ГЛАВА 339. ГИПЕРОСТОЗ, НОВООБРАЗОВАНИЯ И ИНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ
СтефенМ. Крейн, Алан Л. Шиллер (StephenM. Krone, AlanL.Schiller)
Гиперостоз
Ряд патологических состояний владеет общей необыкновенностью — увеличением массы кости на единицу объема (гиперостоз) (табл.339-1). Рентгенологически такое увеличение костной массы проявляется повышенной плотностью кости, часто связанной с различными нарушениями ее архитектоники. Без количественных гистоморфометрических данных обычно невероятно разграничить увеличение массы, обусловленное усиленным образованием новой кости и сниженной резорбцией уже сформированной. При прытком отложении костной ткани новообразуемая кость может иметь петлистое строение, но если процесс протекает медлительнее, образуется правильная пластинчатая кость. Дополнительная костная ткань может локализоваться в надкостнице, в компактной кости коркового слоя или в трабекулах сетчатых участков. В мозговой области новая костная ткань откладывается на трабекулах и между ними и внедряется в медуллярные пространства. Типичные изменения такого рода наблюдаются в участках, окружающих опухоли, или при инфекциях. При некоторых заболеваниях, например при остеопойкилозе, костная масса разрастается пятнами, тогда как при иных, например при злокачественной форме остеопетроза у детей, поражается великая часть скелета. Увеличение массы обычно не обусловливается преобладанием минеральных веществ над матриксом. Исключение сочиняют такие заболевания, как остеопетроз, где могут образовываться островки кальцифицированного хряща. (Минеральная плотность кальцифицированного хряща выше, чем кости.) При некоторых заболеваниях (таких как сопровождающий почечную недостаточность остеосклероз) костная масса и рентгенплотность могут подрастать, желая новая кость плохо минерализована и содержит расширенные пласты остеоида.
Некоторые из перечисленных в табл.339-1 состояний подробнее обсуждаются в других главах, но можно сделать ряд обобщений. Повышенная плотность кости наблюдается иногда при фиброзном остеите, связанном с активным гиперпаратиреозом. При удачной коррекции гиперпаратиреоза скорость резорбции кости по отношению к скорости новообразования костной ткани резко снижается. Такое нарушение равновесия скоростей может привести к появлению участков с повышенной плотностью кости, неподражаемо при ликвидации бурых опухолей. При гипотиреозе могут быть снижены и скорость образования, и скорость резорбции кости, но когда баланс смещается в сторону костеобразования, появляется более плотная кость, берегущая нормальное строение. Повышение плотности кости наблюдается также в некоторых случаях остеомаляции, связанной с нарушением функции почечных канальцев. Увеличение костной массы наряду с расширением пластов остеоида отличительно, например, для хронической клубочковой почечной недостаточности. Тела позвонков приобретают великую плотность по верхнему и нижнему краю при
Таблица 339-1.Причины гиперостоза
1.Эндокринные нарушения Первичный гиперпаратиреоз Гипотиреоз Акромегалия
2.Радиационный остеит
3.Отравление химическими веществами Фтор
Элементарный фосфор Бериллий Мышьяк-Интоксикация витамином А Свинец Висмут
4.Остеомаляционные нарушения
Остеомаляция на почве патологии почечных канальцев (резистентность к витамину Dили фосфатный диабет)
Хроническая недостаточность почечных клуб очков
5.Остеосклероз (локальный), связанный с хронической инфекцией
6.Остеосклеротическая фаза хвори Педжета
7.Остеосклероз, связанный с метастазами рака, злокачественной лимфомой и гематологическими нарушениями (миелопролиферативные заболевания, серповидно-клеточная анемия, лейкемия, миеломная хворь, системный мастоцитоз)
8.Остеосклероз при эритробластозе плода
9.Остеопетроз
Детский (злокачественный, аутосомно-рецессивная форма) Взрослый (высококачественный, доминантная форма)
Промежуточная форма с недостаточностью карбоангидразы II и почечно-канальцевым ацидозом
10.Прочие состояния Пикнодизостоз Остеомиелосклероз
Генерализованный корковый гиперостоз Генерализованный гиперостоз с пахидермией Врожденная гиперфосфатазия
Прогрессирующая диафизарная дисплазия (множественная гиперостозная остеопатия у детей, хворь Камурати — Энгельманна)
Мелорхеостоз
Остеопойкилоз
Внутренний лобный гиперостоз
Рис.339-1. Боковая рентгенограмма грудной клетки 9-месячного мальчика со «злокачественной» формой остеопетроза.
