ГЛАВА 225. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ПИЕЛОНЕФРИТ И РОДСТВЕННЫЕ С НИМИ СОСТОЯНИЯ
Уолтер Е. Стамм, Марвин Турк (Walter Е. Stamm, Marvin Turck)
Определения.С точки зрения анатомии острые инфекционные заболевания мочевых путей можно подразделить на две главные категории: инфекции нижних отделов мочевых путей (уретрит, цистит и простатит) и инфекции верхних отделов мочевых путей (острый пиелонефрит). Инфицирование в этих различных участках мочевых путей может произойти одновременно или самостоятельно друг от друга; эти заболевания могут протекать бессимптомно или проявляться в виде клинических синдромов, описанных ниже.
Рецидивирующие инфекционные заболевания можно подразделить на рецидивы (заболевания, вызванные тем же самым штаммом бактерий, что подтверждается выявлением подходящих микроорганизмов, серотипированием и антибиотикограммой), развивающиеся через 1—2 нед после прекращения антибиотикотерапии, и повторные инфекционные заболевания (заболевания, вызванные новым штаммом бактерий). Считают, что в большинстве случаев рецидивы развиваются как результат неполного излечения больного по предлогу инфекционного заболевания почек или предстательной железы.
Сочетание дизурии, недержания мочи и частого мочеиспускания, не сопровождаемых веской бактериурией, носит название острого уретрального синдрома. Этот широко используемый термин не определяет анатомическую локализацию инфекционного процесса, потому что в большинстве случаев уретрального синдрома воспаление развивается в мочевом пузыре. Кроме того, поскольку, как верховодило, у сходственных больных можно выявить конкретный возбудитель инфекции, термин синдром, применяемый в случаях, когда причина заболевания безызвестна, является неподходящим.
Термин хронический пиелонефрит относится к хроническому интерстициальному нефриту, развившемуся, примерно, в результате бактериального инфицирования почек (см. гл. 226). Многие неспецифические заболевания также могут вызывать развитие интерстициального нефрита, неотличимого по своим гистологическим признакам от хронического пиелонефрита.
С микробиологической точки зрения об инфицировании мочевых путей можно разговаривать в том случае, если в моче, мочеиспускательном канале, почках или предстательной железе обнаруживают патогенные микроорганизмы. В большинстве случаев на наличие инфицирования указывает выявление роста более 10 организмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением верховодил асептики в середине акта мочеиспускания. Однако при некоторых обстоятельствах даже в случае инфицирования мочевых путей веская бактериурия может отсутствовать. Это необыкновенно правосудно в отношении больных с выраженными симптомами инфекционного заболевания, в моче которых обнаруживают меньшее число бактериальных клеток (102—104 в 1 мл собранной в середине акта мочеиспускания мочи). При исследовании образчиков мочи, полученных маршрутом надлобковой пункции мочевого пузыря, при поддержки обычной катетеризации или у больного с непрерывно находящимся в мочевом пузыре катетером, на наличие инфицирования указывает рост 102—104 колоний на 1 мл мочи. И наоборот, иногда число колоний, превышающее 105 на 1 мл мочи, посещает связано всего лишь с загрязнением образчика мочи в процессе ее сбора при мочеиспускании.
Острые инфекционные заболевания мочевых путей: уретрит, цистит и пиелонефрит
Эпидемиология.С эпидемиологической точки зрения инфекции мочевых путей следует подразделять на заболевания, связанные с использованием катетеров (или внутрибольничные) и не связанные с использованием катетеров (приобретенные вне больницы). Инфекционные заболевания любой из этих категорий могут быть как симптоматическими, так и бессимптомными. Острые инфекционные заболевания у не подвергавшихся катетеризации больных развиваются достаточно часто (необыкновенно у женщин), и на их долю в США приходится более 6 млн посещений доктора ежегодно. Такие инфекционные заболевания развиваются у 1—3% школьниц, и затем частота их происхожденья заметно увеличивается с началом сексуальной активности в подростковом возрасте. Подавляющее большинство острых симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей развивается у молодых женщин; у мужчин в возрасте до 50 лет они наблюдаются редко. Частота бессимптомной бактериурии сравнима с частотой симптоматических инфекционных заболеваний, она редко встречается у мужчин моложе 50 лет, но часто наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет.
Этиология.Многие виды микроорганизмов могут вызвать развитие инфекционного процесса в мочевых маршрутах, но самыми распространенными возбудителями таких заболеваний являются грамотрицательные бактерии. Кишечная палочка вызывает примерно 80% острых инфекционных заболеваний мочевых путей у больных без урологических нарушений или камней в почках. На долю иных грамотрицательных бактерий, включая Proteus, Klebsiella, Enlerobacter, Serratia и Pseudomonas, приходится меньшая доля неосложненных инфекционных заболеваний, но все большее число рецидивов инфекционных заболеваний, а также инфекций, связанных с проведением урологических манипуляций, наличием камней или закупоркой мочевых путей. Они играют главную роль в развитии внутрибольничных инфекций, связанных с использованием катетеров (см. ниже). Бактерии Proteus посредством продуцирования .уреазы и бактерии Klebsiella благодаря продуцированию внеклеточной слизи и полисахаридов предрасполагают к образованию камней, и их чаще обнаружь вают у больных с камнями в почках.
