ГЛАВА 357. МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ И ИНЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ МИОПАТИИ

Дж. Р. Менделл, Р. К. Григгс (J. R. Mendell, R. С. Criggs)

Большинство миопатий (см. табл.354-2). включая потомственные, воспалитель­ные, эндокринные, метаболические и токсические, могут проявляться хронической слабостью мышц. Принципы дифференциальной диагностики этих хворей сумми­рованы в гл.354.

Наследственные миопатии

Мышечные дистрофии

Термин «мышечная дистрофия» описывает группу подчас абсолютно различных хворей, сходство между которыми состоит в названии и в том, что они являются наследуемыми. Каждый тип мышечной дистрофии имеет свои особые фенотипические и генетические характеристики (табл.357-1).

Мышечная дистрофия Дюшенна. Это заболевание впервые было описано EdwardMeryon (1852г.), однако оно носит имя французского невролога Дюшенна. Дистрофия Дюшенна —это потомственная хворь, наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, чем объясняется предпочтительное поражение лиц мужского пола. Частота заболевания колеблется от 13 до 33 на 100000 живорожденных младенцев мужского пола. У 1/3 пациентов в семейном анамнезе этого заболевания нет, что свидетельствует о происхожденьи многих случаев за счет новых мутаций. Тщательное обследование немногочисленных женщин с дистрофией Дюшенна (ДД) позволило предположить, что ген ДД локализуется в хромосоме. Так. у всех больных обнару­живают транслокацию и делецию на кратком плече Х-хромосомы в области Хр21. Доказательство недалёкого расположения локуса Дюшенна к области Хр21 было полу­чено при изучении сцепления генов с использованием «ограничивающих» эндонук­леаз. Последующее совершенствование методик генного анализа позволит идентифи­цировать плод с риском по данному заболеванию и создать методики прямого и непосредственного выявления носителей указанного гена. У женщин-носителей, ге­терозиготных по данному гену, часто проявляются клинические черты заболевания,

Таблица 357-1.Прогрессирующие мышечные дистрофии

но современные методы его диагностики, такие, как определение сывороточной активности КК. пируваткиназы, лактатдегидрогеназы и иные, дозволяют выявлять лишь 50% носителей этого потомственного заболевания.

Клинически хворь проявляется обычно в возрасте 3—5 лет. При этом больные юноши часто падают и не могут подолгу играть со своими ровесниками в подвижные забавы. Движения при беге, прыжки и подскакивания у них. как управляло, отличаются от нормы. Те или иные двигательные нарушения могут быть замечены и в более раннем возрасте, но если нет семейного анамнеза, то на это не обращают внимания. К 5-летнему возрасту мышечная слабость становится абсолютно очевид­ной, ребенок утрачивает способность совершать активные движения, скакать, бежать Чтобы встать с пола, он обязан упереться в пол руками — симптом Юверса. У малюсеньких детей икроножные мышцы обычно посещают гипертрофированы; в более позднем возрасте такое увеличение икроножных мышц следует именовать псевдо­гипертрофией, поскольку мышечная ткань в них замещается жировой и соеди­нительной. К 7—8-летнему возрасту становятся заметными контрактуры ахилловых сухожилий и илиотибиальных соединительнотканных пучков, при этом ходьба на пальцах ног принуждает больных откидываться назад, возникает лордозная поза. Потеря мышечной силы прогрессирует, преобладают поражения проксимальных мышц конечностей и сгибателей шеи; поражение нижних конечностей посещает обычно более резко выражено, чем верхних. В возрасте 8-10 лет больной уже не может передвигаться без подмоги «вожжей»; контрактуры суставов и ограничение сгибания бедра и колена, локтя и разгибания кисти усугубляются долгим положением больного в сидячем положении. К 12 годам большинство больных передвигаются лишь в инвалидном кресле. Постепенно контрактуры становятся фиксированными, развивается прогрессирующий сколиоз. Деформация грудной клетки, обусловленная сколиозом, вызывает нарушение дыхательной функции легких, которая уже и без того снижена из-за слабости дыхательных мышц. К возрасту 14—18 лет у больных может развиться серьезная, иногда фатальная легочная инфекция. Иными причи­нами смерти могут послужить аспирация пищи и острое расширение желудка. Смерть от сердечной недостаточности у таких больных наступает нечасто, несмотря на наличие миокардиопатии. Застойная сердечная недостаточность возникает лишь при каких-то дополнительных стрессовых обстоятельствах, например при присоеди­нении пневмонии. Сердечные аритмии отмечаются редко. В типичных случаях на ЭКГ отмечается углубление зубца S (RS)в отведении V1, глубокие и тесные зубцы Qв латеральных прекордиальных отведениях и RCR¹или полифазный зубец Rв отведении V1. Интеллектуальные расстройства типичны при синдроме Дюшенна. У 1/3 больных коэффициент интеллекта обычно ниже 75, а в среднем равен 85. Причем снижение интеллекта не обусловлено мышечной слабостью, так как вербальные функции нарушаются обычно до наступления резко выраженной мышечной слабости. Причина интеллектуальных расстройств мрачна. В отличие от мышечного поражения интел­лектуальные нарушения не прогрессируют.

