ГЛАВА 361. СОСТОЯНИЯ СТРАХА

К. Т. Бриттон, С. К. Риш, Дж. К. Джиллин (К. Т. Button, S. С. Risch, J. С. Gillin)

Состояние тревоги — это нормальная ответная реакция человека на превратности жизни. В нерезко выраженной форме такое состояние является по сути адаптивной реакцией. Так, например, студент не может хорошо сдать экзамена, не чувствуя никакой тревоги перед ним. Однако в крайнем своем выражении состояние тревоги лишает человека способности к борьбе, превращается в ощущение ужаса. Так, чрезмерная тревога не дозволяет студенту во время экзамена сконцентрировать внимание или память, он/она даже может потерять глас. Лекари часто наблюдают состояния тревоги у больных во время какой-либо экстремальной ситуации. В по­добных случаях, окончательно же, подсобляют данные на краткое время бензодиазепины или иные седативные препараты, но не меньшую выгоду оказывает врач своим пребываньем, внимательным отношением к больному, его подбадриванием. Достаточно часто состояния тревоги проходят абсолютно спонтанно, сами по себе, но доктору следует помнить, что острая стрессовая ситуация может повести к развитию хрони­ческого состояния тревоги, т. е. к посттравматическому стрессовому состоянию.

Состояние, обозначающееся словом беспокойное в психиатрии, включает в себя много значений. Это относится как к приступообразным состояниям тревоги, так и к хроническому ее варианту, причем оно включает в себя также состояния ужаса, раздражительности, погруженности в определенные идеи, оно сопровождается изме­нением физиологических параметров: появляются одышка, повышенная потливость, бессонница, ознобоподобное дрожание. Указанные проявления с течением медли уси­ливаются и затрудняют обычную жизнь больного. Нередко страхи становятся хрониче­ским состоянием и проявляются уже и при неимении определенного наружного предлога или же интенсивность страха делается неадекватной силе раздражителя. Страхи (фо­бии) раньше совокупно нарекали неврозом страха или тревоги. В истиннее время стало явным, что эта общая рубрика «фобии» включает в себя разные клинические синдромы, что и отражено в подходящих диагностических критериях третьего из­дания Диагностико-статистического руководства (DSM-III) (табл.361-1).

Таблица 361-1.Классификация беспокойных состояний

Состояния тревоги (страха):

Панический синдром

Состояние генерализованного страха

Обсессивно-компульсивный синдром

Посттравматический стресс-синдром Фобические расстройства:

Агорафобия с наличием или неимением синдрома паники

Социальная фобия

Простая фобия

Синдром паники

Определение.Характерной чертой синдрома паники (СП) является внезапное и неожиданное появление чувства непреодолимого ужаса с сопутствующими сома­тическими проявлениями в виде одышки, ощущения сердцебиения и полуобморочного состояния. Указанные симптомы и признаки подобны таковым, появляющимся при чрезмерной физической нагрузке или при грозящей ситуации.

Распространенность и эпидемиология. СП встречается с частотой 1—2% от общей популяции, причем у женщин в 1—2 раза чаще, чем у мужчин. Заболевание, как верховодило, начинается в возрасте 17—19 лет и вскоре после 20 лет. Достаточно часто СП семейно наследуется и часто сопровождается аффективными расстройст­вами. Если у данного личика диагностирован СП, то почти у.18% его ближайших родственников также можно диагностировать это нарушение. Более того, исследования на близнецах выявили великую его частоту у монозиготных близнецов, что подтвер­ждает генетический базис этого заболевания.

Клинические проявления. В типичных случаях СП начинается абсолютно неожиданно без предвестниковых симптомов и вне каких-либо стрессовых ситуаций, например при входе в магазин, во время поездки на своем автомобиле или просто во время работы за столом. Личико больного алеет, в голове возникает ощущение пустоты, больной покрывается потом, он ощущает чувство ужаса, неизбежности надвигающейся катастрофы, его побеждают неясные предчувствия. Возникает одышка с чувством нехватки воздуха, больной ощущает учащенное сердцебиение и боли в области сердца. Заключительные могут быть настолько интенсивными, что больные принимают их за инфаркт миокарда или им кажется, что они помирают. Симптомы СП достигают максимума через 10 мин после своего начала и проходят через 20—30 мин. Многие больные, впервые перенося СП, обычно отрицаются от поддержки окружающих и направляются за подмогою в то или иное медицинское учреждение, но по дороге туда симптомы как-то сами по себе проходят. После СП обычно остается чувство разбитости и усталости и больной даже может заснуть.

