ГЛАВА 230. ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Барри М. Бреннер, Эдгар Л. Милфорд, Джулиан Л. Сейфтер (Barry At. Brenner, Edgar L. Milford, Julian L. Seifter)

Затруднение оттока мочи, сопровождающееся стазом и увеличением давле­ния в мочевых маршрутах, нарушает функцию почек и мочевых путей и приводит к острой и хронической почечной недостаточности. При своевременном устранении причин, вызывающих затруднения оттока мочи, эти функциональные нарушения обычно пропадают. Однако долгая обструкция может привести к атрофии почек и снижению способности их к экскреции, а также повысить риск местного инфицирования и образования камней. Поэтому своевременная диаг­ностика и прыткое проведение адекватного лечения будут способствовать устра нению причин, вызвавших нарушение оттока мочи, и возрожденью функции мочевых путей.

Этиология.Затруднение оттока мочи может возникнуть как в результате механического сужения мочевых путей, так и вследствие функциональных нарушений, не связанных с фиксированной окклю­зией в системе выведения мочи. Повреждения, вызывающие механическую об­струкцию, могут произойти на любом уровне мочевых путей, от почечных чаше­чек до внешнего отверстия мочеиспускательного канала. Чаще всего препят­ствие оттоку мочи локализуется в природных участках сужения мочевых путей, таких как мочеточнико-лоханочные и мочеточнико-пузырные соединения, шейка мочевого пузыря и отверстие мочеиспускательного канала. Если блокада проис­ходит выше мочевого пузыря, то развивается одностороннее расширение моче­точника (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системы почек (гидро­нефроз); если место блокады располагается на уровне мочевого пузыря или ниже его, то, как управляло, наблюдаются двусторонние изменения.

Наиболее часто встречающиеся виды мочевой обструкции приведены в табл. 230-1. У детей преобладают врожденные пороки развития, включая выра­женное сужение мочеточнико-лоханочного соединения, патологическую (ретрокавальную) локализацию мочеточника и задних клапанов мочеточника. Заключительный порок развития является самой распространенной причиной развития двусто­роннего гидронефроза у мальчиков. У детей может наблюдаться также дисфунк­ция мочевого пузыря, вторичная по отношению к врожденной стриктуре моче­испускательного канала, стенозу внешнего отверстия мочеиспускательного ка­нала или сужению шейки мочевого пузыря. У взрослых обструкция мочевых путей посещает обусловлена основным образом приобретенными дефек­тами, такими как опухоли лоханки, камни и стриктура мочеиспускательного канала. К развитию тайного одностороннего гидронефроза может привести перевязка или повреждение мочеточника во время хирургических операций в полости малого таза или на ободочной кишке. Обструктивная нефропатия может возникнуть в результате наружных по отношению к мочевым маршрутам опухолевых процессов (рак шейки матки или ободочной кишки, лимфома в забрюшинном пространстве) или воспалительных Процессов, одним из которых является бо­лезнь Ормонда — процесс мрачной этиологии, который чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста и иногда приводит к двустороннему нарушению проходимости мочеточников. Ретроперитонеальный фиброз, встречающийся у некоторых больных, принимающих лечебный препарат метисергид для об­легчения недомогай при мигрени, следует отличать от иных, связанных с изменения­ми в забрюшинном пространстве причин обструкции мочеточников, в частности, от вызванной лимфомами и опухолями, локализующимися в полости малого таза.

Функциональное нарушение тока мочи обычно возникает в резуль­тате повреждений мочеточника или мочевого пузыря. К числу наиболее часто встречающихся функциональных повреждений относятся нейрогенный мочевой пузырь, часто с адинамичным мочеточником, и везико-уретеральный рефлюкс. Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник (и) чаще встречается у детей, чем у взрослых, и может привести к развитию тяжелых форм одностороннего или двустороннего гидроуретера и гидронефроза. Частой причиной развития везико-уретерального рефлюкса у детей является аномальное введение мочеточ­ника в мочевой пузырь. Рефлюкс, возникающий в неимение инфекционного заболевания мочевых путей или обструкции шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает повреждения паренхимы почек и часто прекращается самопроиз­вольно с возрастом. Хирургическая коррекция места впадения мочеточника в мочевой пузырь показана в случае тяжелого рефлюкса и при малой вероятности его самопроизвольного прекращения, при ухудшении функции почек или реци­дивах инфекционных заболеваний мочевых путей, несмотря на проведение анти­микробной терапии.