Следует обратить внимание на равномерное увеличение минеральной плотности тел позвонков и отчетливое расширение концов ребер (стрелки), указывающее на рахит.
Рис.339-2. Рентгенограмма позвоночника и таза 55-летнего мужчины с более доброкачественной доминантной формой остеопетроза.
условно рентгенпроницаемой середине. Такая картина «сэндвича» подсказывает то, что наблюдается у некоторых больных с остеопетрозом и в английской литературе получило название признака шерстяного ковра.
Остеопетроз.Остеопетроз (мраморная хворь костей) с клинической, биохимической и генетической точки зрения представляет собой гетерогенное заболевание. Самую тяжелую, ребяческую, форму можно отнести на счет нарушений дифференцировки и/или функций остеокластов. Несколько разных вариантов потомственного остеопетроза, напоминающих ребяческую форму заболевания у человека, наблюдается и у грызунов, и некоторые яз этих вариантов поддаются коррекции трансплантацией кроветворных клеток здорового донора. У человека ребяческая форма остеопетроза проявляется еще во внутриутробной жизни и прогрессирует после рождения, сопровождаясь выраженной анемией, гепатоспленомегалией, гидроцефалией, поражением черепных нервов и приводя к смерти вследствие инфекции. Отдельные попытки трансплантировать костный мозг здоровых доноров для снабжения больного нормальными клетками-предшественниками остеокластов оказались удачными, и пораженная кость заселялась функционирующими остеокластами донорского происхождения с появлением рентгенологических и/или гистологических (в костных биоптатах) признаков резорбции кости. У некоторых больных с остеопетрозом обнаружены изменения функции моноцитов периферической крови. В иных случаях остеопетроза клинического улучшения удавалось добиться с подмогою высоких доз кальцитриола.
Менее ясная взрослая форма заболевания наследуется как аутосомно-доминантный признак; анемия в данном случае не столь тяжела, неврологические нарушения не столь часты, а основным проявлением служат рецидивирующие патологические переломы. Желая большинство случаев выявляются в детстве и детстве, у многих пациентов хворь впервые диагностируют в зрелом возрасте при рентгенографии по предлогу переломов или каких-то иных заболеваний. Не обнаружено предпочтительного поражения одного из полов.
В семьях, где остеопетроз сочетается с почечно-канальцевым ацидозом и церебральной кальцификацией, он наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание, не приводит к резкому укорочению жизни и сопровождается недостаточностью одного из изоферментов карбоангидразы (карбоангидразы II). Нарушения костной резорбции могут быть связаны с недостаточным выделением водородных ионов в подходящих участках.
При остеопетрозе угнетаются как образование, так и резорбция кости, но заключительная — неподражаемо сильно. Часто в костях имеются включения островков нерезорбированного кальцифицированного хряща. Нарушение реконструкции кости приводит к дезорганизации ее структуры с утолщением коркового слоя и сужением метафизарных каналов. Несмотря на повышенную плотность, кость становится непрочной к механическим воздействиям и легко ломается. Иногда компонентом остеопетроза у детей являются остеомаляция или рахит (рис.339-1).
Гистологические изменения обретают отражение на рентгенограммах (рис.339-2), на которых видна равномерно плотная склерозированная кость, часто без дробления на корковую и сетчатую доли. Сохраняется первичный губчатый слой с центральными ядрами из кальцифицированного хряща, окруженными петлистой костью. Число остеокластов часто увеличено, но их функция, явно, нарушена. Они могут иметь нормальное строение или быть лишенными своих фестончатых краев, что указывает на возможность существования разных изменений. Эти различия могут отражать гетерогенность данного синдрома, как это имеет место при спонтанном остеопетрозе у грызунов. Обычно поражаются длинные кости с увеличением плотности всего ствола. В эпифизах могут наблюдаться очаги увеличенной плотности, подходящие участкам нерезорбированного кальцифицированного хряща. Метафизы имеют отличительную ошибочную или скошенную форму. В длинных костях и позвонках горизонтальные полосы повышенной плотности перемежаются с зонами сниженной плотности, что указывает на вероятные колебания интенсивности нарушений в периоды роста. Изменения могут локализоваться также в черепе, костях таза, ребрах и иных костях. Фаланги и дистальные доли плечевых костей при не слишком тяжелом заболевании могут беречь нормальный вид.
