ГЛАВА 358. МИАСТЕНИЯ И ИНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДИТО-МЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИМПУЛЬСА

Л. Г. Энгел (A. G. Engel)

Нарушения сердито-мышечной трансмиссии могут быть генетически унаследо­ванными или приобретенными. Они, как управляло, сопровождаются выраженной мышечной слабостью и прыткой утомляемостью при исполненьи того или иного мышечного деянья. При таких заболеваниях генерация в сердитых окончаниях сердитых импульсов достаточной амплитуды все же происходит, однако распрост­раняться далее потенциал деянья мышечного волокна не может в силу воздействия одного или нескольких специфических механизмов. В табл.358-1 приведена при­нятая в истиннее время классификация знаменитых нарушений сердито-мышечной передачи.

Таблица 358-1.Классификация хворей, связанных с нарушением сердито-мышечной передачи

Аутоиммунные:

Миастения

Синдром Ламберта —Итона Врожденные:

Семейная младенческая миастения¹

Ацетилхолинэстеразная недостаточность на концевых пластинках нервов²

Синдром медлительных каналов³

Недостаточность ацетилхолиновых рецепторов на концевых пластинках нервов¹ Токсической природы:

Ботулизм

Лекарственной природы

Аутосомно-рецессивное наследование.

Аутосомное или сцепленное с Х-хромосомой рецессивное наследование.

Аутосомно-доминантное наследование.

Миастения

Определение. Миастения (myastheniagravis) — это приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся недостаточностью ацетилхолиновых рецепторов (АХР) на моторной концевой пластинке нерва. Число ацетилхолиновых (АХ) квантов, высвобождаемых из сердитого терминала при происхождении в нем сердитого импульса, и вероятность высвобождения АХ по квантам, по-видимому, не изменены, однако число рецепторов, способных пленить этот АХ, уменьшено, в результате чего снижается амплитуда потенциала на окончательной сердитой пластинке. Ответная реакция на одиночную кванту АХ, высвобождаемого сердитым окончанием в покое, что является как бы миниатюрным потенциалом сердитого окончания, также снижена. В одних случаях поражаются только глазодвигательные мышцы, в иных — заболевание приобретает генерализованный характер. Выраженность симптомов заболевания убавляется после отдыха или приема антихолинэстеразных препаратов. Циркули­рующие в крови антитела к АХР обнаруживаются у 80—90% больных, а иммунные комплексы (IgG и компоненты комплимента), как управляло, откладываются на по­стсинаптической мембране моторной концевой пластинки.

Клинические проявления. Заболевание встречается с частотой от 2 до 5 случаев в год на 1 млн народонаселенья, а распространенность его — 13—64 случая на 1 млн. Недомогают чаще женщины, чем мужчины (соотношение 6:4). Заболевание может на­чинаться в любом возрасте, однако женщины, как управляло, заболевают в 3-м деся­тилетии жизни, а мужчины — в 6—7-м десятилетиях. Выраженность симптомов может колебаться ежечасно, каждодневно, еженедельно и т. д. Симптоматика ухудша­ется при физическом усилии, при экстремальных температурах, под воздействием ви­русной или иной инфекции, при менструациях, при эмоциональном возбуждении. Поражение глазодвигательных мышц обычно двустороннее, асимметричное и, как управляло, сочетается с птозом или диплопией. Вовлеченность в патологический процесс иных мышц, иннервируемых черепными нервами, приводит к утрате внешний мимики, выворачиванию губ, превращению усмешки в подобие мины, отвисанию нижней челюсти, носовой регургитации жидкостей, происхожденью удушья при приеме пищи и жидкостей, к появлению смазанной, скудной и гнусавой речи. Сверхбыстрая утомляемость мышц конечностей приводит к затруднениям при рас­чесывании волос, повторном подъеме тех или иных предметов, при подъеме по лестнице, ходьбе или беге. В зависимости от выраженности заболевания может приобщаться одышка при умеренной или легчайшей нагрузке или даже в покое. Эту патологическую мышечную утомляемость можно выявить при простых пробах со счетом: просят больного глядеть вверх, не накрывая глаз в течение 1 мин, при этом звучно считают от одного до ста; также в течение 1 мин просят поднять руки до уровня плеч и держать их горизонтально или повторно глубоко сгибать ногу в коленном суставе. Глубокие сухожильные рефлексы нормальные даже в ослабленных мышцах. Примерно у 15% больных отмечают атрофию жевательных, височных, внешних мышц, мышц языка и реже — иных мышц.