Клинические признаки.Патофизиологические необыкновенности и клинические признаки обструкции мочевых путей приведены в табл. 230-2. Появление недомогай — это тот симптом, который чаще всего принуждает больного обратиться за меди­цинской подмогою. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На ступень тяжести недомогай больше влияет скорость растяжения, а не ступень его. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем (гл. 229), вызывает мучитель­ные боли, обычно именуемые почечными коликами. Эти боли имеют достаточно стойкий характер с маленькими колебаниями интенсивности и часто иррадиируют в нижнюю часть живота, яички или половые губы. Более медлительно развивающие­ся процессы, вызывающие обструкцию, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки. Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, слу­жат патогномоничным признаком везико-уретерального рефлюкса.

Таблица 230-1. Механические причины обструкции мочевых путей

Приобретенные дефекты, присущие самим мочевым путям

Приобретенные дефекты, наружные по отношению к мочевым путям

Таблица 230-2. Патофизиология двусторонней обструкции мочеточников

Азотемия при обструкции мочевых путей развивается в том случае, если экскреторная функция нарушена полностью. Это может произойти при непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря, двусторонней непроходи­мости почечных лоханок или мочеточников или же при их одностороннем пора­жении у больного с одной функционирующей почкой. Полная двусторонняя обструкция вероятна в том случае, если острая почечная недостаточность сопровождается анурией. Любого больного с необъяснимой иными причинами почечной недостаточностью или больного, в анамнезе которого имелись сведе­ния о почечнокаменной хвори, гематурии, увеличении предстательной железы, хирургической операции в полости таза, травме или опухоли, необходимо обсле­довать для выявления обструкции мочевых путей.

Такие симптомы, как полиурия и никтурия, обычно сопровож­дают хроническую частичную обструкцию мочевых путей и развиваются в резуль­тате нарушения концентрационной способности почки. Устранить это нарушение введением экзогенного вазопрессина обычно не удается, и поэтому оно пред­ставляет собой одну из форм приобретенного нефрогенного вазопресеинрезистентного несахарного диабета. Нарушения транспорта хлорида натрия в восхо­дящем отделе петли нефрона (у страдающих азотемией больных) и осмотический (мочевина) диурез через нефрон водят к убавлению гипертоничности мозго­вого вещества почек и, следовательно, к нарушению концентрационной способ­ности их. Поэтому частичная обструкция мочевых путей может сопровождаться увеличением, а не убавлением объема выводимой мочи. В действительности великие колебания объема выводимой мочи у больного с азотемией всегда обязаны повышать вероятность перемежающейся или частичной обструкции мочевых путей. Если поступление в организм жидкости у таких больных будет недостаточным, то у них могут развиться тяжелая гипогидратация и гипернатриемия. Больные с обструкцией мочевых путей на уровне мочевого пузыря или ниже его обычно жалуются на то, что в начале мочеиспускания им необходимо натуживаться, после окончания акта мочеиспускания замечаются истечение мочи по каплям, частые позывы и недержание мочи (ощущение переполнения моче­вого пузыря) (гл. 40).

Помимо нарушения концентрационной способности почек и развития азоте­мии, частичная двусторонняя обструкция мочевых путей часто приводит и к иным расстройствам функции почек, включая приобретенный дис­тальный почечный канальцевый ацидоз, гиперкалиемию и избыточное выведение из организма солей. Морфологиче­ские изменения, сопровождающие эти нарушения функции канальцев, характе­ризуются обширным тубулоинтерстициальным поражением почек и появляются в ранней стадии обструктивных нарушений. Сначала развивается отек интерстиция и его инфильтрация воспалительными одноядерными клетками, затем—фиброз интерстиция; сморщивание и атрофия сосочков и мозгового вещества, пред­шествующие развитию таких же процессов в корковом веществе почек.