Вторжение костной ткани в костномозговую полость сопровождается анемией миелофтизарного типа с источниками экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке и лимфатических узлах и увеличением этих органов. При злокачественной форме хвори громадное число остеокластов может полностью вытеснить кроветворный костный мозг. Неврологические симптомы связаны со сдавлением черепных нервов, что иногда приводит к атрофии зрительного нерва, нистагму, отеку соска зрительного нерва, экзофтальму и нарушению экстраокулярной подвижности. Часто встречаются параличи внешнего нерва и глухота; описаны также повреждения тройничного нерва и аносмия. У детей с тяжелым заболеванием могут иметь место макроцефалия, гидроцефалия и судороги. Они подвержены инфекциям, таким как остеомиелит. Проявлением той формы остеопетроза, которая связана с недостаточностью карбоангидразы II, служит и почечно-канальцевый ацидоз.
При менее тяжелом, доминантном остеопетрозе примерно у 50% больных симптомы отсутствуют и заболевание обнаруживают нечаянно при рентгенографии. У иных больных имеются переломы, боли в костях, остеомиелит и парезы черепных нервов.
Переломы, даже при обычных травмах,— частое осложнение. Как управляло, они заживают удовлетворительно, желая может отмечаться и задержка консолидации. В тех случаях, когда заболевание впервые проявляется в зрелом возрасте, переломы могут составлять единственную клиническую проблему. У взрослых больных уровни кальция и щелочной фосфатазы в плазме обычно нормальны, но у детей отмечается гиперфосфатемия и иногда умеренная гипокальциемия. Уровень кислой фосфатазы, как управляло, повышен.
При разных формах остеопетроза поражения скелета неодинаковы, и даже в пределах одного клинического подтипа часто имеется генетическая и биохимическая гетерогенность. Как уже упоминалось, в отдельных случаях тяжелого остеопетроза у детей производили пересадку костного мозга от идентичных по HLA сиблингов, что, судя по гистологической и рентгенологической картине, приводило к усилению резорбции кости. При этом ослаблялась анемия, улучшались зрение и слух, а также рост и развитие. Имеется извещенье об идентификации при анализе на Y-хромосому ядер донора (мужчина) в остеокластах реципиента (женщина).
К раскаянию, не всегда легко подобрать подходящего для трансплантации костного мозга донора, да и больной может оказаться плохим кандидатом на трансплантацию. Больных с летальными формами заболевания врачевали кальцитриолом. Такое лечение сопровождалось появлением остеокластов с нормальными фестончатыми краями, а также иных признаков усиления костной резорбции.
Пикнодизостоз.Пикнодизостоз подсказывает остеопетроз, но протекает обычно более высококачественно, не сопровождаясь гепатоспленомегалией, анемией или поражением черепных нервов. Он проявляется не только генерализованным повышением плотности костей, но и низкорослостью, расхождением швов черепа, гипоплазией нижней челюсти, сохранением молочных зубов и прогрессирующим акроостеолизом заключительных фаланг пальцев. Продолжительность жизни обычно не меняется, и предлогом для выявления хвори служат, как управляло, частые переломы. Пикнодизостоз наследуется как аутосомно-рецессивный признак. У одного больного обнаружили периодическое повышение уровня кальцитонина в плазме, а его реакция на вливания кальция и глюкагона была повышена. Обусловливающий это заболевание ген может быть расположен на кратком плече малой акроцентрической хромосомы.