Естественное течение хвори. В течение первого месяца после начала заболевания нарушения лишь со стороны глазодвигательных мышц появ­ляются у 40% заболевших, генерализованные нарушения — у 40%, поражение только конечностей — у 10%, в патологический процесс оказывается вовлеченной только бульбарная мускулатура или бульбарная и глазодвигательная — у 10%. По мере прогрессирования заболевания от более легкого к более тяжелому слабость мышц распространяется от глазодвигательных к внешним мышцам, к нижним бульбарным мышцам, к мышцам туловища и конечностей (последовательность поражения мышц может быть любой). Проксимальные мышцы конечностей пора­жаются в большей ступени, чем дистальные, а в более далеко зашедших стадиях заболевания мышечная слабость приобретает универсальный характер. К концу первого года глазодвигательная мускулатура поражается практически у всех боль­ных. Симптоматика остается только окулярной не более чем у 16% больных. Почти у 90% больных, у которых заболевание приобретает генерализованный характер, это происходит в течение первого года заболевания. Неподражаемо прытко прогрессирует заболевание в течение первых трех лет, и более половины смертей, связанных с заболеванием, приходится именно на этот период. Могут наблюдаться, окончательно, и спонтанные ремиссии, но они продолжаются от нескольких недель до года; более долгие ремиссии очень редки.

У 60% больных с миастенией отмечают гиперплазию тимуса, а у 10—15% больных развивается тимома. У маленького числа больных с тимомой возникают также миокардит и/или гигантоклеточный миозит. Примерно у 10% больных ми­астения сочетается с иными аутоиммунными заболеваниями, такими, как гипер­тиреоз, полимиозит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, пузырчатка, саркоидоз, пернициозная анемия и миастенический синдром Ламберта — Итона.

Клинические типы миастении. Классификация миастений, предло­женная Osserman, основана на характере распространения заболевания по телу человека и на ступени выраженности симптоматики.

Группа 1 — окулярные симптомы.

Группа 2А — нерезко выраженные генерализованные симптомы.

Группа 2Б — умеренно выраженные генерализованные симптомы.

Группа 3 — острая фульминантная симптоматика.

Группа 4 — поздние резко выраженные симптомы. .

Следующая альтернативная классификация соотнесена с тимомой и возрастом, когда началось заболевание:

Тип 1, с тимомой: заболевание обычно резко выражено, титр антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) в крови высок. Связи с полом или с антигенами системы HLA нет.

Тип 2, без тимомы, начало заболевания в возрасте до 40 лет: титр антител к АХР в крови носит промежуточный характер. Среди больных пре­обладают женщины, отмечена связь с определенными группами системы HLA—HLA-Al; HLA-B8 и HLA-DRw3 (HLA-B12— в Японии).

Тип 3, без тимомы, начало заболевания после 40 лет: титр антител к АХР в крови низок. Среди заболевших преобладают мужчины, повышена связь с группами системы антигенов HLA—HLA-A3, HLA-B7 и HLA-DRw2 (HLA-А10— в Японии).

Антитела к поперечно-полосатой мускулатуре обнаруживают в 90,5 и 45% соот­ветственно в типах 1, 2, 3. Связь с иными аутоиммунными заболеваниями наи­большая в типе 3, наименьшая — в типе 1.

Преходящая неонатальная миастения. Циркулирующие антитела к АХР обнаруживают у большинства новорожденных от матерей, страдающих миасте­нией, но только у 12% из них развивается хворь. Признаки хвори проявляются уже в первые несколько часов после рождения. Это затруднения с питаньем ребенка, ге­нерализованная мышечная слабость, расстройства дыхания, слабый крик ребенка, сла­бость внешний мускулатуры, птоз. Связи между выраженностью заболевания у матери и у ребенка нет. Заболевание вызвано пассивной передачей АХР-антител или адоптивной (маршрутом пассивного восприятия) передачей иммуноцитов от матери к младенцу или, мо­жет быть, в результате повреждения АХР у плода материнскими антителами, вызыва­ющими временную ответную реакцию у новорожденного.