Возможность обструкции мочевых путей всегда следует осмотреть у боль­ных с инфекционным заболеванием мочевых путей или почечнокаменной бо­лезнью. Уростаз способствует размножению микроорганизмов, образованию кристаллов, необыкновенно кристаллов смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). При остром и подостром течении односторонней обструк­ции часто наблюдают гипертензию, возникающую вследствие повышен­ного высвобождения ренина пораженной почкой. Хронический односторонний или двусторонний гидронефроз при увеличении объема внеклеточной жидкости или при иных заболеваниях почек может привести к развитию выраженной гипертензии. Полицитемия, представляющая собой редкое осложнение обструктивной уропатии, возможно, является вторичной по отношению к повы­шенной выработке эритропоэтина в пораженной почке.

Диагностика.В анамнезе часто имеются упоминания о жалобах на затруд­ненное мочеиспускание, боли, инфекционные заболевания или колебания объема выводимой мочи. При пальпации и перкуссии живота часто можно получить данные, свидетельствующие об увеличении размеров почки и растяжении моче­вого пузыря. Маршрутом тщательного ректального обследования можно выявить увеличение или бугристость предстательной железы, нарушение тонуса сфинкте­ра прямой кишки или наличие объемных образований в прямой кишке или в полости малого таза. Следует обследовать половой член с целью выявления признаков стеноза внешнего отверстия мочеиспускательного канала или фимоза. У женщин поражения влагалища, матки и прямой кишки, ответствен­ные за обструкцию мочевых путей, обычно выявляются при осмотре и пальпации.

Исследуя мочу и осадок мочи, можно выявить гематурию, пиурию и бактериурию. Однако патологические элементы в осадке мочи часто отсутствуют даже тогда, когда обструкция мочевых путей вызывает развитие азотемии и обширные поражения структуры почек. Чтобы выявить наличие нефрокальциноза или непроницаемого для рентгеновских лучей камня на любом уровне собиратель­ной системы, следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. При сомненьи на обструкцию мочевых путей следует провести ультра­звуковое исследование почек и мочевого пузыря для оценки их размеров, а также для определения состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточников (рис. 230-1). Если размеры этих структур в пределах нормы, можно исключить функционально означаемую обструкцию мочевых путей при дифференциальной диагностике. Ультразвуковое исследование поможет также выявить образования в полости малого таза, служащие причиной обструкции.

Рис.230-1. Диагностические процедуры для выявления обструкции мочевых пу­тей при необъяснимой почечной недостаточности.

Кружочки подходят диагностическим процедурам, квадратики указывают на приня­тые на основании имеющихся данных клинические решения. Обозначения: КТ—компьютерная томография; ВВУ—внутривенная урография.

Внутривенную урографию часто проводят в тех случаях, если при ультразву­ковом исследовании были выявлены обструктивные изменения. Если у больного нет азотемии, то введение стандартной дозы рентгеноконтрастного вещества обычно обеспечивает получение адекватной информации. Однако при наличии у больной почечной недостаточности для надлежащего исследования почек обычно требуется проведения пиелографии с нефротомографией с использова­нием высоких доз рентгеноконтрастного вещества (капельное вливание). Если имеется обструкция, изображение на нефрограмме часто появляется не сразу, а структуры выглядят более плотными, чем на изображении при неимении обструкции (более медлительный ток жидкости в канальцах приводит к повышению реабсорбции воды нефронами и более высокой концентрации рентгеноконтраст­ного вещества внутри канальцев). Почка, пораженная острым обструктив­ным процессом, обычно слегка увеличена, чашечки, лоханки и мочеточники выше места обструкции расширены. Однако мочеточник не извилистый, каким он бы­вает при хронической обструкции. По сопоставлению с нефрограммой. изобра­жение на пиелограмме может быть очень мрачным, необыкновенно если почечная ло­ханка сильно расширена, что приводит к разведению контрастного вещества. Рентгенографическое обследование рекомендуется продолжать до тех пор, пока не будет определено место обструкции или не будет выведено из организма рентгеноконтрастное вещество. Для того чтобы точно определить место обструк­ции, может потребоваться исполнение рентгеновских снимков даже через 48 ч после введения рентгеноконтрастного средства.

