ГЛАВА 359. ПЕРИОДИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ
Р. К. Григгс (R.С.Griggs)
У здорового человека внезапная утрата нормальной мышечной силы наблюдается крайне редко. В то же время жалоба на периодически наступающую общую мышечную слабость достаточно распространена. Правильная оценка указанного симптома достаточно трудоемка, так как при обследовании больного между приступами мышечной слабости обычно не удается выявить отклонений от нормы, а надеяться в диагностическом суждении лишь на данные анамнеза достаточно опасно. В данной главе рассматриваются первичные периодические параличи. Иные состояния, которые вызывают периодическую мышечную слабость, осмотрены в гл.17.
У всех первичных периодических параличей есть некоторые общие черты. У большинства пациентов заболевание наследуется как аутосомно-доминантная патология. Симптомы заболевания обычно проявляются на ранних этапах жизни, значительно реже — после 25 лет. Атаки заболевания возникают, как управляло, после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной активной жизнедеятельности; провоцирующим моментом часто служит предшествующее физическое напряжение. Во время приступа больные обычно остаются в полном сознании. На ранних этапах хвори в межприступном периоде мышечная сила остается абсолютно нормальной, но после того как приступы заболевания продолжаются в течение нескольких лет, развивается прогрессирующая мышечная слабость. Все формы периодического паралича поддаются лечению, так что прогрессирующую мышечную слабость можно своевременно предупредить и даже подвергнуть обратному развитию.
Диагноз основывается на анамнезе и подтверждается определением электролитов сыворотки крови во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием и холодом.
Гипокалиемический периодический паралич
В 2/3 случаев это аутосомно-доминантное заболевание, а в 1/3— спорадическое. Мужчины хворают чаще и тяжелее. Приступы мышечной слабости, как управляло, начинаются в подростковом возрасте, но могут проявиться и в 1-м десятилетии жизни. После 25 лет заболевание начинается редко. Если же начало «заболевания» отмечено в пожилом возрасте, то оно практически никогда не является данной нозологической формой. Частота приступов разна: от 1 раза в сутки до 1 раза в год. Приступы продолжаются от 3—4 ч до суток или даже более. Они могут быть спровоцированы высоким содержанием в еде углеводов и поваренной соли. В паралич обычно вовлекаются мышцы конечностей, причем проксимальные в большей ступени, нежели дистальные. Редко в патологический процесс втягивается глазодвигательная, бульбарная и дыхательная мускулатура. Поражение же бульбарной и дыхательной мускулатуры может оказаться фатальным. Рефлексы снижаются, иногда во время приступов возникают сердечные аритмии. После того как атаки заболевания продолжаются в течение года, может развиться постоянная слабость проксимальных мышц конечностей. При обследовании больного между приступами патологии обычно не устанавливают, за исключением миотонии век. Диагноз ставят по низкому содержанию калия в сыворотке крови во время паралитической атаки, исключив все иные причины гипокалиемии (см. гл.17). На ЭКГ, снятой во время атаки заболевания, можно видеть отличительные для гипокалиемии изменения. ЭМГ неинформативна с диагностической точки зрения; в биоптате мышцы выявляют одиночные или множественные центрально расположенные в миофибриллах вакуоли. У больных, у которых атаки заболевания очень редки, и нецелесообразно ждать целей диагностики спонтанных приступов, можно произвести провокационное тестирование с применением глюкозы и инсулина. Указанные тесты потенциально опасны, так что их необходимо проводить при тщательном мониторном наблюдении за состоянием жизненно главных функций организма бального. Поскольку указанное заболевание встречается достаточно редко, эти тесты превосходнее всего проводить в специализированных диагностических центрах и только высококвалифицированным персоналом.