Грамположительные кокки играют меньшую роль в развитии инфекционных заболеваний мочевых путей. Однако Staphylococcus saprophyticus, представляющие собой резистентные к новобиоцину коагулазоотрицательные стафилококки, служат причиной развития 10—15% острых симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей у молодых женщин. Enterococci и золотистый стафилококк вызывают развитие инфекционных заболеваний у больных, имеющих камни в почках или подвергавшихся ранее инструментальным манипуляциям. Выделение из мочи золотистого стафилококка обязано вызвать сомненье о наличии бактериемического инфекционного заболевания почек.
Приблизительно у 30% женщин с дизурией и частым мочеиспусканием в образчике мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, может содержаться лишь назначительное число бактерий, или не содержаться вообще; прежде в сходственных случаях женщину относили к группе больных, страдающих уретральным синдромом. Почти у 75% из числа этих женщин имеется веская пиурия, в то время как у 25% из них пиурия отсутствует и малюсенько беспристрастных признаков инфекционного процесса. У страдающих пиурией женщин великую часть инфекционных заболеваний вызывают две группы возбудителей. У большинства этих женщин в образчиках мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, выявляют маленькое число (102 —104 бактериальных клеток в 1 мл) типичных уропатогенных бактерий, таких как кишечная палочка, S. saprophyticus, Klebsiella или Proteus; и, возможно, именно эти бактерии вызывают развитие заболевания, так как их выделяют при исследовании мочи, полученной с помощью надлобковой пункции, их наличие сочетается с развитием пиурии, кроме того, они реагируют на подходящую антимикробную терапию. У женщин из иной группы, страдающих острыми симптомами со стороны мочевых путей, пиурией и имеющих стерильную мочу (даже если она отобрана маршрутом надлобковой пункции), главными этиологическими факторами являются передающиеся половым маршрутом и вызывающие развитие уретрита микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса. Их чаще обнаруживают у молодых женщин, вступивших в половую связь с новыми сексуальными партнерами.
Вирусы могут вызывать развитие пиелонефрита у животных и усиливать восприимчивость почек к инфицированию грамотрицательными бактериями. У человека вирусы (например, цитомегаловирус) чаще всего выводятся с мочой, не вызывая развития острых симптомов заболевания, желая некоторые аденовирусы могут служить причиной острого геморрагического цистита. Из мочи больных, у которых установлены постоянные катетеры в мочевом пузыре, или у больных диабетом выделяют Candida и иные грибы, но они редко вызывают развитие острых симптомов инфекционного заболевания.
Патогенез и источники инфицирования.Мочевые пути следует рассматривать как единичное анатомическое образование. В подавляющем большинстве случаев инфекционных заболеваний бактерии проникают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, а затем поднимаются вверх из мочевого пузыря. Это, возможно, обычный путь распространения возбудителя при большинстве инфекционных поражений паренхимы почек.
Дистальный отдел мочеиспускательного канала в норме колонизован дифтероидами, стафилококками и стрептококками, но не населяющими тонкую кишку грамотрицательными бактериями, которые, как верховодило, вызывают развитие инфекционных заболеваний мочевых путей. Однако у женщин, предрасположенных к развитию цистита, бактериурия посещает спровоцирована тем, что населяющие тонкую кишку грамотрицательные бактерии колонизуют вход во влагалище. Кожные покровы вокруг мочеиспускательного канала и его дистальный отдел. Факторы, предрасполагающие к периуретральной колонизации грамотрицательными микроорганизмами, все еще недостаточно светлы, но к их числу можно отнести изменение нормальной флоры промежности вследствие воздействия антибиотиков или инфицирования иными микроорганизмами; неименье локальных антител и/или усиленное прикрепление бактерий к эпителиальным клеткам. Маленькому числу периуретральных бактерий удается проникнуть в мочевой пузырь, что у некоторых женщин облегчается массированием мочеиспускательного канала во время коитуса. Возможность развития в результате этого инфекционного поражения мочевого пузыря будет зависеть от патогенности инфицирующего штамма, размера инокулята, а также местных и системных защитных механизмов хозяина.