В табл.361-2 для диагностики СП приведены критерии DSM-III.

Таблица 361-2.Диагностика синдрома паники

А. Наличие по крайней мере трех приступов синдрома паники в течение 3 нед при обстоятельствах, исключающих физическую перегрузку или грозящие жизни ситуации. Атаки не вызваны какими-нибудь ситуационными страхами

Б. Атакам предшествует четкий период предчувствия страха, и во время атаки обязаны иметь место по крайней мере четыре из перечисленных симптомов:

1.Одышка

2.Ощущение сердцебиения

3.Боли или дискомфорт в области сердца

4.Ощущение удушья, нехватки воздуха

5.Системное или несистемное головокружение, неустойчивость при ходьбе или в положении стоя

6.Чувство ирреальности

7.Парестезии (покалывание в кистях и стопах)

8.Ощущение то жара, то холода

9.Усиленная потливость

10.Состояние, недалёкое к обморочному

11.Мелкая или крупная дрожь

12.Страх смерти, робость сойти с ума, ощущение потери контроля над своими поступками

Осложнения. После повторных приступов синдрома паники у большинства боль­ных развивается робость происхождения сходственных приступов снова, и они стараются избегать таких ситуаций, при которых эти приступы имели место в прошлом. У некоторых больных развивается агорафобия (робость открытых пространств, площадей и широких улиц), и они испытывают страх как в общественных местах, так и оставшись в одиночестве. Если больного не врачевать, то повторяющиеся приступы синдрома паники и агорафобия приводят к изменению образа жизни больного: он начинает думать лишь о том, как избежать таких ситуаций, которые могут спро­воцировать приступ паники и страха. Нередко сходственные больные дословно не выходят из дома в течение нескольких недель (месяцев): они убеждены, что стоит им покинуть свой дом. как тут же возникнет приступ панического страха.

К иным осложнениям синдрома паники относятся развитие великой депрессии, риск совершения самоубийства, развития сердечно-сосудистой патологии, а также зависимости от лекарств или алкоголя. Потери государства в результате неработоспособности сходственных бальных и от затрат на поддержание их здоровья в год сочиняют более 100 млн долларов.

Результаты лабораторных исследований. Внутривенное введение лактата обычно провоцирует происхождение приступа синдрома паники у лиц, ему подверженных. В истиннее время в клинической практике указанную процедуру не используют. По данным одного исследования с применением позитрон-эмиссионной томографии, во время приступов синдрома паники было продемонстрировано снижение скорости кровотока в области левого парагиппокампа.

Дифференциальнаядиагностика. Многие больные, страдающие приступами син­дрома паники, жалуются на боли в грудной клетке (в области сердца, в частности) на ощущение сердцебиения и аритмии. Так что в таких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между синдромом страха и органической сердечно-со­судистой патологией. Оказалось, что этот вопрос не так уж прост, поскольку среди больных с синдромом паники у многих выявляют также и пролапс створки (створок) левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. И все же, как верховодило, у больных с синдромом паники обычно не обретают органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, необходимо исключить гипер- и гипоти­реоз, феохромоцитому, секретирующую катехоламины, комплексно-парциальные приступы эпилепсии и гипогликемию. Приступы синдрома паники могут быть также спровоцированы употреблением некоторых лечебных средств (фенамин, кокаин, кофеин, симпатомиметические препараты, применяемые в виде капель в нос) или против, их резкой отменой (алкоголь, барбитураты, опиаты, транквилизаторы).

Этиология и патофизиология.Этиология панического синдрома во многом ос­тается мрачной. Во всяком случае при этом имеет значение взаимодействие многих психологических и биологических механизмов.

Психологические факторы. С точки зрения психодинамики, состояние страха и тревоги — это ответная реакция на жизнеугрожающее и ургентное появление в потоке сознания болезненных и недопустимых для пациента идей, импульсов или желаний, т. е. имеет место психологический конфликт(ы), связанный с прошлым или истинным. Так что реакция тревоги в данном случае — это попытка мобили­зоваться и упредить опасность для собственного Я.

