ГЛАВА 231. ОПУХОЛИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Марк Б. Гарник, Барри М. Бреннер (Волшебнике В. Garnick, Barry M. Brenner)
Опухоли почки
Рак почки.Рак почки (аденокарцинома почки — обветшавшее название «гипернефрома») сочиняет 85% всех случаев первичных опухолей почки. Ежегодно в США раком почки заболевают до 18000 человек и около 8000 помирают от этого заболевания. Наиболее часто рак почки отмечают у людей в возрасте 55—60 лет. Причем чаще (в 2 раза) хворают мужчины. К факторам риска, связанным с окружающей средой, относят сигаретный дым и кадмий. Существуют генетически передаваемые формы рака, характеризующиеся многоочаговым и двусторонним поражением почек. Чаще эту форму рака диагностируют у лиц с хворью Гиппеля—Линдау (проявляющейся гемангиомами сетчатки и центральной сердитой системы, наследуемыми по аутосомно-доминантному типу). В некоторых семьях, пораженных семейным раком почки, был обнаружен маркер хромосомных транслокаций между хромосомами 3 и 8 и 3 и 11. У находящихся на хроническом диализе больных с терминальной стадией почечной недостаточности может развиться кистозное поражение почки и как следствие рак почки. При подмоги электронной микроскопии и иммунологических методик было установлено, что раковые клетки развиваются из эпителия извитых проксимальных канальцев почки. Применять термин «гипернефрома» для обозначения рака не следует, поскольку он отражает ранее существовавшее воззрение о происхождении этой опухоли из клеток коркового вещества надпочечников.
Клинические признаки. Рак почки был назван «терапевтической опухолью», поскольку это заболевание часто диагностируют даже при неимении метастазов по системным, а не по урологическим проявлениям. Желая триада, состоящая из выраженной гематурии, хворай в боку и пальпируемого образования в области живота, считается классической совокупностью признаков для постановки клинического диагноза рака почки, все эти признаки одновременно встречаются менее чем у 10% больных. Примерно у 30% больных будет наблюдаться по меньшей мере один из указанных признаков. Самым распространенным считают гематурию, которая наблюдается у 60% больных. Желая микрогематурию, выявляемую при исследовании осадка мочи, осматривают как стойкий патологический признак, кровотечение обычно не посещает обильным, дозволяя опухоли увеличиться до веских размеров без клинических проявлений, прежде чем возникнут боли в боку и станет явным наличие образования в области живота. Опухоль обычно распространяется в направлении почечной капсулы, околопочечной жировой клетчатки, лимфатических узлов, почечной вены, нижней полой вены и надпочечника, расположенного на той же стороне, что и пораженная почка. Метастазы чаще наблюдают в легких, средостении, костях, центральной сердитой системе, щитовидной железе и печени.
Приблизительно у 50% больных отмечают прыткую утомляемость, потерю массы тела и кахексию, иногда перемежающуюся лихорадку, не связанную с инфекционным заболеванием (причем она может быть единственным симптомом). В начале заболевания примерно у 50% больных развивается анемия. Примерно у 5% больных наблюдают эритроцитоз, обусловленный выработкой эритропоэтинов. Вероятны также эозинофилия, лейкемоидные реакции, тромбоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов. Раковые опухоли почки могут продуцировать гормоны или гормоноподобные вещества, включая паратгормоны или простагландины (что может вызвать гиперкальциемию), пролактин (галакторея), ренин (гипертензия), гонадотропины (феминизация и маскулинизация) и глюкокортикоиды (синдром Кушинга). Внутрипочечные артериовенозные свищи, образующиеся при сосудистых опухолях, могут предрасполагать к развитию застойной сердечной недостаточности. Инвазия опухоли в почечную вену и в нижнюю полую вену может привести к внезапному появлению бессимптомного варикоцеле и отеку нижней конечности соответственно. Окклюзия опухолью почечной вены (с обструкцией или без обструкции полой вены) может вызвать развитие гепатоспленомегалии и асцита. Иногда нарушения функции печени обнаруживают у тех больных, у которых нет метастазов в печень. После удаления первичной опухоли эти нарушения часто исчезают.