Лабораторные исследования содержатся в определении сывороточной активности КК, которая, как управляло, превышает норму в 20-100 раз. Активность этого фермента в крови посещает повышенной уже при рождении, что дозволяет установить диагноз в самом начале жизни больного. Сывороточная активность КК остается повышенной в течение почти всей жизни больного и снижается лишь на поздних стадиях забо­левания в связи со слишком малой мышечной активностью и утратой мышечной массы. Миопатию можно выявить при ЭМГ. В биоптате пораженной мышцы при­сутствуют мышечные волокна разного размера наряду с маленькими группами некротизированных и регенерирующих волокон. Потеря мышечных волокон обычно восполняется жировой и соединительной тканями. Мышечная дистрофия Беккера. Не такая тяжелая форма мышечной дистрофии. наследуемой по рецессивному типу и сцепленной с Х-хромосомой, была описана Беккером и Кейнером (Becker. Keiner) в 1955г. Хворь нередко нарекают высококачественной формой псевдогипертрофической мышечной дистрофии. Клинические ее проявления весьма сходны с таковыми миодистрофии Дюшенна, однако прогрессирует она более медлительно. Частота этого заболевания сочиняет примерно 1/10 от таковой миодистрофии Дюшенна. До 5-летнего возраста заболевание обычно не распознается, больные берегут способность ходить после 15 лет, а иногда и после 30 лет. Обращает на себя внимание резко выраженная гипертрофия икроножных мышц. После 40-летнего возраста больной может погибнуть от тех же осложнений, что и при миодистрофии Дюшенна.

Тот факт, что локусы генов этих двух дистрофий (Дюшенна и Беккера) распо­ложены очень недалёко друг от друга на Х-хромосоме, принуждает предполагать, что указанные хвори сочиняют аллельную пару. Методы выявления носителей ука­занных генов идентичны при этих двух заболеваниях и имеют одни и те же недостатки. В отличие от больных с дистрофией Дюшенна больные с миодистрофией Беккера могут достигать детородного возраста. При этом следует помнить, что на­следуют миодистрофию Беккера только дочери (но не сыновья)— все они являются носителями этого гена.

Лабораторное подтверждение диагноза включает определение сывороточной ак­тивности КК — динамика ее подобна таковой при дистрофии Дюшенна. Анало­гичны и изменения на ЭМГ и в биоптате пораженной мышцы.

Плече-лопаточно-внешняя мышечная дистрофия (ПЛЛД). Это медлительно про­грессирующая условно высококачественная миодистрофия, наследуется по ауто­сомно-доминантному типу. Женщины и мужчины хворают в одинаковой ступени. Течение ее очень вариабельно. Хворь может начаться в любом возрасте, обычно в 3—4-м десятилетии жизни. Однако у некоторых больных симптомы могут не проявляться вовсе. Как следует из названия, обычно поражаются мышцы личика, плечевого пояса и проксимальные мышцы верхней конечности. Отставание лопатки от спины и свисание подходящего плеча разговаривают о слабости передней зубчатой, трапецие­видной и ромбовидной мышц; позже в патологический процесс вовлекаются двуглавая и трехглавая мышцы; дельтовидная мышца часто остается интактной. При поражении мышц личика у больных скудная мимика, угрюмое выражение личика, они не могут свистеть. В связи со слабостью передней большеберцовой и малоберцовой мышц свисание стопы может возникнуть уже на ранних стадиях заболевания. Иногда слабость мышц конечностей может прогрессировать до потери больным способности передвигаться самостоятельно.