Иммунопатогенез. Аутоиммунный характер миастении и патогенетическая роль антител к АХР была установлена целым рядом точных исследований:1) у животных, иммунизированных АХР, развивался синдром, подсказывающий миастению;2) у большинства больных выявлены циркулирующие АХР-антитела;3) установлена пас­сивная передача от человека к мыши с IgG нескольких отличительных признаков заболевания;4) определена локализация иммунных комплексов на постсинаптической мембране;5) обнаружен благосклонный целебный эффект плазмафереза. То, что при миастении имеет место недостаточность АХР на концевых пластинках нервов, было установлено ауторадиографическими, ультраструктурными и радиохимическими исследованиями с применением a-бунгаротоксина, молекула которого соединяется с АХР с великой ступенью сродства. Эти исследования были предприняты с целью количественной оценки АХР на концевых пластинках нервов. Более того, убавление числа АХР в мышцах при миастении коррелирует со снижением амплитуды «ми­ниатюрных потенциалов» с концевых пластинок нервов.

Антитела, связанные с концевыми пластинками АХР, вызывают АХР-недостаточность двумя главными механизмами — разрушением комплемента и маршрутом модуляции. Фиксация комплемента и активация литической фазы комплементарной реакции приводит к фокальной деструкции складок синапса и к утрате АХР в синаптическое пространство. Модуляция состоит из ускоренной интернализации и деструкции АХР, перекрестно соединенных с антителами. Число АХР убавляется тогда, когда синтез и проникновение (погружение) в мембрану новых АХР не успевает за утратой АХР. И далее — лизис синаптических складок с поддержкою комплемента убавляет поверхность мембраны, в которую могут погрузиться новые АХР, что еще более в последующем увеличивает дефицит АХР как с поддержкою модуляции, так и посредством комплемента. Некоторые антитела к АХР могут влиять на их функцию за счет блокады связывания ацетилхолина с АХР. Блокирующие антитела сочиняют лишь маленькую фракцию ото всех АХР-антител.

Тот факт, что миастении часто сопутствует патология тимуса, а также благо­приятный эффект удаления заключительного, свидетельствует о его участии в патогенезе миастении. Было высказано предположение, что сенсибилизация лимфоцитов к АХР происходит именно в тимусе и что антигенспецифические Т-хелперные клетки соответственно продуцируются и экспортируются из тимуса в иные антителопро­дуцирующие зоны организма.

Диагностика. Диагностика основывается на отличительном анамнезе, данных фи­зикального обследования, антихолинэстеразных тестах и результатах лабораторных исследований (электромиография, серологические тесты и в отдельных случаях мик­роэлектродные исследования сердито-мышечной передачи invitro, а также ультра­структурные и цитохимические исследования концевых пластинок).

Антихолинэстеразные тесты. При внутривенном введении эдрофониум (Edrophonium) действует через несколько секунд, а его эффект длится в течение нескольких минут. Его количество, одинаковое 0,1—0,2 мл (раствора 10 мг/мл), вводят внутривенно в течение 15 с. Если ответной реакции не наступает в течение

30с, то снова вводят 0,8—0,9 мл лечебного препарата. Чтобы оценить ответную реакцию, необходимо определить ступень птоза, величину движений глазным яблоком, силу хватательного движения кистью. Вероятны и побочные эффекты: фасцикуляция, резкая гиперемия личика, слезотечение, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Больным с сердечно-сосудистой патологией эдрофониум нужно вводить с осмотрительностью, так как он может вызвать синусовую брадикардию, атриовентри­кулярную блокаду, а иногда и остановку сердца. Купируют эти проявления токси­ческого деянья эдрофониума обычно атропином; деяние внутримышечно введен­ного неостигмина (Neostigmine) в дозе 0,5—1 мг начинается через 30 мин и про­должается почти в течение 2 ч, что дозволяет неторопливо расценивать изменения, происходящие в организме.

