) в ряде случаев является свидетельством к ОТП, часто — экстренным. Необходимость ОТП при бурном развитии ОПН самостоятельно от ее этиологии становится явной при нарастании энцефалопатии и геморрагического синдрома на фоне полной неэффективности консервативной терапии, включая методы экстракорпоральной детоксикации. Наиболее частыми причинами ОПН являются вирусные и токсические гепатиты, хворь Вильсона—Коновалова, острая жировая дистрофия печени беременных. Летальность при ОПН наблюдается в 60—90% случаев. Прогрессирование энцефалопатии до III стадии в течение 3 сут обычно предполагает летальный исход. Результаты ОТП по предлогу ОПН в главном зависят от обратимости поражения ЦНС, т. е. стадии комы. 33—74% реципиентов выживают в течение 1 года, что зависит в главном от своевременности постановки показаний. При исполненьи ОТП на II—III стадии комы прогноз более благосклонен, тогда как на III—IV стадии комы ОТП, как управляло, неэффективна.
Противопоказания к трансплантации печени. Безусловные противопоказания к ОТП к истинному медли общеприняты и весьма ограничены. В качестве безусловных противопоказаний приводятся следующие: активный инфекционный процесс вне печени, сопутствующие онкологические заболевания или метастазы опухоли печени, тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы и легких, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В этих случаях исполненье ОТП бесперспективно.
Относительные противопоказания к ОТП весьма дискутабельны, а круг их непрерывно сужается по мере совершенствования хирургической техники, средств анестезиологии и реанимации, методов проведения иммуносупрессии и т. д. Список условных противопоказаний индивидуален для каждого трансплантационного центра и зависит от конкретного опыта ОТП. Например, наличие в анамнезе хирургической операции в гепатобилиарной зоне или тромбоз в системе воротной вены, ранее разглядываемые как непреодолимые препятствия, в истиннее время являются чисто хирургическими проблемами и могут быть с успехом решены при владении подходящей техникой оперирования.
Возрастные границы весьма обширны. Знамениты случаи ОТП как в возрасте нескольких недель, так и 70 лет.
Сопутствующая почечная недостаточность может быть серьезным препятствием к ОТП как в связи с неминуемыми интраоперационными гемотрансфузиями, так и с нефротоксичностью циклоспорина А, назначаемого в посттрансплантационном периоде. В то же время функциональное нарушение деятельности почек по типу гепаторенального синдрома считается обратимым после ОТП и усугубляет показания к ней. Существует сужденье, что почечная недостаточность любого происхождения предусматривает одновременную с ОТП пересадку почки.
Диск у табельным при обсуждении показаний и противопоказаний к ОТП является целесообразность операции у больных, инфицированных ВИЧ без клинических проявлений.
ОТП по предлогу хронических диффузных заболеваний печени на фоне алкогольного повреждения ее дискутируется многими творцами. Большинство из них расценивают активный алкоголизм как условное противопоказание к ОТП.
Показания к ОТП при активной репликации вирусов гепатитов многие творцы расценивают в зависимости от возможностей противовирусной терапии. Наличие активной репликации вируса дельта-гепатита грозит инфицированием трансплантата в 100% случаев, что делает ОТП нецелесообразной.
Особенности проведения хирургического вмешательства. ОТП представляет собой одно из труднейших по объему и точности исполненья хирургических вмешательств на органах брюшной дю-лости, длящееся в среднем 8—12 ч и более. Хирургическую операцию* по пересадке печени можно условно разделить на три главных периода или этапа: 1) гепатэктомия — удаление собственной (пораженной) печени реципиента; 2) беспеченочный период (БП); 3) имплантация донорской печени.
Такое разделение является условным, потому что так нарекаемый беспеченочный период начинается еще во время гепатэктомии после прекращения кровотока в печени, а кончается в конце имплантации донорской печени после реваскуляризации трансплантата.
Гепатэктомия, как управляло, — наиболее трудоемкий этап операции. Она необыкновенно трудна при громадных опухолях печени, выраженном перигепатите, синдроме портальной гипертензии, когда разделение многочисленных сращений сопровождается веской кровопотерей. В процессе гепатэктомии производится рассечение связочного аппарата печени, т. е. мобилизация органа и препарирование сосудов, исполняющих кровообращение печени. Гепатэктомия кончается пересечением правой и левой печеночных артерий, общего желчного протока, воротной вены и нижней полой вены (НПВ) под диафрагмой (выше почечных вен) и под печенью, после чего печень удаляется из брюшной полости.
С целью сохранения адекватного притока крови к правым отделам сердца на время беспеченочного периода у взрослых** реципиентов исполняется вено-венозное шунтирование из правой подвздошной вены и из воротной вены в правую подмышечную. Кровоток по шунтирующим магистралям исполняется с подмогою специального электромагнитного центробежного насоса. Продолжительность БП зависит от сложности оперативного вмешательства, состояния системы свертывания крови реципиента, условий и техники наложения сосудистых анастомозов и сочиняет в среднем от 1 до 3 ч. В это время исполняют мониторирование и коррекцию показателей свертывания крови, электролитного баланса, необыкновенно кальция. После тщательной остановки кровотечения на раневой поверхности ложа удаленной печени начинается имплантация печени
донора в позицию удаленной печени реципиента. При этом интра-печеночный отрезок НПВ донорского органа замещает дефект НПВ реципиента, остающийся после гепатэктомии. Восстанавливается непрерывность воротной вены маршрутом анастомозирования конец в конец, после чего восстанавливается портальный кровоток, что подходит окончанию БП.