Диагностика (рис. 231-1). Сомненье на рак почки могут вызвать такие признаки, как внутрипочечные кальцификаты и/или изменения контуров почек, наблюдаемые на обзорных рентгенограммах брюшной полости. Однако главным методом исследования, при подмоги которого выявляют и расценивают большинство образований в почках, служит внутривенная урография (ВВУ) в сочетании с нефротомографией. Необходимо отдифференцировать кистозное поражение почек от опухолей почек. При выявлении деформированной, расширенной или не поддающейся визуализации собирательной системы почек и неровных их контуров можно предположить рак. Нефротомография дает возможность получить четкие очертания контуров почек и подсобляет отличить кистозные поражения от плотных образований. Ультразвуковая эхография поможет отличить выявленные эхографически простые кисты от опухолей почек. С учетом данных нефротомографии точность диагностирования доброкачественной кисты с подмогою ультразвуковой эхографии примерно одинакова 97%. Если кистозное поражение, наблюдаемое при проведении ВВУ, подобно имеющим высококачественный вид кистозным поражениям, выявляемым при ультразвуковой эхографии, обнаруживается у больного, у которого нет каких-либо симптомов и гематурии, то, возможно, нет необходимости в проведении пункции кисты. В таком случае следует периодически повторять ВВУ или ультразвуковое исследование.
Если требуется точность диагностики свыше 97% или если при повторных ВВУ или ультразвуковых исследованиях выявляются какие-либо изменения, можно выполнить пункцию кисты с аспирацией содержимого и последующей его цитологической оценкой. Нисходящая цистография, проведенная после аспирации, может дать дополнительную ценную информацию. Иногда, желая и очень редко, рак почки может диагностироваться одновременно с простой кистой, локализуясь в ее пределах.
Рис.231-1. Диагностическое исследование для выявления разных образований в области почек.
Если выявленное с подмогою ВВУ или ультразвукового исследования новообразование не подходит критериям, принятым для определения доброкачественной простой кисты, применяют компьютерную томографию (КТ). По информативности КТ сравнима с селективной артериографией почки, а возможно, даже превосходит ее по эффективности диагностики рака почки, а также установления стадии его развития. Кроме того, КТ равноценна селективной артериографии почки в отношении определения поражения почечной вены и превосходит ее по возможности выявления увеличения регионарных лимфатических узлов (вызванного или наличием опухолевых клеток, или гиперплазией) и/или поражения печени. КТ является преимущественным методом исследования для диагностики рака почки и определения стадии развития процесса. Однако если результаты КТ дозволяют неоднозначное объясненье или если требуется провести дополнительное исследование сосудистого русла, то КТ следует дополнить артериографией почки.
Другие исследования. Цитологическое исследование мочи не помогает диагностике рака почки. Полезным дополнительным исследованием, позволяющим контрастировать те участки собирательной системы почек, которые не заполняются контрастным веществом при проведении стандартной ВВУ, может быть ретроградная пиелография. Она может дать основание предположить диагноз переходноклеточного рака почечной лоханки. У больных с гематируей и увеличением почек цистоскопия является главным вспомогательным методом ис следования, предназначенным для того, чтобы исключить одновременное существование какой-либо опухоли, развивающейся из эпителия мочевых путей, такой как рак мочевого пузыря.
Если диагноз рака почки считается вероятным, то в добавленье к КТ брюшной полости больному следует провести рентгенологические исследования грудной клетки и костей, а также исследовать функцию печени для выявления потенциально вероятных отдаленных метастазов.