Патогенез. Патогенез паралитических атак во многом мрачен. У больных с гипокалиемическим периодическим параличом содержание общего калия в организме, как управляло, не снижено. Перед приступами или во время них повышенного выделения калия с мочой не происходит, но имеет место избыточное поступление калия из крови в мышцы, что может быть обусловлено какой-то аномалией мышечных мембран, что и делает мышцу электрически невозбудимой. Мышцы таких больных после насыщения калием становятся необыкновенно чувствительными к инсулину. Значение этого неведомо, поскольку мышечная слабость проявляется очень резко при уровне калия в крови, обычно не сопровождающемся теми или иными патологическими проявлениями у здоровых лиц. И более того, атаки мышечной слабости вероятны и тогда, когда содержание инсулина в крови достаточно низко. Таким образом, за происхождение мышечной слабости ответственны факторы, иные, чем гипокалиемия perse.
Лечение. Острые атаки. При острых параличах эффективны соли калия. Перорально дают хлористый калий в дозе 0,2—0,4 мэкв/кг. Если возникает острая мышечная слабость, препарат в такой же дозе дают больному через каждые 15—30 мин в зависимости от показателей ЭКГ, содержания калия в сыворотке крови и восстановления мышечной силы. Не столь резкие приступы мышечной слабости обычно проходят сами; исчезновение мышечной слабости может быть ускорено физическим упражнением для пораженной мышцы. Если больной не может глотать или у него рвота, то необходимо наладить внутривенное введение лечебного средства. Обычно повторно болюсно вводят маленькие дозы хлористого калия (0,1 мэкв/кг) через каждые 5—10 мин при тщательном мониторировании ЭКГ и содержания калия в сыворотке крови. Если калий вводить в виде разведенного раствора (20—40 мэкв/л) в 5% растворе глюкозы или в физиологическом растворе, то концентрация иона в крови может уменьшиться, а мышечная слабость, соответственно, усилиться. Превосходнее всего в таких случаях внутривенное введение калия исполнять в растворе маннитола, поскольку он способствует прыткому возобновлению концентрации этого иона в крови до нормального уровня, подсобляя тем самым избежать опасного снижения его концентрации, как это приключается иногда при введении калия в растворе глюкозы или в физиологическом растворе.
Профилактика приступов периодического паралича. Задача доктора — предотвратить происхождение приступов периодического паралича, а также предупредить вероятную мышечную слабость в период между приступами. Если же приступ все же случился, то лечение обязано уменьшить продолжительность периода послеприступной мышечной слабости. Средства предостереженья острых приступов периодического паралича вполне доступны, хроническая же прогрессирующая межприступная мышечная слабость нередко приводит к развитию тяжелой инвалидности. Профилактическое применение солей калия даже в великих порциях не предуведомляет происхожденья атак, но диакарб (125—1000 мг в день дробно) купирует атаки у большинства больных. Механизм деянья ацетазоламида во многом мрачен, но он может блокировать утечку калия из сыворотки крови в мышцы. Метаболический ацидоз, который он вызывает, может углубить его целительный эффект. Парадоксально, но ацетазоламид снижает содержание калия в крови посредством калийуреза. Для достижения адекватной терапевтической реакции некоторым больным приходится параллельно наряду с ацетазоламидом внутривенно вводить еще и калий, при этом больным не следует употреблять еду, богатую углеводами. Хроническое лечение ацетазоламидом нередко осложняется образованием камней в почках. Необходимо отметить, что у некоторых больных ацетазоламид не только не купирует приступ мышечного паралича, но даже усугубляет его. В таких случаях для лечения больных следует применять триамтерен (25—100 мг в день) или спиронолактон (25—100 мг в день).