Остеомиелосклероз.Остеомиелосклероз представляет собой заболевание, при котором костный мозг пропадает вследствие диффузной фиброплазии, сопровождающейся иногда метаплазией костей. Когда заключительная неподражаемо выражена, на рентгенограммах обнаруживают повышенную плотность костей. На ранних стадиях петлистую кость можно увидеть между трабекулами, но позже она появляется в мозговом слое. Это заболевание представляет собой, вероятно, фазу течения миелопролиферативных расстройств, и для него отличительно экстрамедуллярное кроветворение.
Генерализованный корковый гиперостоз (хворь Ван-Бюхема) характеризуется остеосклерозом черепа (основание и свод), нижней челюсти, ключиц и ребер, а также утолщением коркового слоя диафизов длинных и кратких костей. Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке повышено, и хворь может быть следствием ускоренного образования кости нормального строения. Главные симптомы обусловлены сдавлением нервов и включают атрофию зрительного нерва, паралич внешнего нерва и глухоту. При генерализованном гиперостозе с пахидермией (синдром Юлингера) склероз связан с усиленным субпериостальным образованием губчатой кости и распространяется на эпифизы, метафизы и диафизы. Часто имеют место боли, опухание суставов и утолщение кожи запястья.
Врожденная гиперфосфатазия.Это заболевание характеризуется тяжелыми структурными деформациями скелета с увеличением толщины свода черепа, великими гомогенными участками повышенной плотности в основании черепа, расширением и утратой нормального строения костных стволов и эпифизов длинных и кратких костей. Откладывающаяся костная ткань имеет ошибочную архитектуру со случайной ориентацией пластинок, что указывает на ее активную реконструкцию. Уровень щелочной фосфатазы в плазме и экскреция содержащих гидроксипролин пептидов и иных продуктов распада колла" гена с мочой резко повышены. Врожденная гиперфосфатазия наследуется, по-видимому, как аутосомно-рецессивный признак. В лечении некоторых из таких больных может применяться кальцитонин.
Прогрессирующая дисплазия диафизов.Заболевание, при котором наблюдается симметричное утолщение и увеличение диаметра диафизов длинных костей, неподражаемо бедренных, великих берцовых, малых берцовых, лучевых и локтевых, получило название прогрессирующей дисплазии диафизов (хворь Камурати —Энгельманна). Основными симптомами являются боли над областью поражения, утомляемость, нарушение поступи и мышечная слабость. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может быть повышен, и иногда обнаруживаются гипокальциемия и гиперфосфатемия. К иным изменениям относятся анемия, лейкопения и повышение скорости оседания эритроцитов. Применение глюкокортикоидов может вызывать клиническое и биохимическое улучшение.
Мелорхеостоз.Это редко встречающееся заболевание обычно возникает в детстве и характеризуется участками склероза в костях конечностей. Поражаться могут все отделы кости, причем участки склероза имеют «плавающее» распределение. Пораженная конечность часто очень болезненна.
Остеопойкилоз.Это высококачественное заболевание обычно обнаруживается случайно и не вызывает жалоб. Оно характеризуется появлением пятен плотной трабекулярной кости, диаметром менее
Внутреннийлобный гиперостоз. Внутренний лобный гиперостоз — это поражение внутренней пластинки лобных костей черепа, сопровождающееся появлением гладких, округлых эностозов, покрытых твердой мозговой оболочкой и выступающих в полость черепа. Максимальный диаметр этих эностозов обычно не достигает
Костные новообразования
Гистология первичных новообразований костной системы характеризуется клеточными и внеклеточными компонентами кости. Не всегда, однако, удается доказать, что опухоль возникла из того вида ткани, которую она сочиняет. Клетки-предшественники костной ткани образуются, по-видимому, из разных линий клеток; остеокласты являются производными кроветворных клеток, а остеобласты — клеток стромы. Примитивные клетки стромы дифференцируются не только в остеобласты, но и в хондробласты и фибробласты. Опухоли могут развиваться из всех этих типов клеток. Любые из них способны вырабатывать свой собственный внеклеточный матрикс, что дозволяет распознавать возникающие на их основе опухоли. Первичные опухоли костей могут возникать также из иных кроветворных, сосудистых и сердитых элементов.