Электромиография (ЭМГ). При ЭМГ супрамаксимальная стимуляция мо­торного нерва с частотой от 2 до 3 Гц вызывает у 10% или более обследованных снижение амплитуды вызванного составного потенциала мышечного деянья в на­правлении от первого к пятому раздражению. Тест посещает положительным практи­чески у всех больных с миастенией при условии, что обследованию подвергаются две или более дистальных и две или более проксимальных мышц. Убывание пока­зателей вызывается природным убавленьем числа квантов сердитой энергии, высвобождаемой из сердитых окончаний, и сниженной амплитудой потенциалов концевых пластинок, неподражаемо в начале низкочастотной стимуляции. При миастении амплитуда потенциалов концевых пластинок и без того уже уменьшена, что связано с АХР-недостаточностыо, добавочное же ее снижение во время стимуляции вызывает блокаду сердито-мышечной передачи во все подрастающее число концевых пластинок. Трансмиссионный дефект, правда, убавляется на несколько секунд после 15—30-секундного периода максимального произвольного сокращения, но снова становится существенным несколькими минутами позже. Этот феномен также отражает нор­мально функционирующие пресинаптические механизмы, которые увеличивают или убавляют квантовое содержание потенциалов концевых пластинок и, следовательно, обеспечивают безопасный порог сердито-мышечной трансмиссии. Электромиография одиночного мышечного волокна дозволяет сопоставлять временные параметры потен­циалов деянья между парой близких мышечных волокон в одной и той же моторной единице. При миастении низкая амплитуда и замедленное время подъема кривой потенциалов концевых пластинок вызывает патологически затянутые интер­потенциальные интервалы и преходящую блокаду генерации потенциалов деянья в некоторых мышечных волокнах.

Серологические тесты. Тест на АХР-антитела положительный почти у всех больных с умеренно выраженной и остро протекающей миастенией, у 80% больных с мягкой генерализованной формой, у 50% больных при глазной форме миастении и только у 25% больных в стадии ремиссии. Величина титра этих антител достаточно свободно коррелирует с тяжестью заболевания, но если у конкретного больного снижение этого титра более чем на 50% удерживается в течение 14 мес и длиннее, то это всегда свидетельствует об устойчивом улучшении его состояния. У больных с миастенией периодически выявляют также и антитела к поперечно-полосатой мускулатуре. Роль заключительных неведома, но их связь с тимомой клинически подтверждается.

Другие диагностические исследования.Методом криостатных сре­зов на концевых пластинках нервов обнаруживают иммунные комплексы даже в том случае, если циркулирующих АХР-антитела не выявляют. Наиболее удобный и технически легко осуществимый метод подтверждения подозреваемого диагноза — это метод определения локализации С3. До истинного медли с поддержкою световой микроскопии не удавалось обнаружить иммунные комплексы на концевых пластинках нервов ни при каких сердито-мышечных заболеваниях, кроме миастении. При элек­трофизиологических исследованиях invitroнервно-мышечной трансмиссии можно дифференцировать атипичные случаи миастении, миастенический синдром Ламбер­та—Итона и некоторые врожденные миастенические синдромы.

Дифференциальный диагноз. В круг дифференциальной диагностики при ми­астении обычно включают неврастению, окулофарингеальную дистрофию, прогрес­сирующую экстернальную офтальмоплегию с неименьем или наличием слабости в иных мышцах, иннервируемых черепными нервами или в мышцах конечностей; внутричерепные объемные процессы, сдавливающие краниальные нервы; вызванные целебными препаратами миастенические синдромы и иные заболевания, свя­занные с нарушением сердито-мышечной передачи (см. табл.358-1). Неврастению диагностируют с поддержкою мышечных тестов и по неимению свойственных миастении клинических нарушений и изменений лабораторных показателей. При миопатиях с вовлечением глазодвигательных мышц мышечная слабость обычно стабильная, а не флюктуирующая: диплопия является редким симптомом, а в биоптате мышцы можно выявить четкую морфологическую патологию; при этом фармакологические и лабо­раторные тесты, подтверждающие миастению, посещают отрицательные. Лечебные и иные миастенические синдромы осмотрены в подходящих разделах.

Лечение. В истиннее время для лечения больных с миастенией применяют ингибиторы холинэстеразы, преднизон (прием через день), азатиоприн, тимэктомию и плазмаферез.

Ингибиторы холинэстеразы эффективны при всех клинических формах миасте­нии.