Физиологические факторы. Клинические и экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при СП норадренергических нейронов, неподражаемо тех, которые расположены рострально от locuscoeruleusв верхней доли ствола мозга. Факты указывают на гиперактивность норадренергических путей как на водящее звено патогенеза СП. Во-первых, клинические проявления указанного синдрома иден­тичны тем. которые возникают при внезапном и резком стимулировании b-адренергиче­ских рецепторов; во-вторых, изадрин b-агонист и иохимбин (lohimbine) — антагонист «-адренергических рецепторов, повышающий норадренергическую функцию, вызыва­ют признаки и симптомы, имитирующие приступы СП; в-третьих, клинические факты подтверждают, что норадренергические b-адреноблокаторы, такие как анаприлин (про­пранолол) с успехом используют для коррекции состояния патологической тревоги.

Установлено, что спровоцировать приступы синдрома паники предрасположенных лиц можно внутривенным введением лактата натрия. Причем такие спровоцированные приступы практически неотличимы от спонтанных приступов СП. Однако у здоровых лиц, не страдающих СП, спровоцировать приступы внутривенным введением лактата натрия обычно не удается. Занимательно еще и то, что у тех лиц, у которых приступы СП удается купировать антидепрессантами, не удается вызвать их с подмогою инфузий лактата натрия. Желая механизм деянья лактата в данном случае мрачен, указанные данные могут иметь диагностическое значение и творят превосходную модель состояния тревоги для последующих клинических исследований. Во всяком случае бесспорно, что патогенетической основой СП является генетическая предрасположенность (ра­нимость) к патофизиологическим сдвигам в организме. Со временем становится более явной взаимосвязь приступов СП и изменений окружающих условий. Особую роль при этом играют психологические конфликты. Во всяком случае, для понимания сути синдрома тревоги и страха необходимы углубленные исследования в области генетики, а также изучение биологических и психологических факторов.

Лечение. Общепринятая программа лечения при синдроме паники обычно включает в себя как фармакологическое, так и психотерапевтическое воздействие на больного. Прежде всего приступ пытаются блокировать фармакологическими средствами, обычно с подмогою трициклических антидепрессантов или ингибиторов моноаминоксидазы (см. гл.364). Эффективность указанных препаратов сочиняет 80—90% при лечении и профилактике спонтанных приступов СП. Новый «антистраховый» препарат альпразолам в высоких порциях столь же эффективен, как и антидепрессанты, но у него меньше побочных эффектов и его деяние длится в течение 1—2 дней. Иные бензоди­азепины неэффективны. К раскаянью, деяние антидепрессантов может проявиться лишь через 4—6 нед после начала лечения. b-Адреноблокаторы, такие как анаприлин

(пропранолол) или атенолол, обычно купируют периферические (вегетативные) про­явления СП, но не устраняют психического страха как такового и, кроме того, могут усугубить депрессивную симптоматику. Клофелин также купирует проявления присту­па синдрома паники, но его эффект обычно только временный, и хворь обычно воз­вращается по прекращении приема целебного препарата.

Некоторым больным с ПС, неподражаемо тем, которые страдают агорафобией, показана психотерапия. В отношении конкретных форм психотерапии сужденья противоречивы, но, как верховодило, оказываются более эффективными те из них, при которых врач пытается понять причину тревоги и подбодрить больного неустрашимее встречать «пугающую» ситуацию.

Генерализованное состояние страха

Определение. В отличие от больных с СП, при котором симптомы возникают абсолютно неожиданно, больные с генерализованным страхом испытывают непрерывно чувство тревоги при неимении тех специфических симптомов, которые характери­зуют фобии, панический синдром или обсессивно-компульсивное состояние. Желая симптомы генерализованной тревоги очень индивидуальны, однако имеются и неко­торые общие признаки, такие, как двигательная напряженность, повышенная воз­будимость вегетативной сердитой системы, постоянное беспокойное ожидание чего-то и бессонница. Острых и приступообразных обострений состояния, переходящих в приступы паники, обычно не наблюдается.