Патофизиология.Опухоли скелета вызывают резорбцию костной ткани. Такая резорбция обусловлена продукцией опухолевыми клетками факторов, которые стимулируют мобилизацию и/или функцию остеокластов и дифференцировку кроветворных клеток-предшественников в остеокласты. Некоторые из этих факторов оказываются «подобными паратиреоидному гормону», но иммунологически и химически отличаются от нормального гормона. Структура их пока не выяснена, но они взаимодействуют с рецепторами паратиреоидного гормона или какими-то сходными рецепторами. Иные факторы, вызывающие резорбцию, недалёки трансформирующим рост факторам альфа и бета, тромбоцитарному фактору роста или интерлейкину-1. То, что именуют «фактором, активирующим остеокласты», представляет собой смесь интерлейкина-1 и иных полипептидов, вырабатываемых Т-лимфоцитами. Резорбции может способствовать и выработка некоторыми опухолями простагландинов. Т-лимфоциты, инфицированные некоторыми вирусами, способны метаболизировать 25(OH)Dкрови в 1,25(OH)2D, который также стимулирует резорбцию кости. Приводя к закупорке сосудов или индуцируя ангиогенез, опухоли нарушают кровоснабжение кости. Они могут вызывать реакцию окружающей костной ткани и тем самым менять ее очертания. Эпифизарная пластинка, суставной хрящ, корковый слой и надкостница часто оказываются препятствием на пути распространения опухоли. Изменение контуров коркового слоя кости является результатом не «экспансии», а местной реконструкции и формирования новой кости с новыми очертаниями. Некоторые опухоли вызывают в главном остеобластную или склеротическую реакцию в окружающей костной ткани, что приводит к увеличению ее рентгенплотности. Первичные опухоли могут быть менее или более рентгенплотными, чем окружающая костная ткань, это зависит от ступени кальцификации или оссификации матрикса и плотности ткани. Костные опухоли распознают по наличию:1) уплотнения в мягких тканях;2) деформации кости;3) хворай и болезненности;
4)патологических переломов. Иногда их выявляют и нечаянно при рентгенографии, производимой по иным предлогам. Желая костные опухоли обычно удается дифференцировать на высококачественные и злокачественные, предсказать клинический их исход на основании гистологических и рентгенологических данных можно далеко не всегда.
Степень повреждения следует определять с подмогою стандартных и компьютерно-томографических методов, а также, если есть возможность, по магниторезонансному изображению. Повреждения расценивают и маршрутом сканирования костей с использованием 99mТс-полифосфоната. Клиническая диагностика и интерпретация гистологической картины костных опухолей сопряжены с обильем трудностей. Однако правильная оценка и выбор методов лечения требуют учета как рентгенологических, так и гистологических данных. Поэтому необходимо сотрудничество ортопеда, онколога, рентгенолога, радиотерапевта и патолога.
Доброкачественные опухоли.Наиболее часто встречающимися высококачественными опухолями являются остеохондромы (экзостозы) и эндохондромы (которые могут быть множественными, как при хвори Оллье), высококачественные гигантоклеточные опухоли, однокамерные костные кисты, остеоидные остеомы и неоссифицирующиеся фибромы (фиброзные дефекты коркового слоя). Высококачественные опухоли, как управляло, безболезненны, за исключением остеоидных остеом, высококачественных хондробластом и высококачественной хондромиксоидфибромы. Предлогом обращения к доктору обычно служат медлительно растущие уплотнения, патологические переломы или деформации. Лечение содержится в резекции или выскабливании с пересадкой кости. При необходимости обширной резекции ткани сохранение 4)ункции конечности может обеспечить имплантация металлических или пластических протезов или аллотрансплантация кости.