Другие системы организма при ППЛД обычно не поражаются. Сердце и органы дыхания вовлекаются редко, и в таких случаях следует размышлять о присоединении какого-либо иного заболевания. Очень часто при взоре на больного создается впечатление о наличии у него экзофтальма, однако функция щитовидной -железы при этом остается нормальной. Отличительна мягкая и лабильная артериальная гипер­тензия. Интеллектуальные функции обычно не нарушаются, так что больной хранит нормальный образ жизни.

Диагностические исследования в типичных случаях лишни, неподражаемо когда имеется отягощенная наследственность по данному заболеванию. Активность сыво­роточного КК может быть нормальной или слегка повышенной. Изменения на ЭМГ и в мышечном биоптате часто носят смешанный характер, разговаривающий и в выгоду миопатии, и в выгоду невропатии, что может повести к ложному диагнозу. Специфического лечения нет: при «свисающей стопе» целесообразно применение ортопедических аппаратов на область голеностопного сустава. Мероприятия, направ­ленные на стабилизацию лопатки, могут уменьшить ее «отставание», но практически не улучшают ее функцию.

Конечностно-поясная мышечная дистрофия (КПМД). Уже из названия хвори видно, что это сочетанное расстройство функций нескольких групп мышц. Поскольку наследование носит аутосомно-рецессивный характер, заболевание встречается спо­радически. Слабость проксимальных мышц может начаться либо в верхних конеч­ностях, либо в нижних, но обычно при прогрессировании патологического процесса поражаются все четыре конечности. Мышечная слабость может проявиться уже в детстве (в возрасте до пяти лет) или же позже: например, в 3-м десятилетии жизни; иногда она сопровождается псевдогипертрофией икроножных и иных мышц. После первых проявлений заболевания больной может сохранить способность ходить более 20 лет. У некоторых больных в патологический процесс вовлекается сердце, что может привести к развитию застойной сердечной недостаточности или аритмиям. В отдельных случаях заболевание само по себе может проявляться как кардиомиопатия. По истечении тридцати или более лет к главным признакам хвори приобщается дыхательная недостаточность. Интеллектуальные функции не страдают. При диф­ференциальной диагностике необходимо исключить воспалительные и метаболические миопатии, а также фенотипически сходные спинальные мышечные атрофии. Актив­ность сывороточной КК несколько повышена, но не в такой ступени, как при миодистрофиях Дюшенна или Беккера. На ЭМГ выявляются признаки миопатии, а в мышечном биоптате — признаки активной миопатии.

Миотоническая дистрофия. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминант­ному типу и поражает мышечную и иные ткани. Частота его сочиняет 1:10 000, но цифра эта несколько занижена, так как часто хворь остается недиагностированной. Миотоническая дистрофия часто сопровождается интеллектуальными нарушениями, ги­персомнией, поражениями сердца, катарактой, атрофией гонад, дыхательной недоста­точностью и поражением желудочно-кишечного тракта. Вначале слабость появляется в мышцах век, височных и внешних, а также в сгибателях шеи и в дистальных мышцах конечностей. Миотонию выявляют на основании хватательной пробы, пробы на разги­бание кисти или пробы на мышцы тенара, или при перкуссии языка. Заболевание на­чинается обычно в возрасте 10—20 лет, но клинически оно может не проявиться вообще. Дети, рожденные от матерей с миотонической дистрофией, могут страдать тяжелой формой этого заболевания, нарекаемой врожденной миотонической дист­рофией, характеризующейся резкой слабостью внешних и бульбарных мышц; может наблюдаться также неонатальная дыхательная недостаточность самолимитирующего ха­рактера. У больных детей часто снижен интеллект.

Диагноз часто основывается на отличительных клинических признаках: слабость внешних мышц обусловливает феномен типичного тесного, как бы выгравированного лица; отмечается преждевременное фронтальное облысение. При выявлении слабости дистальных мышц и миотонии диагноз подтверждается. Необходимости в лаборатор­ных исследованиях при этом нет; более того. они могут привести к ложным маршрутам диагностического поиска.

Сывороточная активность КК обычно нормальная или слегка повышена. При ЭМГ с дистальных мышц кистей выявляют миотонию и миопатию. В биоптате пораженной мышцы обнаруживают четко выраженную атрофию мышечных волокон I типа, а в тяжело пораженных мышцах обретают мышечные волокна кольцевидной формы, саркоплазматические массы и великое число центрально расположенных ядер.