Тиреотоксический периодический паралич
Атаки гипокалиемического периодического паралича могут возникать у больных, страдающих тиреотоксикозом; чаще всего это представители латиноамериканской популяции (предпочтительно молодые) или мужчины восточного происхождения; у представителей этих этнических групп периодический паралич встречается с частотой до 10%. У многих таких больных диагноз тиреотоксикоза ставят с великим опозданием (до многих месяцев). Периодический паралич обусловлен Т3-токсикозом, а также с экзогенным применением тиреоидного гормона. Обычно начало периодического паралича совпадает с началом тиреотоксикоза, в неприятном случае заболевание подсказывает семейный гипокалиемический периодический паралич. Острые атаки заболевания удается купировать препаратами калия. Адекватное лечение по предлогу фонового заболевания (в данном случае тиреотоксикоза) способствует исчезновению приступов заболевания; использование b-адреноблокаторов убавляет частоту и выраженность атак паралича, по сопоставленью с контрольной группой больных тиреотоксикозом. Ацетазоламид неэффективен для профилактики атак паралича.
Гиперкалиемический периодический паралич
Это заболевание отличается от гипокалиемического периодического паралича тем, что его приступы обычно очень непродолжительны по медли (1—2 ч или менее), но зато более часты; нередко при этом наблюдают клинически выраженную или электромиографически выявляемую миотонию. Приступы провоцируются голодом или возникают во время отдыха после физической нагрузки. Заболевание обычно начинается в более раннем возрасте, чем гипокалиемический периодический паралич, так что приступы миотонии могут быть абсолютно явными в течение первого года жизни. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно; редко встречаются и спорадические случаи.
Термин «гиперкалиемический» несколько ложен, так как у больных часто во время приступа отмечают нормокалиемию. Дело в том, что приступы данного паралича провоцируются применением препаратов калия. Так что более точным названием заболевания следует считать «калийчувствительный периодический паралич». Более того, в период между приступами, когда у больных не наблюдают мышечной слабости, содержание калия в крови слегка повышено. Приступы заболевания характеризуются слабостью предпочтительно мышц конечностей, желая, конечно, в патологический процесс могут вовлекаться «краниальные» мышцы и дыхательная мускулатура. У некоторых больных появляется сердечная аритмия. Часто приобщаются парестезии и болевые ощущения в мышцах, положительный симптом Хвостека.
Предположение о вероятном диагнозе может возникнуть, если во время атак периодического паралича отмечают умеренное повышение концентрации калия в крови, что посещает почти у 50% больных; временами, однако, содержание калия в сыворотке крови остается нормальным или несколько снижается. Внутривенная «нагрузка» глюкозой и инсулином не вызывает мышечной слабости, но тест с нагрузкой калием (0,05—0,15 г/кг) вызывает у таких больных резкую мышечную слабость. Миотония при этом может усилиться. Калиевый тест в сходственных случаях потенциально опасен и противопоказан больным с хворями почек или сахарным диабетом. Определение уровня калия в крови, выполненное в связи с иным заболеванием, может навести на мысль о гиперкалиемическом периодическом параличе, так как слегка повышенное содержание этого иона посещает у таких больных и в межприступный период. Признаки миотонии на ЭМГ, а также обнаружение вакуолей в мышечных клетках в биоптате пораженной мышцы подтверждают диагноз.
Патогенез. Дело в том, что гиперкалиемия во время приступов гиперкалиемического периодического паралича редко посещает достаточно выраженной, чтобы именно с ней связать происхождение паралича. И, более того, содержание калия в сыворотке крови может при этом даже остаться нормальным. Так что в патогенезе указанных приступов явно участвуют какие-то иные факторы, кроме гиперкалиемии. Обнаруживаемые при этом патологические изменения в сарколемме могут вызвать спонтанную деполяризацию мышечных клеток и быть причиной как миотонии, так и паралича. В происхождении же спонтанной деполяризации может участвовать уменьшение активности натриево-калиевого насоса.