Злокачественные опухоли.Наиболее распространенной злокачественной опухолью костей является множественная миелома (миеломная болезнь; см. гл.258). Первичная лимфома также может возникать локально в кости. К злокачественным опухолям некроветворного происхождения относятся остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы и опухоль Ивинга. Сюда же можно отнести и гигантоклеточные опухоли, так как они иногда метастазируют и вызывают местную деструкцию ткани. Остеогенные саркомы приблизительно развиваются из клеток-предшественников остеоцитов; их гистопатология весьма разнородна и дозволяет выделить не менее шести гистологических типов. Эти опухоли всегда содержат петлистую кость, по крайней мере в маленьких источниках, и, кроме того, могут включать элементы хрящевой и фиброзной ткани. Чаще всего они встречаются в возрасте 10—30 лет, а до 10-летнего и позднее 40-летнего возраста выявляются редко. Когда они обнаруживаются у пожилых лиц, обычно имеются какие-то предрасполагающие 41акторы, такие как хворь Педжета, предшествующее воздействие ионизирующей радиации или инфаркт кости. При первичных остеогенных саркомах повреждения возникают, как управляло, в метафизарной области длинных костей, неподражаемо в дистальной доли бедренных костей, проксимальной доли великих берцовых костей и проксимальной доли плечевых костей. Наиболее частыми симптомами являются боль и припухлость, которые могут сохраняться неделями и месяцами. Рентгенографическая картина остеосарком зависит от ступени деструкции кости, ступени образования минерализованной кости опухолью и внутри нее и характером реакции окружающей костной ткани. Так, повреждения могут быть литическими, могут появляться плотные участки, содержащие рентгенонепроницаемые глыбки, пятнышка и выросты опухолевой ткани, имеющие разнородную организацию. Они могут прерываться в корковом слое, окружающем очаг повреждения. В иных случаях возникает гиперостозная реакция надкостницы, в результате чего вид плоской кости меняется. При прытком росте опухоли она может разрушать корковый слой и проникать в окружающие кость мягкие ткани; на месте пенетрации остается лишь ободок надкостницы новообразованной кости по периферии опухоли (треугольник Кодмана). Содержание щелочной фосфатазы при этих предпочтительно остеогенных саркомах возрастает параллельно развитию опухоли. При адекватном лечении (ампутация, химиотерапия или облучение) уровень щелочной фосфатазы снижается, а при появлении метастазов опять увеличивается, нередко превышая исходный. В случае исходно высокого уровня этого фермента хворь часто приводит к прыткой погибели. Такие опухоли метастазируют основным образом гематогенным маршрутом и предпочтительно в легкие.
До появления эффективных химиотерапевтических средств прогноз остеосарком был неблагоприятным; рентгенологические признаки легочных метастазов обнаруживали обычно в первый год после хирургической ампутации, которую производили с целебной целью. Течение хвори зависит от типа опухоли. Например, при «телеангиэктатическом» варианте, если не использовать сильную химиотерапию, прогноз крайне неблагоприятный, а при реже встречающемся и более легком интрамедуллярном типе прогноз лучше. При остеосаркоме интрамедуллярного типа смерть наступает в первые 6 нед после появления видимых метастазов в легких, что свидетельствует либо об их пребываньи уже к моменту ампутации, либо о рассеивании опухолевых клеток в процессе операции.
Имеется ряд эффективных программ химиотерапии. У больных без метастазов показатели ремиссии и общего выживания возросли с 20% в тот период, когда эти программы были впервые предложены, до 60—80% в 1985г. Эффективны высокие дозы метотрексата (с охраной лейкоцитов), доксорубицин, цисплатин, а также сочетание блеомицина, циклофосфана и дактиномицина. Жизнь продлевается и при резекции легочных метастазов. Кроме того, применяют милующую конечность хирургическую резекцию; пытаются также устранять такие повреждения, как остеосаркомы таза, которые раньше считались неоперабельными. Все еще главное место в лечении при остеосаркомах занимает первичная ампутация.
Хондросаркомы отличаются от остеогенных сарком: они возникают обычно в зрелом и пожилом возрасте; пик их частоты приходится на возраст ветше 30—50 лет. Опухоль, как управляло, локализуется в тазовом поясе, ребрах и диафизарных долях бедренных и плечевых костей. Дистальные отделы конечностей поражаются редко. Хондросаркомы образуются, вероятно, маршрутом злокачественного перерождения энхондром и реже — хрящевого покрытия остеохондром. Как управляло, хондросаркомы растут и рецидивируют медлительно. Рентгенологически повреждения выглядят деструктивными, испещренными источниками повышенной плотности, что отражает разную ступень кальцификации хрящевого матрикса и оссификации. Необходимо устремляться к радикальному удалению опухоли. При прогнозировании течения хвори и выборе объема операции следует учитывать гистологическое строение опухоли.