При вовлечении в патологический процесс сердца обычно страдает его проводящая система; у большинства бальных диагностируют блокаду I ступени, а при полной поперечной блокаде необходима имплантация искусственного водителя ритма. По­скольку нарушения внутрисердечной проводимости чреваты внезапной смертью, то больным с указанными расстройствами следует настойчиво советовать тщатель­ное мониторирование, желая точных временных критериев для имплантации водителя ритма не установлено. Реже возникают тахиаритмии и застойная сердечная недо­статочность. У больных с незначительной слабостью мышц конечностей иногда отмечают достаточно резко выраженную слабость дыхательной мускулатуры. Наруше­ние вентиляционной функции легких в сочетании с повышенной чувствительностью к депрессантам (в частности, угнетающим дыхательный центр) может привести к неожиданно развивающейся дыхательной недостаточности в случае применения больным даже маленьких доз опиатов и иных седативных средств, неподражаемо в перед- или постоперационном периоде. Определенную опасность представляет возможность воз­никновения эпизодов апноэ во время сна как центрального, так и периферического происхождения (см. гл.215). Хроническая гипоксия может вести к развитию легочного сердца, что очень часто служит причиной появления сердечной недостаточности у сходственных больных.

Больным с миотонией редко требуется лечение по предлогу именно этого состояния. поскольку хворь редко достигает такой выраженности. Препаратом выбора в по­добных случаях является фенитоин, так как иные антимиотические агенты — хинин и новокаинамид — могут еще более ухудшить сердечную проводимость.

Мутантным геном миотоническая дистрофия может передаваться на хромосому 19, которая связана с генами, способствующими секреции определенных субстанций: изоантигены системы Лютеран (система групп крови Лютеран). пептидаза Dи третий компонент комплемента. Использование методики сцепления генов дозволяет в от­дельных семьях своевременно устанавливать диагноз или даже исполнять анте­натальную диагностику. И более того, еще до появления тех или иных симптомов заболевания с поддержкою клинических и ЭМГ-исследований у членов пораженной семьи можно выявить тайную форму миотонии, а при обследовании со щелевой лампой — обнаружить отличительную заднюю субкапсулярную катаракту.

Врожденная миотония.Болезнь наследуется как по аутосомно-доминантному

(хворь Томсена). так и по аутосомно-рецессивному типу (см. гл.17). У больных с аутосомно-рецессивной формой наблюдают нерезко выраженную слабость, чего не посещает у больных с доминантной формой врожденной миотонии. Для лечения таких больных наиболее эффективны хинин, новокаинамид, фенитоин или диакарб. По­ражений сердца не зарегистрировано.

Окулофарингеальная дистрофия. Термином «прогрессирующая наруж­ная офтальмоплегия» описывают состояние, сопровождающееся медлительно прогрессирующим птозом и ограничением движений глазного яблока без вовлечения в патологический процесс мышц зрачка и нарушений аккомодации. Больные обычно не предъявляют жалоб на диплопию в отличие от случаев с более острым началом развития слабости глазодвигательных мышц.

Окулофарингеальная дистрофия —это аутосомно-доминантное забо­левание, при котором офтальмоплегия проявляется лишь в 5—6-м десятилетиях жизни. Многие больные являются отпрысками французско-канадской или испанской генеалогической ветви. Слабость фарингеальных мышц приводит к крикофарингеальной ахалазии, прогрессирующим затруднениям при глотании и нередко асимп­томатической аспирации пищи в дыхательные пути. Если больных не врачевать, у них могут возникнуть серьезные расстройства питания; лечение — хирургическая кор­рекция крикофарингеальной ахалазии. Помимо этого, окулярные миопатии могут быть обусловлены эффектом митохондрий в мышцах (см. ниже).

Врожденная мышечная дистрофия.Начальные симптомы этого редко встреча­ющегося заболевания могут сопровождать несколько нозологических единиц. В ти­пичных случаях гипотония проявляется еще в младенческом возрасте, отличительны убавление мышц в объеме наряду с контрактурами суставов конечностей. Активность сывороточного КК повышена, а при биопсии пораженных мышц обнаруживается типичная мышечная дистрофия. Заболевание носит условно непрогрессирующий характер, однако многие больные не могут передвигаться самостоятельно. Позднее приобщается дыхательная недостаточность. С поддержкою КТ у некоторых больных выявляют гипомиелинизацию глубоко лежащих слоев белого вещества мозга, однако это не имеет каких-нибудь знаменитых клинических проявлений.