Пиридостигмина бромид (в одной таблетке 60 мг) действует в течение 3—4 ч, а неостигмина бромид (таблетки по 15 мг)— в течение 2—3 ч. Поскольку пиридостигмина бромид действует дальше и у него меньше побочных мускариноподобных побочных эффектов, чем у неостигмина бромида, то именно его и используют более широко. В течение дня больным дают 1/2—4 таблетки пиридостигмина бромида каждые 4 ч. Пиридостигмина бромид издают также и в «долговременных» таб­летках по 180 мг для использования в ночное время, а также в виде сиропа для детей и больных, кормление которых исполняют через назогастральный зонд. Если мускариновые побочные эффекты выражены достаточно сильно, назначают атропин по 0,4—0,6 мг перорально 2—3 раза в день. В послеоперационном периоде или очень тяжело больным можно советовать препараты пиридостигмина бромида (доза 1/30 от пероральной дозы) или неостигмина метилсульфата (доза /25 от пероральной дозы) для внутримышечных инъекций.

Прогрессирующая слабость мышц, несмотря на использование все вырастающих доз ингибиторов холинэстераз, служит сигналом начала миастенического или холи­нергического криза. Холинергический криз проявляется такими мускариновыми эф­фектами, как схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, миоз, повы­шенное слезоотделение, повышенная бронхиальная секреция, диафорез и брадикар­дия. Криз является в большей ступени миастеническим, чем холинергическим, если мускариновые эффекты не столь явны и если после внутривенного введения 2 мг эдрофониума мышечная слабость начинает убавляться, а не нарастать. На практике, однако, различить эти два типа кризов достаточно трудно и чрезмерная лечебная терапия, направленная на устранение миастенического криза, пре­вращает его в холинергический. Так что больных с нарастающими расстройствами дыхания, питания, тазовыми расстройствами и не отвечающих на достаточно высокие дозы антихолинэстеразных препаратов необходимо перевести на режим безлекарственного лечения. Им следует произвести трахеальную интубацию или трахеостомию, дыхание поддерживать с поддержкою респиратора, а кормление — внут­ривенным введением питательных смесей. Через несколько дней рефрактерность к целебным препаратам обычно пропадает.

Больных с генерализованной формой заболевания, не отвечающих адекватно на умеренные дозы антихолинэстеразных препаратов, врачевать необходимо иначе. Так, тимэктомия увеличивает частоту наступления ремиссий и облегчает симптомы ми­астении. И желая не проведено корреляционных клинических исследований воздействия тимэктомии на течение миастении в зависимости от возраста, пола и тяжести заболевания, принято считать, что наиболее эффективно удаление вилочковой железы у молодых женщин с гиперплазированной железой и высокими титрами антител в крови. Тимома является безусловным свидетельством для тимэктомии, так как эта опухоль локально достаточно инвазивна. При рентгенографии грудной клетки в сочетании с послойной томографией можно выявить большинство случаев тимомы. КТ средостения считается высокочувствительным скринирующим тестом в этом отношении, но иногда могут быть получены ложноположительные результаты.

Прием преднизона через день часто дозволяет добиться ремиссии или существенно улучшает состояние более чем у 50% больных. Лечение это можно считать достаточно безопасным при условии соблюдения предосторожностей, предписываемых всем боль­ным, получающим кортикостероиды. При средней дозе преднизона 70 мг через день состояние больного начинает улучшаться примерно через пять месяцев после начала лечения. После того как состояние больного достигает определенного плато, дозу преднизона нужно снижать в течение нескольких месяцев, чтобы определить величину минимальной поддерживающей дозы. Азатиоприн в порциях 150—200 мг в день также вызывает ремиссии и веско улучшает состояние более чем у 50% больных, однако некоторые из них одновременно получали преднизон или перенесли тимэктомию. При лечении азатиоприном состояние больных улучшается примерно через 3 мес. Для выявления частоты побочных эффектов такого лечения (панцитопения, лейкопения, тяжелые инфекции, гепатоцеллюлярное повреждение печени) соответ­ствующие наблюдения обязаны быть продолжены.

Плазмаферез показан при резко выраженных генерализованных или фульми­нантных формах миастении, рефрактерных к иным видам лечения. Размен в течение дня двух литров плазмы уже через несколько дней приводит к беспристрастному улуч­шению состояния больного и снижает в крови титр АХР -антител. Однако плазмаферез сам по себе не вызывает долговременной охраны организма по сопоставленью с лечением только иммунодепрессантами.