Опухоль Ивинга.Эта опухоль представляет собой злокачественную саркому, состоящую из мелких округлых клеток, которая чаще всего выявляется в первые три десятилетия жизни. Большинство таких опухолей локализуется в длинных костях, желая пораженной может оказаться любая кость. Саркома Ивинга очень злокачественна, больные редко поддаются хирургическому лечению с облучением или без него. Однако сочетание лучевой терапии с химиотерапией доксорубицином, циклофосфаном, винкристином и дактиномицином улучшает выживаемость больных с саркомой Ивинга, включая и тех, у кого уже имеются метастазы.
Опухолевые метастазы в кости.Раковые опухоли и саркомы часто метастазируют в кости. Костные метастазы могут быть тайными или сопровождаться теми же симптомами, что и первичные опухоли кости, т. е. болями, припухлостью, деформациями, поражением кроветворной ткани костного мозга, сдавлением спинного мозга или сердитых корешков и патологическими переломами. Кроме того, костные метастазы, вызывая быстрый лизис ткани, могут приводить к гиперкальциемии. Чаше всего поражаются позвонки, проксимальные отделы бедренных костей, кости таза, ребра, грудина и проксимальные отделы плечевых костей (именно в этом порядке). В кости чаще всего метастазирует рак предстательной и молочной желез, легких, щитовидной железы, почек и мочевого пузыря. Злокачественные клетки попадают в кости через кровоток. Если они выживают, то могут пролиферировать, нарушая нормальную структуру кости, вероятно, за счет выработки веществ, растворяющих как минеральную фазу, так и органический матрикс.
Остеолиз чаще всего связан с превращением костных клеток-предшественников в остеокласты. Некоторые медиаторы, участвующие в индукции остеокластов, описаны в этой главе выше. Клетки ряда карцином могут и непосредственно резорбировать кость. Раковые метастазы (владеющие предпочтительно остеолитическим деянием) берут начало в щитовидной железе, почках и нижних отделах кишечника. Иные опухоли вызывают реакцию остеобластов, при которой новая костная ткань образуется не самой опухолью, а собственными костными клетками, индуцированными какими-то продуктами клеток опухоли. Образующаяся патологическая ткань может быть более плотной, чем окружающая. Иногда увеличение рентгенплотности оказывается равномерным, имитируя остеосклероз. Рак предстательной железы дает метастазы, владеющие, как правило, остеобластическим деянием. Рак молочной железы может давать метастазы, обладающие как остеолитическим, так и остеобластическим деянием. Злокачественные карциноидные опухоли, возникающие из эмбриональной передней и задней кишки, часто метастазируют в кости, вызывая остеобластическую реакцию. Хворь Ходжкина также вызывает в костях остеобластическую реакцию, очаговую или диффузную. Более злокачественные лимфомы вызывают предпочтительно деструктивные изменения в костях. Остеолитические метастазы сопровождаются, как управляло, гиперкальциемией, гиперкальциурией и повышенной экскрецией пептидов, содержащих гидроксипролин (что отражает деструкцию матрикса); уровень щелочной фосфатазы в сыворотке при этом остается нормальным или только слегка повышается. Против, остеобластические метастазы могут вызывать более выраженное повышение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке и сопровождаться гипокальциемией. При некоторых метастазах (например, рака молочной железы) фазы преобладания остеолиза (с гиперкальциурией, гиперкальциемией и нормальным уровнем щелочной фосфатазы) могут заменяться фазами повышения содержания щелочной фосфатазы и предпочтительно склеротических изменений костей.