Дистальная мышечная дистрофия. У этой редкой формы заболевания по крайней мере три отдельных варианта. Чаще всего встречается аутосомно-рецессивный, или спорадический вариант, который проявляется слабостью дистальных мышц конеч­ностей во 2—3-м десятилетиях жизни. Постепенно мышечная слабость распростра­няется на более проксимальные мышцы. Активность сывороточной КК резко повы­шена. К иным вариантам дистальной миопатии относится аутосомно-доминантный, скандинавский вариант (форма миопатии Виландера), который начинается с пора­жения кистей, и аутосомно-доминантный вариант с поздним началом (4—5-е деся­тилетия жизни), который начинается с поражения нижних конечностей и достаточно часто сопровождается кардиомиопатией.

Скапулоперонеальная дистрофия. Несколько форм сердито-мышечной дистрофии вызывают свисание стопы и отставание лопатки от тела. Аутосомно-доминантная форма этого заболевания проявляется в 3—4-м десятилетиях жизни, она очень вариабельна по своему течению; дыхательная недостаточность встречается достаточно редко, а кардиомио­патия — часто. Рецессивная форма заболевания, связанная с Х-хромосомой (форма Ешегу — Dreifuss), начинается в раннем детстве и характеризуется резко выраженными контрактурами суставов и нарушениями внутрисердечной проводимости. Иногда плече-лопаточно-внешняя дистрофия (если не проявляется слабость внешней мускулатуры), очень подсказывает скапулоперонеальную дистрофию.

Врожденные миопатии

Эти редко встречающиеся заболевания отличаются от мышечных дистрофий наличием специфических гистобиохимических и структурных недостатков мышечной ткани. Заболевание характеризуется непрогрессирующим течением, что, однако, не является правилом. В типичных случаях у младенцев отмечают гипотонию и задержку двигательного развития. Часто наблюдают «грудь сапожника», кифосколиоз, непра­вильное положение головки тазовой кости и вогнутую стопу (pescavus). Своевре­менная диагностика очень главна, так как долгосрочный прогноз и лечение отличаются от таковых при мышечных дистрофиях.

Различают четыре основные формы врожденной миопатии: центрально-стволовую, немалиновую (стержневая) миопатию, миотубулярную (центронуклеарная) миопатию и врожденную диспропорцию волокнистого типа.

Центрально-стволовая хворь. Это первая из описанных врожденных миопатий, идентифицированная Shyи Mageeв 1956г. Заболевание наследуется по аутосом­но-доминантному типу, однако посещают и спорадические случаи. В младенческом возрасте отличительными являются гипотония и задержка двигательного развития, однако заболевание может привлечь к себе внимание и лишь во взрослом возрасте, когда появляется мышечная слабость или те или иные изменения скелета. Больные маленького роста с хрупкой фигурой; аномалии скелета характеризуются врожденной дислокацией бедер, сколиозом, вогнутой стопой (pes cavus) и «грудью сапожника». Слабость мышц личика и конечностей (неподражаемо конечностей) выражена не очень резко. При исследовании биоптата мышцы обнаруживают мышечные волокна с множественными или единичными прерывистыми (дискретными) зонами (централь­ные массы некротизированной ткани), лишенные окислительных ферментов. Иные лабораторные тесты менее информативны диагностически, так как активность сы­вороточной КК и данные ЭМГ могут быть нормальными. Больные с этой патологией предрасположены к развитию злокачественной гипертермии (см. гл.8).

Немалиновая миопатия. Немалиновая миопатия, нарекаемая также врожденной непрогрессирующей нитеобразной миопатией, была описана Shyи сотр. в 1963г. Наследуется обычно по аутосомно-доминантному типу, но наследование может быть тоже рецессивным или спорадическим. В младенческом возрасте часто появляется гипотония, смерть может наступить вследствие дыхательной недостаточности. Ске­летные аномалии могут быть выражены очень резко. Это резко удлиненное лицо; высокое небо, плохо развитая мускулатура, кифосколиоз, «грудь сапожника», мы­шечная слабость может распространяться на личико, мягкое небо, конечности. Прогноз заболевания весьма вариабелен: иногда хворь не прогрессирует, а если прогресси­рует, то принуждает больных пользоваться сидячей каталкой или же приводит к дыхательной недостаточности. При гистологическом исследовании в мышцах обна­руживают пучки нитеподобных или палочкоподобных немалиновых телец, от чего и произошло название данного заболевания. «Палочки» являются дериватами Z-пучковой субстанции, их обычно обретают в мышечных волокнах I типа. а в пораженных мышцах, как управляло, преобладают мышечные волокна именно этого типа. Активность сывороточной КК может быть нормальной или слегка повышенной. При ЭМГ обычно выявляют миопатию.