У больных с сомнением на интермиттирующую мочеточнико-лоханочную обструкцию (функциональную или механическую) рентгенологическое обследо­вание следует выполнить во время приступа недомогай, поскольку на пиелограмме, сделанной в бессимптомные периоды, обычно не посещает никаких изменений. Гидратация или вливание маннитола часто подсобляют спровоцировать симптома­тический приступ хвори. Для диагностики везико-уретерального рефлюкса, а также обструкции шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала боль­шую ценность имеет микционная цистоуретрография. У больных с обструкцией на уровне мочевого пузыря или ниже его в стенке мочевого пузыря имеется утолщение, образуются трабекулы и дивертикулы. На снимках, сделанных после акта мочеиспускания, выявляется остаточная моча. Если эти рентгенологиче­ские исследования не обеспечат получение достаточной для постановки диагноза информации, то эндоскопическое визуальное исследование, проведенное урологом, часто дает возможность точно определить поражения мочеиспускательного ка­нала, предстательной железы, мочевого пузыря и устья мочеточников. Иногда для обнаружения вероятного поражения мочеточника или почечной лоханки следует выполнить ретроградную или антеградную пиелогра­фию. Эти диагностические исследования могут оказаться преимущественнее внутривенной урографии у больных с азотемией, у которых плохая экскреторная функция мешает адекватной визуализации собирательной системы. Кроме того, внутривенная урография связана с риском индуцированного рентгеноконтрастным веществом поражения почек у некоторых больных с почечной недостаточ­ностью, сахарным диабетом и миеломной хворью, необыкновенно если внутривенная урография выполняется в условиях гипогидратации организма. По этим причи­нам ретроградная и антеградная пиелография часто может иметь превосходства перед внутривенными исследованиями при диагностике у больных с азотемией. При ретроградном исследовании выполняется катетеризация пораженного моче­точника под цистоскопическим контролем, в то время как при антеградном иссле­довании катетер вводят непосредственно в почечную лоханку посредством чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым или флюороскопическим конт­ролем. Несмотря на то что антеградное исследование имеет дополнительное превосходство, обеспечивая безотлагательную и уверенную декомпрессию при одно­стороннем обструктивном поражении, многие урологи сначала предпринимают ретроградное исследование, а к антеградному методу прибегают только в случае безуспешного ретроградного введения катетера или если имеются противопока­зания для исполненья цистоскопии или общего обезболивания у данного боль­ного.

Лечение и прогноз.У больного с любой формой обструкции мочевых путей, осложненной инфекционным заболеванием, необходимо как можно прытче устра­нить причину затруднения оттока мочи, чтобы предотвратить развитие генерали­зованного сепсиса и прогрессирующего повреждения почек. В качестве временной меры, в зависимости от места обструкции, удачного дренирования мочи часто оказывается вероятным достичь посредством нефростомии, уретеростомии или катетеризации мочеточника, мочеиспускательного канала или введения катетера через прокол в надлобковой области. Если инфекционного заболевания нет, то во многих случаях нет необходимости в безотлагательном хирургическом вмешатель­стве даже при наличии полной обструкции и анурии (благодаря возможности проведения диализа), по крайней мере до тех пор, пока не будут восстановлены до нормы кислотно-главное равновесие, водный и электролитный баланс, а так­же состояние сердечно-сосудистой системы. Тем не менее следует как можно прытче установить место обструкции из-за возможности развития сепсиса, что вызовет необходимость безотлагательного урологического вмешательства. Выбороч­ное устранение обструкции обычно рекомендуется у больных с задержкой мочи, рецидивирующими инфекционными заболеваниями мочевых путей, стойкими бо­лями или прогрессирующим снижением функции почек. Иногда механическую обструкцию удается устранить с подмогою лучевой терапии в случае ретроперитонеальной лимфомы. Кроме того, частое мочеиспускание и одновременное при­менение больным холинергических лечебных средств помогут снизить тя­жесть функциональной обструкции, связанной с нейрогенным мочевым пузырем. Подход к лечению больного с обструкцией, связанной почечными камнями, рас­смотрен в гл. 229.