Стадии хвори, главное лечение и прогноз. Если в ходе предоперационного обследования не выявлены метастазы, то показана радикальная нефрэктомия. Кроме удаления почки и окружающей ее фасции Героты, многие урологи-хирурги считают целесообразным исполнение регионарной лимфаденэктомии для уточнения прогноза. Предоперационная эмболизация основной почечной артерии упрощает операционный подход в случае обширного поражения тканей. Проводить перед- или послеоперационную локальную лучевую терапию нецелесообразно.
После проведения операции и исполненья гистологического исследования определяют стадию развития рака почки, руководствуясь следующим: стадия I — опухоль расположена в пределах почечной капсулы; стадия II — опухоль проросла за пределы почечной капсулы, но ограничена пределами фасции Героты; стадия III — поражены регионарные лимфатические узлы, почечная вена, расположенная на той же стороне туловища, или полая вена; стадия IV— отдаленные метастазы. Срок жизни после определения стадии I рака почки исчисляется пятью годами для 60—75% больных; при стадии II — для 47— 65%; при стадии III без поражения регионарных лимфатических узлов—для 25—50%, а в случае поражения этих узлов—для 5—15%; при стадии IV— менее 5%.
Системная терапия при метастаза х. При лечении больных с метастатическим раком почки стандартного подхода при назначении химиотерапевтических, гормональных или иммунных препаратов не существует. Желая ранее и сообщалось о благосклонном деянии гестагенных и андрогенных средств, все же гормональная терапия, по-видимому, играет очень незначительную роль в лечении больных раком почки. Обычно проводимая химиотерапия предусматривает применение винбластина сульфата в сочетании с нитрозомочевиной или без нее. Недостаточно эффективен и интерферон. Системное ведение больных раком почки еще находится в стадии исследования.
Селективное хирургическое ведение больных с мета-стазами. Неосторожно полагаться на то, что после удаления почки у больного, находящегося в стадии IV рака, протекающего в остальных отношениях бессимптомно, произойдет самопроизвольная регрессия метастазов. Однако если при первичном поражении наблюдаются боли, кровотечение или иные паранеопластические нарушения, то иногда посещает целесообразно удалить первичную опухоль или осмотреть возможность исполненья ангиоинфаркта в целях локального купирования процесса, несмотря на наличие метастазов. У больных, в анамнезе у которых имелся рак почки, в результате чего возник изолированный метастаз в легких или в центральной сердитой системе, часто посещает целесообразно провести резекцию этих метастазов. У больных, которым назначено хирургическое удаление изолированных метастазов, по меньшей мере в течение 1 года с момента постановки первичного диагноза до развития метастазов не отмечают никаких проявлений заболевания, а опухоли у них были медлительно растущими.
Разнородные опухоли почки.У детей самым распространенным видом рака почки является опухоль Вильмса (нефробластома). При этих опухолях эффективна многоформная терапия, включающая хирургическое вмешательство, лучевую терапию и сочетанную химиотерапию с использованием актиномицина D и винкристина. Метастазы в почках обычно наблюдают у больных раком легкого, молочной железы и меланомой. Поражение почки возможно и при злокачественной лимфоме; однако обычно не посещает функциональных почечных нарушений в результате поражения паренхимы.
Встречаются и высококачественные опухоли почек. Обычно их обнаруживают нечаянно при патологоанатомическом исследовании. Наиболее распространенная высококачественная опухоль почки у новорожденных и младенцев — это мезобластическая нефрома (гамартома плода); таких больных удачно врачуют маршрутом простой нефрэктомии.
Опухоли мочевой собирательной системы
Вся мочевая собирательная система, начиная от почечной лоханки до мочеиспускательного канала выстлана переходно-клеточным эпителием, или «уротелием». Данный эпителий легко подвергается канцерогенным воздействиям. Этим и объясняется множественность уротелиальных опухолей. Чаще встречается рак мочевого пузыря, несколько реже — опухоли почечной лоханки. Рак мочеточника, как и рак мочеиспускательного канала, встречается редко.