Распространенность и эпидемиология. Распространенность данного заболевания сочиняет примерно 2—3%. однако более точных эпидемиологических данных нет вследствие различий в определении самого заболевания и из-за неудовлетворительной регистрации сходственных случаев. Женщины хворают в 1—2 раза чаще, чем мужчины. Общепринятая точка зрения, что указанное состояние связано со стрессами совре­менной жизни, несостоятельна. В отличие от синдрома паники при генерализованной тревоге генетический и семейный анамнез не имеют сколько-нибудь определенного значения. Диагностические критерии состояния генерализованной тревоги приведены в табл.361-3.

Таблица 361-3. Диагностические критерии состояния генерализованной тревоги

А. Постоянное генерализованное чувство тревоги проявляется следующими симпто­мами:

1.Повышение двигательного тонуса: больной лишне подвижен, склонен к по­дергиваниям, к ознобоподобному дрожанию, подпрыгивает с места, совершает полупроизвольные движения; периферические мышцы напряжены и болезнен­ны, отмечается прыткая мышечная утомляемость, больной не может рассла­биться, веки подергиваются, лоб нахмурен, мышцы личика напряжены, отмечается общее двигательное беспокойство, больной часто вздрагивает

2.Проявления гиперактивности вегетативной сердитой системы: повышенная по­тливость, ощущение сердцебиения или тахикардия, кисти рук липкие и хо­лодные, сухость во рту, частые головокружения; ощущение «пустоты» и легкости в голове, парестезии (покалывание в кистях и стопах); чувство переполнения в желудке; ощущение общего жара, заменяющееся чувством мороза и озноба; позывы на мочеиспускание учащены, нередко понос, дискомфорт в области желудка, ощущение комка в горле, гиперемия или побледнение личика. пульс и дыхание в покое учащены

3.Больной непрерывно находится в ожидании несчастья: он полон страха, беспо­койства, он непрерывно разговаривает и мыслит о надвигающейся катастрофе по отношению к нему самому или к его близким

4.Бессонница, взгляд больного все время напряжен, он сверхвнимателен, в ре­зультате чего его очень трудно отвлечь от собственных идей и страхов и сконцентрировать внимание на чем-либо ином. Бессонница прогрессирует, больной ощущает, что он находится «на краю катастрофы», он раздражителен и нетерпелив

В. Беспокойное состояние длится по крайней мере 1 мес

С. Больному не менее 18 лет

Осложнения.В отличие от синдрома паники состояние генерализованной тревоги имеет более хроническое течение и более благосклонный прогноз, желая наряду с этим вероятны и вторичные явления — депрессии, злоупотребление алкоголем, наркотиками, неподражаемо бензодиазепинами.

Дифференциальная диагностика. Симптомы, подсказывающие состояние тревоги, могут сопровождать и некоторые терапевтические заболевания — ишемическую хворь сердца, поражения щитовидной железы, интоксикацию теми или иными целебными препаратами или, против, прыткую их отмену. Состояния тревоги и страха наблюдаются при иных психических заболеваниях, например при депрес­сии, шизофрении и органической ментальной патологии.

Очень главно своевременно диагностировать все эти заболевания, поскольку при этом обязано проводиться лечение, весьма отличное от того. которое назначают при первичном синдроме тревоги. Очень часто больные с генерализованным состоянием тревоги прибегают к алкоголю, наркотикам или транквилизаторам, поэтому врач обязан очень досконально выяснить у такого больного, не злоупотребляет ли он этими средствами. Желая состояние генерализованного страха и не оказывает на больного такого инвалидизирующего воздействия, как некоторые иные состояния страха, тем не менее качество жизни человека, непрерывно чувствующего страх и тревогу, резко отличается от качества жизни здорового.

Этиология и патофизиология. Одним из путей выяснения этиологии синдрома тревоги является наблюдение за развитием терапевтического эффекта антистраховых препаратов у сходственных больных. Так было установлено высокое сродство стереоспецифических рецепторов и к бензодиазепинам, и к ингибиторному нейротрансмитте­ру — гамма-аминобутировой кислоте. Имеется достаточно данных, принуждающих предполагать, что анксиолитические эффекты бензодиазепинов опосредованы именно через эти рецепторы.