В том случае, если обструкцию удалось устранить, прогноз условно возобновления функции почки будет зависеть основным образом от того, разви­лось или нет необратимое повреждение почки. Если устранить обструкцию не удается, состояние больного будет зависеть основным образом от характера обструкции — полная она или частичная, односторонняя или двусторонняя, а также от того, имеется ли у больного сопутствующее инфекционное пораже­ние мочевых путей. Полная обструкция и инфекция мочевых путей могут вызвать тотальную деструкцию почки в течение нескольких дней. Результаты эксперимен­тальных исследований, проведенных на собаках, показали, что при устранении полной обструкции, наблюдающейся в течение 1 и 2 нед, скорость клубочковой фильтрации восстанавливается соответственно до 60 и 30% от ее нормального уровня; после устранения обструкции, продолжавшейся 8 нед, возобновления не происходит. Тем не менее, если нет четких признаков необратимости поврежде­ний, следует сделать все вероятное, чтобы способствовать осуществлению декомпрессии мочевых путей в надежде желая бы на частичное возобновленье функции почек.

Для тех больных, которым проводят цистэктомию по предлогу рака мочевого пузыря, предпочитаемым в истинное время способом отведения мочи считают творение искусственного мочевого пузыря из участка подвздошной кишки. При высококачественном течении хвори твореньем искусственного мочевого пу­зыря из участка сигмовидной кишки можно добиться того, что мочеточниковый рефлюкс и вторичная по отношению к нему хроническая почечная недостаточ­ность будут менее выраженными. Эти способы преимущественнее уретеросигмоидостомии — процедуры, осложняющейся высокой частотой случаев обструкции мочеточников, рефлюксом, гипокалиемическим метаболическим ацидозом, пиелонефритом и опухолями, образующимися на мочеточниковом конце анастомоза.

Постобструктивный диурез.Устранение двусторонней (но не односторонней) полной обструкции мочевых путей обычно приводит к постобструктивному диу­резу, характеризующемуся полиурией, которая может быть весьма веской. Моча при этом гипотонична и содержит великое количество хлорида натрия. Натрийурез обусловлен, по крайней мере отчасти, экскрецией накопленной в организме мочевины, которая действует как плохо реабсорбируемое растворен­ное вещество и убавляет реабсорбцию соли и воды в канальцах (осмотиче­ский диурез). Весьма возможно, что дополнительный вклад в снижение суммарной реабсорбции хлорида натрия вносит увеличение внутриканальцевого давления, необыкновенно в дистальных отделах нефрона. Было высказано предположение о том, что во время вызванной обструкцией уремии накапливаются иные натрийуретические факторы (помимо мочевины), которые угнетают реабсорбцию соли и воды в канальцах после возобновления тока мочи. У большинства больных этот диурез физиологичен и приводит к надлежащей экскреции излишков соли и воды, задержанных в организме во время нарушения оттока мочи. Когда объем вне­клеточной жидкости и ее состав нормализуются, диурез снижается самопроиз­вольно. Поэтому воздаяние происходящих с мочой потерь обязано служить только целям предотвращения гиповолемии, гипотензии или нарушения концен­траций электролитов в сыворотке крови. Наблюдаемый в постобструктивном периоде диурез иногда вызывается или поддерживается ятрогенным увеличе­нием объема внеклеточной жидкости, вызванным внутривенным введением избы­точных количеств жидкостей. Избежать этого осложнения обычно удается, если проследить за тем, чтобы объем вводимой в организм жидкости сочинял не более двух третей жидкости, утрачиваемой с мочой. Однако у некоторых больных после устранения обструкции могут произойти столь тяжелые потери соли и воды с мочой, что они могут привести к глубокой гипогидратации и сосудистому кол­лапсу. Выраженный диурез у этих больных, возможно, является следствием нару­шения реабсорбционной функции канальцев. Подходящее лечение таких больных включает в себя внутривенное введение великих количеств сольсодержащих растворов для воздаянья потерь натрия и воды.

Советуем почитать:

• ГЛАВА 231. ОПУХОЛИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (0)
• ГЛАВА 225. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ПИЕЛОНЕФРИТ И РОДСТВЕННЫЕ С НИМИ СОСТОЯНИЯ (0)
• ГЛАВА 217. ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (0)
• Камни мочевых путей (0)
• ГЛАВА 212. БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (0)