Рак мочевого пузыря.В США рак мочевого пузыря ежегодно диагностируют примерно у 40 000 человек; из этого числа 11 000 больных в год помирают. Мужчины хворают в 3 раза чаще, чем женщины. Чаще заболевают люди в возрасте ветше 40 лет. Причем замечено, что развитие переходно-клеточного рака преобладает у лиц, подвергающихся воздействию ароматических аминов, особенно 2-нафталамина. Этим, возможно, можно объяснить высокую частоту появления разных видов уротелиального рака среди курильщиков сигарет и рабочих химических заводов, а также заводов, издающих красители и определенные виды резины. Плоскоклеточным раком чаще заболевают личика, у которых выявлена хроническая инвазия Schistosoma haematolium. Происхождение уротелиальных опухолей связывают с долгим введением противоракового алкилирующего средства — циклофосфана, который метаболизируется до активных веществ — акролеина и фосфорамида иприта.
Клинические признаки. Чаще всего больные предъявляют жалобы на макро- и микрогематурию, у них отмечают также дизурию, частое мочеиспускание или недержание мочи. Иногда эти симптомы могут быть единственным проявлением рака мочевого пузыря, и стойкое пребывание их у ранее внешне здорового человека заслуживает внимания. Иные проявления, такие как обструкция мочеточника, боли в области таза или симптомы, связанные с висцеральными или костными метастазами, выявляют при обследовании у небольшого числа больных.
Диагностика и определение стадии процесса. Главными методами диагностики рака мочевого пузыря являются цитологическое исследование мочи, полученной при промывании мочевого пузыря, посредством катетеризации или после мочеиспускания, ВВУ и цистоскопическое исследование с взятием биоптатов из опухоли и выборочно с участков слизистой оболочки, так же как и бимануальное исследование, проводимое под анестезией. К числу выявленных при ВВУ факторов, принуждающих предположить рак мочевого пузыря, относятся односторонняя или двусторонняя обструкция мочеточников с гидронефрозом, дефект наполнения или неимение растяжимости мочевого пузыря. Дополнительную информацию условно стадии процесса можно получить с подмогою исполненья КТ брюшной полости или полости малого таза. После эндоскопической резекции опухоли мочевого пузыря расценивают глубину проникновения ее в стенку пузыря. Если дополнительные исследования, направленные на определение стадии заболевания, включая физикальное обследование, рентгеноскопию грудной клетки и биохимический анализ крови, дадут нормальные результаты, то на основании данных биопсии делают заключение условно того, является ли клиническая стадия заболевания поверхностной или инвазивной. Дополнительную информацию условно околопузырного распространения опухоли или наличия метастазов в лимфатических узлах можно получить при цистэктомии, которая и укажет подлинную патологическую стадию заболевания. У веского числа больных, стадия заболевания которых отнесена по данным эндоскопии к мышечно-инвазивной, вероятны тайные метастазы в лимфатические узлы или в отдаленные участки тела, если стадию заболевания определяли во время проведения цистэктомии. Такие тайные микрометастазы указывают на системное поражение, и они ответственны за увеличение числа больных, у которых в конечном итоге возникнут отдаленные метастазы, несмотря на лечение при первичном поражении мочевого пузыря.
Лечение. Рак мочевого пузыря можно подразделить на поверхностный, инвазивный и метастатический. К числу лиц, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря, относятся больные с карциномой in situ, с поражением слизистой оболочки (стадия О) или подслизистых слоев (стадия А). Таким больным обычно проводят эндоскопическую резекцию и выборочно берут биоптаты из стенки мочевого пузыря. Через каждые 3—6 мес цистоскопические исследования повторяют. Примерно у 50—70% таких больных в течение 3 лет после постановки первоначального диагноза возникает поверхностный рецидив заболевания (поражение слизистой оболочки или подслизистых слоев). Таким больным делают цистоскопическую резекцию и внутрь мочевого пузыря вводят N, N, N-триэтилентиофосфамид (тиотепа), доксорубицина гидрохлорид, митомицин С или бациллу Кальметта—Герена (БЦЖ).