Эти факторы получили определенное практическое применение. Во-первых, ха­рактеристика бензодиазепинового рецепторного комплекса предполагает также на­личие природного (эндогенного) лиганда для этого рецептора. Вполне можно представить себе, что концентрация этого вещества может коррелировать с индиви­дуальными проявлениями состояния тревоги и его эмоциональной выраженностью или с толерантностью к стрессу. Во-вторых, фармакологические антагонисты этих рецепторов блокируют воздействие бензодиазепинов и тем самым могут усугубить со­стояние тревоги. Заключительные данные вполне могут объяснить механизмы происхождения состояния патологического страха. В-третьих, к истинному медли установлены анксиолитические вещества, которые воздействуют на бензодиазепиновые рецепторы, связывая их; при этом они вызывают меньше побочных эффектов, как верховодило, менее серьезных. Вполне вероятно, что анксиогенные субстанции смогут быть об­наружены также и в мозге. Желая главные вопросы по данной проблеме еще не разрешены, отмеченные выше факты принуждают по-новому понять как механизм происхождения состояния тревоги, так и пути его коррекции.

Лечение.Поскольку чувства тревоги и страха относятся к нормальным эмоци­ональным проявлениям человека, то, природно, приступая к лечению больного, прежде всего необходимо решить вопрос, выходит ли ступень беспокойного состояния у данного больного за пределы нормы. Если оно не выходит за указанные пределы, то анксиолитики назначать не следует. Если все же принято решение врачевать больного, то прежде всего обязаны быть испробованы немедикаментозные методы, и прежде всего интенсивная психотерапия. С подмогою сходственных подходов можно увеличить адаптивность больного к реальному стилю жизни, помочь ему лучше его понять и избежать поведенческих эксцессов. Лечение с подмогою выработки специального модуса поведения подсобляет больному найти целый ряд приемов, убавляющих чувство тревоги, способствующих происхожденью релаксации, биологической обрат­ной связи и десенситизации. Однако для большинства больных такие методы лечения оказываются лишь временно эффективными.

Когда же состояние генерализованной тревоги выражено достаточно резко, по­казано медикаментозное лечение, и бензодиазепины при этом являются препаратами выбора. В большинстве случаев достаточно краткого курса лечения в течение 5—7 дней, после чего препараты отменяют. При этом больные обязаны быть предупреждены о вероятном происхождении зависимости от указанных лечебных средств в случае их долгого употребления, а врач каждый раз обязан обосновать для себя необходимость в продолжении приема указанных препаратов.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Определение. То, что после травматизирующих событий вероятно развитие острого и хронического психологического дистресс-синдрома, было установлено уже давно. Диагностические критерии для ПТСР в соответствии с DSM-Ш приведены в табл.361-4.

Таблица 361-4. Диагностика посттравматических стрессовых расстройств

А. Наличие вполне распознаваемого стрессорного фактора, который способен вызвать выраженные симптомы дистресса почти у каждого человека Б. Опять переживаемая травма, что подтверждается по крайней мере одним из нижеследующих фактов:

1.Упорно повторяющееся и назойливое воспоминание травматизирующего события

2.Повторяющиеся сновидения об этом событии

3.Внезапные ощущения и деянья, как если бы травматизирующее событие снова имело место в связи с неожиданными ассоциациями в окружающей обстановке или мыслительными ассоциациями В. Чувство безучастности к окружающему миру, чувство безответственности за что-либо, возникшее вскоре после травматизирующего события, что может проявиться одним из нижеследующих признаков:

1.Выраженное снижение интереса к тем или иным проявлениям жизненной активности

2.Чувство отчуждения и отстраненности от окружающих

3.Эмоциональная «зажатость», скованность Г. Наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов, которые не были присущи больному до психотравмы:

1.Больной все время находится «настороже», на малейшее наружное раздражение реагирует вздрагиванием

2.Отмечается расстройство сна

3.Ощущение виновности в том, что выжил, в то время как иные погибли (в данной ситуации) или виновности за свое поведение, направленное на спасение своей жизни

4.Нарушения памяти или трудности при концентрировании внимания

5.Избегание всяческой активности, которая принуждает вспоминать травматизи­рующие события

6.Усиление психопатологической симптоматики при попадании в условия, от­даленно подсказывающие те, при которых имело место травматизирующее со­бытие

ПТСР подразделяют на острое или хроническое (или затянувшееся во медли) состояние. В первом случае симптомы появляются в течение первых 6 мес после травмы или их длительность не превышает 6 мес. Во втором случае симптоматика указанного состояния длится более 6 мес (т. е. хронически) или же симптомы появляются по истечении 6 мес после травмы (т. е. отсрочено по медли).