Трансплантация печени кончается одним из вариантов возрождения артериального кровотока и желчеотведения. При возобновленьи артериального кровотока обычно формируют анастомоз между общей печеночной артерий реципиента в области отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии и общей печеночной артерией трансплантата. Выбор иных вариантов реконструкции артериального кровоснабжения трансплантата определяется возможностью наложения максимально широкого артериального анастомоза. Учитывая малые диаметры артериальных сосудов при ОТП у детей, целесообразно исполнять артериальную реваскуляризацию трансплантата маршрутом анастомозирования донорской артерии с аортой реципиента.
При благосклонных условиях заготовки трансплантата и адекватной интраоперационной коррекции гомсостаза реципиента выделение желчи донорской печенью начинается уже на операционном столе после возрождения печеночного кровотока. Реконструкция желчеотведения является заключительным этапом ОТП. В большинстве случаев накладывается холедохо-холедохоанастомоз конец в конец на Т-образном дренаже. При невозможности исполненья холедохо-холедохоанастомоза используют холедохоеюноанастомоз с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру. Такой вариант желчеотведения применяется чаще у детей в связи с чрезвычайно малым диаметром холедоха реципиента и опасностью сужения анастомоза в посттрансплантационном периоде.
Почггтрансшшнтационный период. Несмотря на условную простоту подбора донорской печени (см. выше), реакция отторжения <РО) аллотрансплантата представляет реальную опасность для его нормального функционирования и жизни реципиента. С целью подавления РО реципиенты печени принуждены пожизненно принимать иммунодепрессанты. Для осуществления медикаментозной иммуно-супрессии применяют сочетания кортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон, медрол) с циклоспорином А (сандиммун) и аза-тиоприном (имуран).
Наиболее ответственным периодом в жизни реципиента является первый год после ОТП, необыкновенно первые месяцы, когда дозы им-мунодепрессантов великие, а функция трансплантата в ряде случаев еще не нормализовалась. В этот период наблюдается величайшее число осложнений, в главном связанных с применением великих доз иммунодепрессантов (инфекции, гипертензионный синдром, нарушения азотовыделительной функции почек, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения функции самого трансплантата, цитопения и др.). Летальность в этот период связана в главном с инфекцией и осложнениями со стороны трансплантата, в том числе острым кризом отторжения, не поддающимся обычной иммунодепрессивной терапии. Некупирующийся криз отторжения трансплантированной печени (как и тромбоз печеночной артерии трансплантата) является свидетельством к экстренной ретрансплантации печени. В среднем 70—80% реципиентов переживают первый год после операции. В последующем уровень летальности веско ниже.
Существуют разные схемы иммунодепрессивной терапии. Все они предполагают постепенное снижение доз иммунодепрессантов. При гладком течении послеоперационного периода к 3—5-му месяцу после операции реципиент получает 5—10 мг преднизолона и 4—6 мг/(кг#сут) сандиммуна. Назначение азатиоприна не всегда непременно и определяется конкретными показаниями.
Адекватность иммуносупрессии оценивается по данным лабораторных исследований и морфологической картине биоптатов печени. Любые нарушения функции трансплантированной печени обязаны оцениваться прежде всего с позиций вероятной активации реакции отторжения и являются свидетельством к биопсии печени. Наблюдение за реципиентом и коррекция иммуносупрессии, как управляло, исполняются трансплантационным центром, где была выполнена ОТП.
Гладкое течение посттрансплантационного периода и низкие дозы иммунодепрессантов предполагают нормальное функционирование организма реципиента и хорошее качество жизни в течение 10—15 лет и более.
Независимо от схемы последующей иммуносупрессии во всех случаях интраоперационно во время реперфузии трансплантированной печени реципиенту вводят внутривенно 1000 мг преднизолона (метилпреднизолона, солюмедрола). Детям массой до 40 кг вводят 500 мг препарата. В последующие дни дозу кортикостероидов убавляют по схеме: 200—180—160—120 мг внутривенно. При возобновленьи функции желудочно-кишечного тракта, что обычно посещает на 3—4-е сутки послеоперационного периода, переходят на перо-ральный прием кортикостероидов по 20 мг/сут.
В 75% случаев у реципиентов печени наблюдается ранний криз острого клеточного отторжения трансплантата, что следует считать вариантом нормального течения посттрансплантационного периода. Сроки от 3 до Юсут являются традиционными для его развития. При наличии клинической и морфологической картины криза отторжения (слабость, убавление объема выделяемой по дренажу желчи, повышение содержания билирубина, активности аминотранс-фераз, лимфоцитарная инфильтрация по ходу триад в пунктате печени) проводят пульс-терапию кортикостероидами в дозе 1000 мг в течение 3 дней с последующим ее снижением по указанной выше схеме.
