РАЗДЕЛ 6. ХВОРИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

ГЛАВА 217. ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Фредрик Л. Коэ, Барри М. Бреннер (Fredric L. Сое, Barry M. Brenner)

Специфические поражения почек и мочевых путей часто сопровождаются появлением множества взаимосвязанных или сгруппированных клинических признаков, симптомов и результатов лабораторных исследований, нарекаемых синдромами. Синдромы более информативны в плане диагностики потому, что развитие каждого из них обусловливается меньшим числом причин, чем развитие отдельных клинических признаков и симптомов, входящих в их состав. Например, любое повреждение капиллярного русла на протяжении пути от почечного клубочка до наружного отверстия мочеиспускательного канала может вызвать появление гематурии, но только повреждение клубочка обусловливает происхождение также тяжелой протеинурии и появление наряду с этим эритроцитарных цилиндров в моче (гл. 40); и лишь некоторые из хворей, способных вызвать повреждение капилляров клубочка, достаточное для развития гематурии и протеинурии, приводят также к прыткому падению скорости клубочковой фильтрации. Часто рутинного клинического обследования посещает достаточно, чтобы предположить наличие определенного синдрома (табл. 217-1), но для установления точного диагноза посещает необходимым проведение дополнительных лабораторных исследований, выходящих за рамки рутинных, а также радиоло­гического и/или урологического исследований и последовательных клинических наблюдений. В данной главе представлены главные отличительные признаки таких синдромов, приведены главные данные лабораторных и клинических исследований, необходимые для их выявления, и перечислены хвори, вызы­вающие развитие этих синдромов. В последующих главах данного раздела книги эти хвори и методы лечения больных описаны более детально.

Острая (ОПН) и быстропрогрессирующая почечная недостаточность (БППН).Отличительным признаком этих состояний можно разглядывать сле­дующее обстоятельство — падает ли скорость клубочковой фильтрации на протя­жении нескольких дней (острая почечная недостаточность) или недель (быстропрогрессирующая почечная недостаточность). Более того, причины развития этих двух синдромов до некоторой ступени разны (см. табл. 217-1 и 217-2). Например, острый некроз почечных канальцев, развившийся в результате сепсиса, деяния нефротоксичных веществ, шока или вызванный какой-либо иной при­чиной (гл. 219), проявляется в виде острой почечной недостаточности и обычно является ее причиной, в то время как пролиферативный экстракапиллярный полулунный гломерулонефрит, обусловленный иммунными нарушениями или вас­кулитом, служит причиной быстропрогрессирующей (но не острой) почечной недостаточности (гл. 223).

Для доказательства наличия любого из этих двух синдромов необходимо-проведение ряда последовательных измерений скорости клубочковой фильтра­ции (СКФ) или определений концентрации азота мочевины в крови или креатинина в сыворотке крови. Наличие анурии или олигурии (гл. 40) дает убедительное основание предположить острую почечную недостаточность, поскольку при столь неадекватной функции почек становится невероятным поддержание жизни в течение долгого медли. Симптомы и признаки недавно начавшейся уремии дозволяют предположить наличие быстропрогрессирующей или острой почечной недостаточности, но они могут быть также результатом хронической почечной недостаточности, лишь недавно перешедшей в грозящую жизни стадию. Желая такие признаки, как отек, гипертензия, нарушения электролитного баланса и осадок в моче (см. табл. 217-1), часто наблюдаются при острой и быстропрогрессирующей почечной недостаточности, они встречаются и при иных синдромах и не являются специфическими признаками.

Таблица 217-1. Первоначальные клинические и лабораторные данные, на которых основывается выявление главных синдромов в нефрологии

Насчитывают около 36 причин развития этих двух главных синдромов, но только 18 из них (помеченные литерой Т в табл. 217-2) обычно вызывают раз­витие острой почечной недостаточности, а иные 8 — развитие быстропрогресси­рующей почечной недостаточности. Окклюзия мочевых путей, острый некроз ка­нальцев, некоторые формы васкулита, крупные повреждения сосудов почек в результате несчастных случаев, а также эндогенные и экзогенные нефротоксины чаще всего вызывают почечную недостаточность. Васкулит и полулунные формы гломерулонефрита служат главными причинами развития быстропрогрессиру­ющей почечной недостаточности. Хворь Гассера, злокачественный нефросклероз и эссенциальная смешанная криоиммуноглобулинемия иногда проявляют себя в виде быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Идиопатический живо-прогрессирующий гломерулонефрит, представляющий собой прототип заболевания, вызывающего развитие быстропрогрессирующей почечной недостаточности, иногда служит причиной развития острой почечной недостаточности. У некоторых больных, страдающих такими заболеваниями, которые обычно вызывают раз­витие острой почечной недостаточности, может развиться хроническая почечная недостаточность. Тем не менее, несмотря на некоторую вариабельность проявления заболевания, выявление острой или быстропрогрессирующей почечной недостаточности сужает диапазон вероятных причин его развития.

Таблица 217-2. Синдромы, вызываемые хворями почек и мочевых путей