Миастенический синдром Ламберта —Итона

Это приобретенное аутоиммунное заболевание, приводящее к снижению способ­ности высвобождения квантов ацетилхолина (АХ) с сердитого окончания при про­хождении по нему импульса. Пресинаптические запасы АХ и постсинаптическая ответная реакция на ацетилхолиновые кванты при этом нормальные.

Мужчины и женщины поражаются примерно одинаково (соотношение недалёкое 1:1). Карциному при этом диагностируют у 72% мужчин и 32% женщин, но редко в возрасте до 40 лет. Более чем у 80% больных злокачественной опухолью является мелкоклеточный рак легкого. Указанный синдром может предшествовать выявлению опухоли на три года и более. У ^з больных данный синдром не имеет неопластической природы, он может возникнуть в любом возрасте.

У больных появляются мышечная слабость и прыткая физическая утомляемость проксимальных мышц конечностей и туловища при условной сохранности гла­зодвигательной и бульбарной мускулатуры. Нижние конечности поражаются сильнее, чем верхние. При максимальном волевом сокращении мышцы мышечная сила «сла­бой» мышцы сначала увеличивается в течение нескольких секунд, а затем прытко истощается. Сухожильные рефлексы у большинства больных снижены или отсутст­вуют. У 50% больных наблюдают те или иные нарушения со стороны вегетативной сердитой системы — сухость во рту, импотенцию, убавление потливости, ортоста­тическую гипотензию, изменение зрачковых рефлексов. При электромиографии ам­плитуда составного мышечного потенциала деянья, вызванного одиночным раздра­жением нерва мышцы, находящейся в покое, оказывается патологически низкой. При повторной стимуляции с частотой в 2 Гц эта амплитуда еще больше снижается, но стимуляция с более высокой частотой (больше 10 Гц) или волевое сокращение на краткий период веско улучшают ответную реакцию, так что вызванный потенциал достигает нормальной амплитуды.

При электронной микроскопии замороженных гистологических препаратов видны оскудение и дезорганизация активных зон в пресинаптических мембранах, а также отдельные частицы от активных зон. Эти частицы топографически относятся к квантовому высвобождению АХ и представляются вольтажно чувствительными каль­циевыми каналами пресинаптических мембран. Сниженное квантовое высвобождение АХ при сердитом импульсе обусловлено редуцированным вхождением кальция в сердитое окончание. Доказательств аутоиммунного происхождения данного синдрома достаточно: это 1) положительный целебный эффект иммуносупрессантов и плазма­фереза;2) в случаях неименья опухолевого заболевания данный синдром часто сочетается с иными аутоиммунными заболеваниями;3) наличие органоспецифи­ческих аутоантител и 4) пассивная передача электрофизиологических и морфоло­гических черт заболевания от человека к мыши посредством IgG. Частицы активных зон пресинаптических мембран являются прямыми или непрямыми, объектами воз­действия патогенетических антител.

Эффективность антихолинэстеразных препаратов при данном синдроме незна­чительная. Гуанидина гидрохлорид (Guanidinehydrochloride) (10 мг/кг в день) или 3,4-диаминопиридин (3,4-Diaminopyridine) (1 мг/кг в день) увеличивают квантовое высвобождение АХ на сердитых окончаниях и тем самым купируют симптомы забо­левания. Однако первый из указанных целебных препаратов имеет выраженные токсические побочные деянья, а применение второго практически нереально в клинической практике. Оптимальное лечение бальных с неопухолевой формой данного синдрома — это использование умеренных доз преднизона через день и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в день.