Этиология. Разовьется или не разовьется ПТСР в каждом конкретном случае, зависит от характера самой травмы, от характеристик личности больного и от контекста обстоятельств, при которых эта травма происходила. Травма может быть ожидаемая или неожиданная, острая или хроническая, непрерывно или повторно действующая, связанная с естественными событиями (например, землетрясение) или с насилием. ПТСР может развиться у абсолютно здоровых лиц, вполне преуспе­вающих и не отягощенных никакими комплексами. Среди факторов, способствующих развитию ПТСР, следует отметить следующие:1) вовлеченность в ситуацию собственной жизни больного;2) длительность психической травмы;3) ступень, в которой данное личико ощущает нависшую над ним угрозу после травмы (например, происхождение пожара, приписываемого поджогу, будет более травмировать больного, чем пожар, возникший вследствие удара молнии);4) ступень социальной изоляции.

Эпидемиология. Трудно с точностью оценить распространенность ПТСР, возни­кающих после тех или иных травмирующих событий, так как большинство наблю­дений в этом плане очень кратковременны, а ход событий ситуационно специфичен. Более 15% городского народонаселения время от медли переживают настолько выраженный ментальный дистресс после веских травмирующих ситуаций, что им фактически требуется лечение. Например, при обследовании лиц, переживших пожар на корабле 3,5 или 4,5 года назад, выявлено, что около 30% из них не смогли заставить себя предпринять морское странствие из-за рецидива психологической симптоматики. После долгого присутствия людей в тяжелых, нечеловеческих условиях: в условиях фронта, тюремного заключения, в фашистских таборах смерти, природно, процент ПТСР, как острых, так и хронических, веско больше. При наблюдении за ветеранами второй мировой войны оказалось, что даже спустя 20 лет очень многие из них обращаются за психиатрической подмогою в связи с появлением симптомов, так или иначе связанных с этой войной. Наконец, тяготы старения могут способствовать проявлению до того латентно протекавших стрессовых расстройств, связанных с давней психологической травмой.

Осложнения. Сразличными формами ПТСР могут быть связаны повышенное чувство тревоги, депрессия, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, нарушение брачной и профессиональной активности, подверженность разным непсихи­атрическим заболеваниям и даже повышенная смертность в результате этих заболе­ваний.

Дифференциальная диагностика. При расстройстве приспособляемости к жизни обычно отсутствуют такие симптомы, как повторное переживание психической трав­мы. При дифференциальной диагностике данного состояния следует иметь в виду великую депрессию, генерализованное состояние тревоги, фобические расстройства, органические заболевания мозга и некоторые иные состояния, такие, как «компен­сационный невроз» и «посткоммоционный синдром».

Профилактика. Военный опыт принуждает полагать, что ПТСР можно в значи­тельной ступени предупредить, если непрерывно внушать солдатам действующей армии, что чувство страха и тревоги — самое обычное ощущение во время сражений и что оно вовсе не является проявлением боязливости или ментальной неполноценности. Более того, хронический вариант ПТСР может быть предупрежден, если солдат с острым ПТСР будет уверен, что даже в условиях фронтового госпиталя ему всегда будет оказана безотлагательная помощь, что последующее лечение не будет очень продолжи­тельным и что он сможет возвратиться к нормальной жизни.