Миотубулярная миопатия.Заболевание это было описано Spiro. Shyи Gonatasв 1963г.

Гистологические изменения при миотубулярной миопатии подсказывают эмбрио­нальную стадию развития мышечных «трубочек» в процессе формирования мышечного волокна. Некоторые творцы предпочитают именовать заболевание центронуклеарной миопатией, полагая, что мышечные волокна при этом не имеют эмб­рионального характера. Заболевание обычно возникает спорадически, но наследование может быть аутосомно-доминантным, рецессивным или рецессивным сцепленным с Х-хромосомой. В младенческом возрасте отмечаются гипотония и мышечная слабость, что может служить причиной смерти. Проявляясь в более старшем возрасте, хворь может подсказывать немалиновую миопатию. У больных при этом посещают тесное, вытянутое личико, вогнутая стопа, сколиоз. Общая мышечная масса обычно уменьшена. а ступень слабости проксимальной и дистальной мускулатуры варьирует. От иных врожденных миопатий эта отличается пребываньем внешней офтальмоплегии. Те­чение хвори может быть как прогрессирующим, так и непрогрессирующим. Ак­тивность сывороточной КК нормальная или слегка повышена. ЭМГ патологически изменена: потенциалы моторных единиц уменьшены и избыточно «укомплектованы». В биоптате мышцы обнаруживают мышечные волокна с рядами центрально распо­ложенных ядер, часто окруженных чистой перинуклеарной зоной. В большей ступени поражаются мышечные волокна I типа, они могут подвергаться атрофии.

Врожденная диспропорция в соотношении типов мышечных волокон. К кли­ническим проявлениям этого заболевания относят гипотонию, мышечную слабость, замедленное физическое развитие, а также аномалии скелета, как и при иных врожденных миопатиях.

Диагноз основан на результатах мышечной биопсии: в биоптате отмечают уве­личение числа маленьких мышечных волокон I типа и нормальные или гипертрофированные мышечные волокна II типа. Патогенез заболевания малопонятный. Про­гноз обычно благосклонный, у многих бальных с возрастом состояние улучшается, желая двигательные нарушения той или иной ступени все же остаются. У отдельных больных мышечная слабость прогрессирует.

Болезни, обусловленные нарушением энергетического метаболизма в мышцах

В скелетной мускулатуре обычно утилизируются два основных источника энергии — жирные кислоты и глюкоза. Следовательно, нарушение утилизации глюкозы или жиров может сопровождаться четкими клиническими проявлениями со стороны мышечной системы. Наиболее тяжелым проявлением данной патологии является острый мышечный болевой синдром, который может привести к тяжелому рабдо­миолизу и миоглобинурии. Следует упомянуть также прогрессирующую мышечную слабость, симулирующую мышечную дистрофию. Изъяснений существования этих двух различных клинических синдромов нет.

Гликогеноз (хворь накопления гликогена) и гликолитические дефекты. Су­ществует четыре вида нарушений размена гликогена (типы II, III,IV и V) и четыре вида расстройства гликолиза (типы VII,IX, Х и XI), которые проявляются сущест­венными нарушениями со стороны скелетной мускулатуры (см. также гл.313).

Недостаточность кислой мальтазы (тип II гликогеноза). Кислая мальтаза — это лизосомный энзим из группы кислых гидролаз, владе

Советуем почитать:

• Глава 8. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ (0)
• ГЛАВА 52. СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ДРУГИЕ РЕАКЦИИ НА СВЕТ (0)
• ГЛАВА 358. МИАСТЕНИЯ И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИМПУЛЬСА (0)
• ГЛАВА 339. ГИПЕРОСТОЗ, НОВООБРАЗОВАНИЯ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ (0)
• ГЛАВА 336. БОЛЕЗНИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ И ДРУГИЕ ГИПЕР-И ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ (0)