Врожденные миастенические синдромы

Семейная миастения младенцев

Это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся переменчивым по выраженности офтальмопарезом с рождения, затруднениями питания ребенка в раннем детстве, мышечной слабостью после физических усилий и приступами апноэ, провоцируемыми воплем ребенка, рвотой или лихорадкой. По мере взросления симптомы заболевания смягчаются. Показатели ЭМГ в ответ на раздражение ослаб­ленной мышцы, как управляло, снижены. Мышечная слабость может быть вызвана в некоторых (но не во всех) мышцах мышечным упражнением или повторным раз­дражением мышцы с частотой в 10 Гц в течение нескольких минут. В отличие от аутоиммунной миастении постсинаптическая область остается интактной, дефицита АХ-рецепторов нет. Амплитуда «миниатюрных потенциалов» концевых пластинок нормальная в мышцах, находящихся в состоянии покоя, но очень резко снижена после стимуляции с частотой в 10 Гц в течение нескольких минут. Это может свидетельствовать о пресинаптическом недостатке в ресинтезе АХ или в его накоплении в синаптических везикулах. Если имеет место мышечная слабость, то она пропадает после использования маленьких или средних доз антихолинэстеразных препаратов. В случае миастенических кризов показана антихолинэстеразная терапия. Родителей больных детей необходимо выучить пользоваться в случае необходимости ручными вентиляторными приспособлениями, а также делать инъекции подходящих доз неостигмина внутримышечно во время кризов.

Врожденная недостаточность ацетилхолинэстеразы на концевых пластинках

К истинному медли знамениты лишь спорадические случаи заболевания, воз­никающие только у лиц мужского пола. Мышечная слабость и ослабленная ответная реакция при электромиографическом исследовании отмечаются во всей произвольной мускулатуре с рождения. Симптомы заболевания рефрактерны к антихолинэстеразным препаратам, в результате чего возникает тяжелая инвалидизация. Главной дефект при заболевании состоит в неименьи ацетилхолинэстеразы на концевых пластинках. Время взаимодействия между АХ и АХР, а также продолжительность потенциала на концевой пластинке увеличены, так что одиночный стимул, направ­ленный на моторный нерв, вызывает два или более составных мышечных потенциала деянья. Окончания моторных нервов очень невелики и содержат уменьшенное число квантов освобождаемого ацетилхолина. Незначительная величина сердитых окончаний не является постоянной и, возможно, вторично зависит от энзимной недостаточности. АХР на концевых пластинках нервов могут быть сохранены или их число уменьшено. Убавление их числа обусловлено дегенеративными измене­ниями в «соединительных складках», чем можно объяснить некоторый излишек АХ, но количественно это очень незначительно, так как высвобождение АХ все же остается уменьшенным. Безопасный порог в процессе сердито-мышечной трансмиссии все же нарушается в связи с изъяном способных к высвобождению квант АХ и в связи с дефицитом АХР.

Синдром медлительных каналов

Это аутосомно-доминантное заболевание с высокой ступенью пенетрации и вариабельной экспрессивностью. Оно проявляется в младенческом возрасте или позже прыткой утомляемостью, слабостью и атрофией разных мышц: шейных, плечевого пояса, предплечья. Очень вариабельно в патологический процесс вовле­каются также глазодвигательные мышцы, мышцы, иннервируемые иными череп­ными нервами, мышцы туловища и конечностей. Сухожильные рефлексы остаются нормальными или снижены. Применение антихолинэстеразных препаратов обычно неэффективно. Ущербная электромиографическая ответная реакция возникает толь­ко в клинически пораженных мышцах. Причина хвори кроется в патологически медлительном закрытии ионных каналов в АХР. В связи с этим продолжительность потенциала концевой пластинки удлиняется; во всех мышцах возникают связанные с раздражением (стимулом) повторные составные потенциалы деянья, что также является причиной патологического накопления кальция в постсинапти­ческой области. Излишек калия в свою очередь вызывает деструкцию синапти­ческих складок, потерю АХР и миопатические изменения околоконцевых пла­стинок. Безопасный порог в процессе сердито-мышечной трансмиссии нарушается в связи с дефицитом АХР.

Врожденная недостаточность АХР на концевых пластинках

Это аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в младенческом возрасте. Симптомы этого заболевания и электрофизиологические параметры подсказывают таковые при аутоиммунной миастении; больные позитивно реагируют на при­менение антихолинэстеразных препаратов. При этом антител в крови к АХР не обнаруживают, нет также и иммунных комплексов на концевых пластинках.

Причина АХР-недостаточности так и не установлена. Она может быть обусловлена убавленьем синтеза, нарушением проникновения в мембрану или усилением де­градации ацетилхолиновых рецепторов или патологическим взаимодействием в си­стеме АХ—АХР.