Лечение. Прежде всего необходимо устранить острые симптомы ПТСР, а затем усилия доктора обязаны быть направлены на профилактику хронической инвалидности и профессиональную и социальную реабилитацию больного. Очень главно изолировать больного с острым ПТСР от воздействия факторов, спровоцировавших указанное рас­стройство. Крайне желанно при этом создать пострадавшему такие условия, чтобы он мог воспользоваться своими льготами больного. Обслуживающий персонал обязан проявлять к таким больным особое внимание, симпатию и сочувствие, поскольку негативное отношение (например, если больного подозревают в каких-то корыстных поступках или попытке избежать опасности за счет иных, а может быть, и в желании иметь какие-то материальные выгоды) может оказаться пагубным для них. Удачное лечение в таких случаях включает в себя психосоциальную поддержку, психотерапию, аутотренинг, творенье благосклонных окружающих условий и назна­чение подходящих медикаментозных препаратов. Может быть полезной груп­повая психотерапия лиц, оказавшихся в сходных травматизирующих условиях.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Определение. Главная необыкновенность данного состояния — это назойливо повторяющиеся, упрямо «лезущие» в мозг идеи или «приказы» совершить те или иные поведенческие деянья, которым больной старается противиться, разумея их нежелательность, бессмысленность и абсурдность. Критерии для диаг­ностики обсессивно-компульсивного состояния из DSM-IIIприведены в табл.361-5.

Часто назойливыми являются идеи о совершении того или иного насилия (например, убийство любимого существа), назойливыми могут быть неадекватная медленность при совершении того или иного деянья, страх заражения или загрязнения, сомнение в том, что ты сделал все, что положено (например, священник все сомневается, прочитал ли он все мольбы правильно). Образцом компульсивного поведения является нескончаемая проверка себя — совершил ли ты то или иное необходимое деяние (погасил газ, закрыл двери и т.д.), помыл ли руки перед

Таблица 361-5. Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

А. Присутствуют как черты обсессивности, так и компульсивности:

1.Обсессии: непрерывно возвращающиеся сужденья и идеи, образы или идеи эго-дистонического характера; эти идеи как бы захватывают мозг больного, желая он разумеет всю их бессмысленность и несообразность. Больной непрерывно пытается подавить эти идеи или не обращать на них внимания

2.Компульсии: повторные и как словно бы целенаправленные поведенческие дей­ствия, исполняемые в соответствии с определенными правилами или во всяком случае стереотипным образом. Такое поведение вовсе не оказывается самоцелью, оно направлено на исполнение или предостережение предстоящих в ближайшем будущем акций или ситуаций. Очень часто эта активность оказывается абсур­дной или неадекватно чрезмерной. Наконец, больной все же исполняет деяние почти по принуждению (по компульсии), но все же желает воспротивиться ему, желая бы в самом начале. Больной обычно разумеет всю абсурдность своего поведения (это, правда, не всегда относится к малюсеньким детям), поэтому, выполнив ту или иную акцию, больной не получает удовлетворения, но ощущает какую-то разрядку внутреннего напряжения Б. Обсессивно-компульсивное состояние лишает больного нормальной жизнедеятель­ности, влияет на его социальное положение, профессиональную деятельность пищей. Сюда же относятся чрезмерная требовательность к аккуратности или ритуалы со счетом, например счет шагов при ходьбе. Навязчивость идей (обсессивность) и принудительность деяний (компульсивность) не непременно сосуществуют од­новременно у данного больного. Взаимоотношения указанных состояний (обсессивностью и компульсивностью) при данной форме «невроза» достаточно противоречивы.

Этиология и патофизиология. Этиология обсессивно-компульсивного состояния (ОКС) остается мрачной, но ее следует разглядывать с психодинамической, психо­социальной и биологической точек зрения. Нередко обсессии и компульсии — это символы бессознательных желаний, импульсов, страхов, которые отражают динами­ческие процессы адаптации к нежелаемым агрессивным или сексуальным побужде­ниям. Участие биологических факторов подтверждается извещеньями об увеличении частоты этого расстройства среди монозиготных близнецов и у родственников первой ступени подходящих пробандов, наличием некоторых биологических маркеров, а также терапевтическим эффектом некоторых трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы.

Эпидемиология. Распространенность ОКР (по данным опроса общей популяции в возрасте от 18 лет и ветше) сочиняет примерно 1,9—3%. Женщины хворают чаще; существенных различий в зависимости от расы, образования и места прожи­вания (город, село) нет.