Лечение. Приступы мышечной слабости при гиперкалиемическом периодическом параличе редко посещают достаточно резко выражены, поэтому ургентных вмешательств не требуется. Приступы, как управляло, не кончаются смертью больного. Перорально дают глюкозу или иные углеводы, что ускоряет выздоровление. Так как после повторных атак в межприступном периоде может развиться мышечная слабость, то целесообразно исполнять профилактическую терапию. Примечательно, что ацетазоламид (125—1000 мг в день), обычно являющийся препаратом выбора при гипокалиемическом периодическом параличе, стал первым препаратом, эффективным и при гиперкалиемическом периодическом параличе, что, вероятно, обусловлено его калийпеническим эффектом. Тиазидные диуретики [например, хлортиазид (Clorothiazide)250—1000 мг в день] более эффективны и оказывают меньше побочных эффектов.
Нормокалиемический периодический паралич
У большинства больных с периодическим параличом, у которых во время приступов заболевания содержание калия в сыворотке крови остается на нормальном уровне, проявляются такие же симптомы, как и при гиперкалиемическом периодическом параличе; они также превосходно реагируют на препараты калия, фактически так именуемые гиперкалиемические и нормокалиемические формы периодического паралича по сути являются одной и той же нозологической единицей. Иногда больные с нормокалиемическим периодическим параличом оказываются нечувствительными к препаратам калия, однако при мышечной биопсии у них обнаруживают признаки деструкции мышцы и иные морфологические изменения, что дозволяет исключить первичный периодический паралич.
Парамиотония с периодическим параличом
Приступы периодического паралича наблюдают и при парамиотониях, либо провоцируемых охлаждением, либо возникающих спонтанно. Врожденная парамиотония характеризуется парадоксальной миотонией (т. е. миотонией, усугубляющейся при мышечной активности), они провоцируются охлаждением; приступы возникают спонтанно, а потомственный анамнез отягощен тем, что принуждает предполагать аутосомно-доминантное потомственное заболевание. Провоцирование мышечной слабости охлаждением отличает эту форму периодического паралича от иных. Практически полезной оказалась нижеследующая субклассификация парамиотонии:1) врожденная парамиотония, при которой спонтанные приступы мышечной слабости сопровождаются убавленьем содержания калия в крови, а разные мероприятия, направленные на снижение уровня калия в крови, как управляло, провоцируют возникновение приступов;2) парамиотонический паралич, при котором спонтанные приступы заболевания могут сопровождаться гиперкалиемией и провоцироваться пероральным приемом препаратов калия. Эта повышенная чувствительность к калию привела в прошлом к ошибочной классификации данного состояния, которое осматривали как вариант гиперкалиемического или нормокалиемического периодического паралича.
Диагноз зависит от того, можно ли спровоцировать мышечную слабость с подмогою охлаждения или нет.
Тесты с глюкозой и инсулином, а также с препаратами калия подсобляют осуществить более детальную субклассификацию заболевания, а также подсобляют выбрать адекватный препарат для лечения больного.
Патогенез. Оба типа парамиотонии, по-видимому, имеют разную этиологию. При врожденной парамиотонии охлаждение мышцы приводит к патологической деполяризации, что обусловливает сначала миотонию, а затем потерю ею возбудимости. Проводимость, исполняемая с подмогою натрия и калия, резко нарушается при охлаждении мышцы. Патология в натриевых каналах, по-видимому, и является ответственной за нарушение сердитой проводимости.
Лечение. Спонтанные атаки периодического паралича пи врожденной парамиотонии встречаются условно редко. И часто больным не требуется какого-либо профилактического лечения для предостереженья приступов.
При врожденной парамиотонии больным с частыми и тяжелыми приступами заболевания целесообразно назначать спиронолактон, а больным с парамиотоническим периодическим параличом — ацетазоламид или тиазиды. Ацетазоламид в свою очередь может спровоцировать мышечную слабость при врожденной парамиотонии, в то время как миотония при врожденной парамиотонии может смягчиться под воздействием как ацетазоламида, так и токаинида (Tocainide); деяние заключительного, вероятно, связано с блокированием патологических натриевых каналов.