Еще у 12% больных с начальным поверхностным поражением в конечном итоге разовьется прогрессирующий рак с распространением опухоли в мышцы мочевого пузыря (стадия Б), околопузырную клетчатку (стадия В) или метастазами в лимфатические узлы (стадия Г1), кости или иные внутренние органы (стадия Г2). У некоторых больных первичным может быть инвазивное или метастатическое поражение.
Инвазивное поражение. У больных с инвазивным поражением опухоль проросла в мышцы и/или в околопузырную жировую клетчатку. Традиционными методами лечения считают цистэктомию (радикальная или простая), лучевую терапию или предоперационную лучевую терапию с последующей цистэктомией. При такой схеме лечения примерно 45% больных могут прожить еще 5 лет. Причиной летального исхода для большинства таких больных (несмотря на проведение радикальной хирургической операции или лучевую терапию) будут отдаленные метастазы, а не рецидивы местного поражения.
Метастатическое поражение. Из числа больных с отдаленными метастазами в лимфатических узлах, внутренних органах или костях только у 30—70% эффективна системная химиотерапия; но, как верховодило, улучшение продолжается не более 6 мес. Большинство больных после появления метастазов живут около 2 лет. Применяемые в истинное время активные химиотерапевтические средства, такие как цисплатин, метотрексат, доксорубицина гидрохлорид, циклофосфан и винбластин, а также разные сочетания этих средств, обеспечили обнадеживающие долговременные ремиссии. Одна из современных стратегий лечения больных с инвазивным поражением содержится в проведении химиотерапии, а затем осуществлении местного лечения мочевого пузыря (хирургическое или облучение). Целью такой программы является уничтожение микрометастазов, которые обычно имеются у больных с инвазивным поражением.
Переходно-клеточный рак почечной лоханки.Опухоли почечной лоханки составляют примерно 10% всех случаев первичного рака почки. Почти 90% из них представляют собой переходно-клеточный рак. Помимо этиологических факторов, вызывающих рак мочевого пузыря, развитию опухолей почечной лоханки способствует нефропатия, вызванная злоупотреблением анальгетиками. Эту форму рака обычно наблюдают у женщин среднего возраста, в анамнезе которых имеются психические заболевания или хронические головные боли и которые в течение нескольких лет приняли великое количество анальгетиков (более
У большинства больных с переходно-клеточным раком почечной лоханки отмечают безболезненную макрогематурию. Обструкция мочеточника и вызванные тромбами боли встречаются редко. Диагностика основана на результатах ВВУ, с подмогою которой выявляют закупоренную, плохо функционирующую или невизуализирующуюся почку или дефект наполнения в визуализируемой почке, и положительных результатах цитологического исследования мочи. Установить природу и локализацию опухоли почечной лоханки или мочеточника дозволяют цистоскопия и ретроградная пиелография со взятием биоптата. Консервативное лечение с локальным иссечением пораженного участка и сохранением паренхимы почки на ранних стадиях развития маленьких злокачественных опухолей дает благосклонные результаты. После проведенной операции больные живут до 5 лет. При обширных поражениях и на поздних стадиях заболевания лечение содержится в радикальной нефроуретерэктомии и удалении участка мочевого пузыря вместе с мочеточником, идущим от пораженной почки и его устьем. Указанный оперативный подход необходим, чтобы избежать рецидива рака в культе мочеточника и его устье. Кроме того, в последующем непременно проведение цистоскопического контроля и цитологических исследований мочи чтобы не пропустить вероятное впоследствии развитие рака мочевого пузыря и/или опухоли мочеточника или почечной лоханки, расположенных на противоположной стороне. Из числа сходственных больных в течение 5 лет выживет 10— 50%. Химиотерапию, разработанную для лечения больных раком мочевого пузыря, применяли и для лечения больных с метастатическим переходно-клеточным раком почечной лоханки, но результаты такого лечения оказались менее успешными.