Клинические проявления. Заболевание обычно начинается в подростковом или в раннем взрослом возрасте (около 65% пациентов заболевают в возрасте до 25 лет). Дети хворают редко. Почти в 60% случаев можно выявить провоцирующие заболевание моменты. Долговременный прогноз достаточно вариабелен. У некоторых бальных (около 10%) ОКР приобретает хроническое рецидивирующее течение, иногда воз­можны полные ремиссии, у большинства же пациентов наблюдается рецидивирующее течение с периодами неполных ремиссий.

Осложнения. Чаще всего осложнением ОКР является депрессия, но, окончательно, в качестве осложнений могут выступать и беспокойное состояние, замкнутость, алкого­лизм, злоупотребление усыпительными средствами и транквилизаторами, конфликты в социальной и профессиональной сферах, собственной жизни.

Результаты лабораторных исследований. Патогномоничных изменений со сто­роны лабораторных данных при ОКР нет.

Дифференциальная диагностика. Повторное членовредительство, тяга к азартным забавам, злоупотребление алкоголем или наркотиками, неумеренность в еде нельзя разглядывать в качестве проявлений ОКР. Стереотипное поведение, как знаменито, отличительно также для шизофрении, хвори Туретта и депрессии.

Лечение. При лечении больных с ОКР эффективны поведенческая психотерапия, а также использование некоторых психотерапевтических средств. На поведенческую психотерапию лучше реагируют больные с состоянием компульсивности и «ритуалами», чем больные в состоянии обсессии с назойливыми думами. Достаточно эф­фективными при указанном расстройстве оказались трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы, однако необходимо их долгое применение. В острых случаях, не поддающихся консервативному лечению, иногда с успехом при­меняли цингулотомию или модифицированную префронтальную лейкотомию.

Фобические расстройства

Фобические расстройства — это группа расстройств, характеризующаяся упор­ными и часто повторяющимися резкими и бездоказательными страхами перед каки­ми-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего боль­ной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. Вообще фобии достаточно широко распространены, однако диагноз фобических расстройств ставят лишь в тех случаях, когда указанные расстройства существенно нарушают индивидуальную жизнь больного как в социальном, так и профессиональном планах. Фобические расстройства, указанные в DSM-Ш, включают три отдельных фобических состояния: агорафобию, социальную фобию и простую фобию.

Агорафобия. Определение.Агорафобия — это страх остаться в одиночестве или оказаться в людных местах (табл.361-6). Иногда она может и не сопро­вождаться синдромом паники, но почти непременно ее вызывает, провоцирует па­нический синдром.

Таблица 361-6. Диагностика агорафобии

А. Больной очень опасается оставаться в одиночестве и всячески избегает этого; он также опасается оказаться в толпе, в людных местах, откуда нелегко посещает выбраться и где затруднено оказание неотложной поддержки (например, в толпе, в туннелях, на мостах, в общественном транспорте) Б. Пока такой больной подвержен агорафобии, вся его активность направлена на то, чтобы стараться не попадать в сходственные места; нормальной жизненной активности больной проявить не может

Социальные фобии. Определение. Социальные фобии — это персистирующие абсурдные страхи, возникающие у больного, что он непременно подвергнется тщатель­ному контролю со стороны иных лиц или окажется в каком-то затруднительном или унизительном положении. Даже одна мысль о возможности оказаться в сходственной ситу­ации вызывает у больных непреодолимый страх, желая при этом он светло разумеет, что этот страх неадекватен, резко преувеличен. Как верховодило, это страх перед общественным выступлением, посещением ресторана, участием в выступлении на сцене. Положение усугубляется тем. что такой страх перед выступлением действительно может спровоци­ровать неудачу и тем самым закрепить указанную фобию.

Эпидемиология и патогенез. Социальные фобии условно редко встречаются, и нет фактов, указывающих на их генетическую или семейную передачу. Социальные фобии обычно возникают после какой-нибудь стрессовой ситуации в жизни, неподражаемо в подростковый период или в период раннего развития. Заболев

Советуем почитать:

• Глава 6 Неотложные состояния при инфаркте миокарда (0)
• Глава 5 Неотложные состояния при стенокардии (0)
• ГЛАВА 342. ЭПИЛЕПСИЯ И СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ (0)
• ГЛАВА 336. БОЛЕЗНИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ И ДРУГИЕ ГИПЕР-И ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ (0)
• Глава 31. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) (0)