Больных с метастазами в скелет врачуют в главном паллиативно. При медлительно растущих локализованных повреждениях (как в случае рака щитовидной железы или иногда почек) применяют местное облучение для снятия боли или убавленья сдавления окружающих структур. Многие больные с раком молочной или предстательной железы живут годами даже после выявления обширных костных метастазов. Кастрация и терапия эстрогенами или антагонистами рецепторов иногда замедляют прогрессирование повреждений у больных с метастазами рака предстательной железы (см. гл.298). При лечении больных раком молочной железы эстрогенами или андрогенами характер реакции на метастазы может временно меняться с предпочтительно остеобластического на литический, что приводит к гиперкальциемии (см. гл.295). Пликамицин, угнетающий функцию остеокластов и эффективный в коррекции гиперкальциемии, связанной со злокачественными заболеваниями, может оказаться паллиативным средством и при остеолитических метастазах. Этидронат, который применяется для убавленья костной резорбции при хвори Педжета, убавляет и резорбцию, обусловленную костными метастазами злокачественных опухолей. Боли в костях у больных с метастазирующим раком могут ослабляться при использовании леводопы. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях обусловлена не только метастазами в кости, желая это и является ее наиболее частой причиной. Одной из причин гуморальной гиперкальциемии в таких случаях служит выделение внекостными новообразованиями в кровь стимуляторов активности остеокластов. Сама по себе гиперкальциемия, будь то спонтанная или связанная с лечением, может вызывать анорексию, полиурию, полидипсию, депрессию и, наконец, кому. Кроме того, гиперкальциемия может сопровождаться нефрокальцинозом и приводить к смерти от почечной недостаточности.
Прочие заболевания костной и хрящевой ткани
Фиброзная дисплазия (синдром Олбрайта).Этот синдром характеризуется диссеминированным фиброзным остеитом, появлением участков пигментации и эндокринных сдвигов с преждевременным половым созреванием у девочек. Костные повреждения, называемые фиброзной дисплазией, могут иметь место и в неимение иных признаков. Главная причина этой патологии неизвестна; она, по-видимому, не передается по наследству, желая имеются известия о заболевании монозиготных близнецов. Синдром поражает лиц обоего пола с одинаковой частотой.
Распространенность.Заболевание можно подразделять на три главные формы:1) моноостотическая,2) полиостотическая и 3) синдром Олбрайта и его варианты. Чаще всего встречается первая форма. Она может быть бессимптомной или приводить к патологическому перелому. В большинстве случаев поражаются ребра или черепно-внешние кости, неподражаемо верхняя челюсть. Однако заболевание может поражать многие иные кости, такие как метафизарный или диафизарный отделы проксимальной доли бедренной или великий берцовой кости. Эту форму чаще всего диагностируют в возрасте между 20 и 30 годами. Кожные проявления обычно отсутствуют. Примерно у 25% больных с полиостатической формой поражается более половины всего скелета. Может быть поражена только одна сторона тела; в иных случаях повреждения располагаются сегментарно в конечностях, неподражаемо нижних. При этой форме черепно-внешние кости вовлекаются в процесс примерно у 50% больных. Если моноостотическая форма обычно выявляется у молодых лиц, то при полиостотической переломы и деформации скелета обнаруживаются уже в детстве; заболевание протекает, как управляло, более тяжело, деформации более выражены и раньше проявляются клинически. Повреждения, неподражаемо при моностотической форме, ко времени полового созревания могут приобретать тайное течение, а при беременности обостряться. Синдром Олбрайта чаще встречается у женщин. Низкорослость относят за счет преждевременного заращения эпифизов. Самые распространенные внескелетные проявления отмечаются со стороны кожи.
Патоморфология.При всех формах фиброзной дисплазии повреждения имеют одинаковое гистологическое строение, желая при полиостотической форме в процесс чаще вовлекается хрящ. Костномозговая полость заполнена зернистой серовато-розовой тягучей тканью, замещающей нормальную губчатую кость. Внутренняя поверхность коркового слоя часто выглядит изъеденной. При гистологическом исследовании в источнике повреждения обнаруживается высококачественного вида фибробластическая ткань, расположенная в виде рыхлых завитков (рис.339-3). Зернистость обусловлена тем, что выросты петлистой кости, большинство которых лишено окружения остеобластов и погружено в фиброзную ткань, расположены неравномерно. На этих костных выростах иногда отчетливо видны полосы цементирующего вещества. Примерно в 10% случаев присутствуют островки гиалинового хряща, и реже (у молодых больных) может преобладать миксоидная ткань. При исследованиях в поляризованном свете и с примен