Ботулизм

Ботулиновый токсин, описанный в гл.100, вмешивается в механизм, посредством которого кальций облегчает высвобождение ацетилхолиновых квантов сердитыми окон­чаниями. Пищевой ботулизм у взрослых возникает вследствие употребления пищи, которая уже содержит ботулиновый токсин. Вначале пищевой продукт содержит в себе споры Clostridiumbotulinum, которые трансформируются в токсинпродуцирующие бациллы. Пищевой ботулизм у младенцев вызывается употреблением пищи, которая содержит жизнеспособные бациллы, продуцирующие токсин при попадании в ки­шечник. Зараженная еда не меняет своих обычных органолептических свойств. Раневой ботулизм возникает при открытых ранениях вследствие роста анаэробных бацилл в мертвых раневых тканях.

У взрослых заболевание может начаться с тошноты, рвоты, поноса, недомогай в животе; появляются сухость в глотке и болезненность при глотании. На этой стадии заболевания могут появиться также затуманивание зрения, нарушения аккомодации; зрачки расширены. Глазодвигательные мышцы и мышцы, иннервируемые иными черепными нервами, поражаются достаточно рано, и в тяжелых случаях хворь прогрессирует в генерализованный паралич. Глубокие сухожильные рефлексы оста­ются (или не остаются) сохранными, может быть выявлена легкая ответная реакция на ингибиторы холинэстеразы. У детей грудного возраста синдром может сопровож­даться запором, гипотензией, параличом многие черепных нервов, появлением мы­шечной слабости, распространяющейся сверху вниз, внезапным апноэ или прогрес­сирующей дыхательной недостаточностью.

Электромиографические данные подсказывают таковые при синдроме Ламберта — Итона, однако на ранних стадиях хвори патология может и не быть обнаружена. При этом может поражаться лишь какая-нибудь одна конечность. Диагноз подтвер­ждается при выявлении токсина ботулизма в сыворотке крови и/или кале. По мере удаления токсина или при применении гуанидина или 3,4-аминопиридина паралич постепенно проходит. Иногда возникает необходимость в осуществлении искусствен­ной вентиляции легких.

Миастенические синдромы, вызываемые целебными препаратами

Эти синдромы достаточно необычны в клинической практике. Дело в том что такие препараты, как тетрациклин, полимиксин, аминогликозидные антибиотики антиаритмические средства (новокаинамид, хинидин), b-адренергические блокаторы [анаприлин (пропранолол), тимолол]. фенотиазины, литий, триметафан, метоксилуран и магнезия (парентерально или в качестве слабительного), снижают безопасный порог сердито-мышечной трансмиссии. Симптомы миастении выражены незначитель­но, если, окончательно, препарат не передозирован или не нарушено его выделение почками или печенью. Эти же самые препараты могут потенцировать деяние агентов, блокирующих сердито-мышечную передачу, используемых во время хирур­гических операций; при этом они могут усугубить или размаски ровать предшеству­ющую патологию сердито-мышечной трансмиссии. Лечение больных изложено в обзоре Swift. Отравление инсектицидами, содержащими долго действующие ингибиторы холинэстеразы, вызывает накопление АХ в центральных, мускариновых и никотиновых холинергических синапсах. Сходственная интоксикация сопровождается расстройствами чувствительности, проявлением выраженных эффектов мускарина. выраженной мышечной слабостью в результате потери чувствительности АХР в области сердито-мышечных соединений. Лечение больных содержится в поддержании дыхания, применении великих доз атропина (2—4 мг внутримышечно, при необ­ходимости — повторно) и пралидоксима (Pralidoxime1гвнутривенно, при необхо­димости инъекцию повторяют через 20мин). Пеницилламин вызывает аутоиммунную миастению у маленького числа больных, получающих этот препарат по предлогу иных аутоиммунных заболеваний. Если прекратить применение препарата, признаки миастении постепенно исчезают.

Советуем почитать:

• ГЛАВА 315. ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА (0)
• ГЛАВА 314. ГАЛАКТОЗЕМИЯ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГАЛАКТОКИНАЗЫ И ДРУГИЕ РЕДКИЕ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (0)
• ГЛАВА 309. ПОДАГРА И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ПУРИНОВОГО ОБМЕНА (0)
• ГЛАВА 21. КОМА И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ (0)
• О влиянии внешних впечатлений на другие нервно-психические процессы (0)