Циклоспорин А является обязательным компонентом любой схемы иммуносупрессии. Он назначается с постоянного введения сандиммуна из расчета 2 мг/(кг*сут). Учитывая его нефротоксическое деяние, введение препарата обычно начинают в конце 2-х суток,
а иногда и позже, убедившись в сохранности почечной функции после операции. Адекватность дозы сандиммуна контролируется исследованием концентрации циклоспорина А в крови. Оптимальной в ранние сроки считается концентрацрия 350—400 нг/мл, определяемая радиоиммунным анализом.
В отличие от стероидов при нормализации функции желудочно-кишечного тракта сандиммун еще длинно не назначают внутрь. Это связано с тем, что всасывание его в кишечнике неэффективно без достаточного количества желчи, которая обычно в первые 2—3 нед отводится наружу по Т-образному дренажу из холсдоха с целью декомпрессии. По истечении этого срока дренаж перекрывают и переходят на пероральный прием сандиммуна в виде масляного раствора или капсул. Чтобы избежать резкого падения концентрации циклоспорина А в крови, первые приемы сандиммуна внутрь сочетают с внутривенным его введением в меньших дозах.
В случае развития криза отторжения доза сандиммуна обычно не изменяется (при достаточной концентрации циклоспорина А в крови).
Необходимость назначения азатиоприна как третьего компонента схемы иммуносупрессии дискутабельна и зависит от конкретной ситуации. Главным отрицательным эффектом этого препарата являются существенное снижение противоинфекционного иммунитета и цитопения, в том числе тромбоцитопения, что в раннем послеоперационном периоде опасно в связи с возможностью развития инфекционных и геморрагических осложнений. Поэтому большинство трансплантационных центров США предпочитает двухкомпо-нентный протокол иммуносупрессии (стероиды + сандиммун).
В то же время лечение острого криза клеточного отторжения трансплантата предполагает использование азатиоприна, начиная с момента снижения доз кортикостероидов. Опыт применения двух-компонентных схем показывает, что с течением медли (6 мес и более) побочные эффекты циклоспорина А (нефротоксичность, артериальная гипертония) становятся устойчивыми. Это диктует необходимость снижения дозы сандиммуна, что может привести к активации реакции отторжения. Этот дефицит иммуноподавляющего деянья восполняют назначением азатиоприна в дозе 50—100 мг/сут, переходя в последующем на трехкомпонентную схему иммуносупрессии.
Все схемы иммуносупрессивной терапии предполагают постепенное снижение доз иммунодспрессантов. При гладком течении пост-грансплантационного периода через 3—5 мес после операции реципиент получает 5—10 мг преднизолона и 4—6мг/(кг*сут) сандим-иуна, что при необходимости может быть дополнено назначением 50—100 мг азатиоприна.
Проведение иммуноподавляющего лечения связано с повышенной Опасностью различных инфекций, эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта и артериальной гипертонии. В связи с этим большинство реципиентов печени обязаны, по возможности, бежать контактов с инфекционными больными. Любые инвазивные
манипуляции типа санации полости рта, абразио и т. д. обязаны выполняться на фоне антибиотикотерапии.
Адекватность имму.носупрессии оценивается по данным лабораторных исследований функции печени и морфологической картине биоптатов печени. Любые нарушения функции трансплантата обязаны оцениваться прежде всего с позиций вероятной активации реакции отторжения и являются свидетельством к биопсии печени, Наблюдение за реципиентом и коррекция иммуносупрессии, как управляло, исполняются трансплантационным центром, где была выполнена ОТП.
Наиболее ответственным периодом в жизни реципиента является первый год после ОТП, необыкновенно первые месяцы, когда дозы иммуносупрессии значительны, а функция трансплантата в ряде случаев еще не нормализовалась. В этот период наблюдается величайшее число осложнений, в главном связанных с применением великих доз иммунодепрессантов. Летальность в этот период, как управляло, обусловлена инфекцией и осложнениями со стороны трансплантата, в том числе острым кризом отторжения, не поддающимся обычной иммуносупрессивной терапии. Некупирующийся криз отторжения является свидетельством к экстренной ретрансплантации печени. В среднем 70—80% реципиентов переживают первый год после операции, В последующем уровень летальности веско ниже. Гладкое течение посттрансплантационного периода и низкие дозы иммунодепрессантов предполагают нормальное функционирование организма реципиента и хорошее качество жизни в течение 10—15 лет и более.
Дальнейшая разработка методов иммуносупрессии при трансплантации печени исполняется в различных направлениях: делаются попытки синтеза менее токсичных аналогов циклоспорина А; подбираются препараты, потенцирующие деяние циклоспорина А на иммунный ответ, но не усиливающие его побочные эффекты, разрабатываются новые иммунологические методы контроля эффективности терапии. В клиническую практику входят более эффективные и малотоксичные иммунодепрессанты — FK506 и рапамицин, раскрывающие возможность предостережения тяжелых кризов отторжения трансплантата и лечения их без ретрансплантации печени.