При нормальных условиях попавшие в мочевой пузырь бактерии скоро выводятся из организма человека или экспериментального животного. Это происходит отчасти благодаря тому, что при мочеиспускании часть микроорганизмов вымывается из мочевых путей, а также и вследствие антибактерийных свойств мочи и слизистой оболочки мочевого пузыря. У здоровых людей моча, содержащаяся в мочевом пузыре, за счет высокой концентрации в ней мочевины и высокой осмолярности, угнетает жизнедеятельность бактерий или вызывает их погибель. Секрет предстательной железы также владеет антибактериальными свойствами. Полиморфно-ядерные лейкоциты стенки мочевого пузыря также играют определенную роль в прекращении бактериурии. Конкретная роль локально продуцируемых антител остается мрачной. Гематогенный пиелонефрит чаще всего развивается у ослабленных больных, у лиц, страдающих хроническим заболеванием или подвергающихся иммуносупрессивной терапии. При наличии в организме источника инфекции (в костях, шкуре, эндотелии или где-либо еще) бактериемия может привести к развитию стафилококкового пиелонефрита.
Пол и половая активность. У женщин мочеиспускательный канал более подвержен колонизации грамотрицательными бактериями вследствие того, что он расположен недалеко к заднему проходу, длина его мала (около
Беременность. В зависимости от социально-экономического положения беременных женщин инфекционные поражения мочевых путей выявляют у 2—8% из них. В частности, во время беременности чаще развиваются симптоматические инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей; у 20— 30% беременных женщин с бессимптомной бактериурией впоследствии развивается пиелонефрит. Такая предрасположенность к развитию инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей во время беременности является результатом снижения тонуса и перистальтики мочеточников и временной функциональной недостаточности везико-уретеральных клапанов. Катетеризация мочевого пузыря во время или после родов также способствует инфицированию. У женщин с токсикозом беременности развитие цистита или пиелонефрита происходит не чаще, чем у иных беременных женщин. Результатом инфицирования мочевых путей во время беременности может появиться повышение частоты преждевременных родов и увеличение смертности новорожденных.
Обструкция мочевых путей. Любое препятствие на пути свободного тока мочи, обусловленное опухолью, стриктурой, камнем или гипертрофией предстательной железы, приводит к развитию гидронефроза и веско увеличивает вероятность развития инфекционного заболевания мочевых путей. Инфицирование, усугубляющее обструкцию мочевых путей, может привести к прыткой деструкции ткани почек. Поэтому при наличии инфекционного заболевания в первую очередь необходимо устранить причину обструкции. С иной стороны, при незначительной обструкции мочевых путей, не прогрессирующей и не связанной с развитием инфекционного заболевания, следует соблюдать осторожность в принятии решения о проведении хирургического вмешательства, которое может сопровождаться инфицированием у таких больных и принесет больше ущерба, чем отказ от коррекции незначительной обструкции, не вызывающей нарушения функции почек.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Манипуляции, проводимые в случае нарушения иннервации мочевого пузыря при повреждении спинного мозга, спинной сухотке, рассеянном склерозе, диабете или иных заболеваниях, могут привести к инфицированию мочевых путей. Последнее может быть обусловлено использованием катетеров для опорожнения мочевого пузыря; ему также благодетельствует долгое нахождение мочи в мочевом пузыре. Дополнительным фактором, осложняющим состояние таких больных, является деминерализация костей в результате обездвиженности, что приводит к развитию гиперкальциурии, образованию камней и обструктивной уропатии.
Везико-уретеральный рефлюкс. Это состояние определяется как рефлюкс мочи из полости мочевого пузыря вверх в мочеточники и иногда в почечную лоханку. Это происходит во время мочеиспускания или в случае повышения давления в полости мочевого пузыря. На практике можно считать, что везико-уретеральный рефлюкс имеет место тогда, когда может быть продемонстрировано ретроградное движение рентгеноконтрастного средства или радиоактивного вещества. Поскольку в мочевой системе больного мочевой пузырь связан с почками посредством жидкой среды, то при инфекционных заболеваниях, возможно, происходит некоторое ретроградное продвижение бактерий, которое, однако, не выявляется с подмогою радиологических методов исследования. Нарушение анатомической целостности мочеточниково-пузырного соединения способствует рефлюксу бактерий.
Везико-уретеральный рефлюкс часто наблюдается у детей с анатомическими недостатками мочевых путей или при их инфицировании. В заключительном случае рефлюкс пропадает по мере взросления ребенка и, возможно, в этих случаях он является быстрее результатом, чем причиной развития инфекционных поражений мочевых путей. Долгое наблюдение за детьми с инфекциями мочевых путей, у которых был выявлен рефлюкс, позволило установить, что повреждение почек коррелирует со ступенью выраженности рефлюкса, а не с тяжестью инфекционного процесса.
В прибавление к рутинному исследованию, проводимому в целях выявления рефлюкса, следовало бы разработать неинвазивные тесты, пригодные для применения у детей младшего возраста, наиболее нуждающихся в обследовании такого рода. Тем временем, по-видимому, мудро проводить исследование, направленное на выявление массивного рефлюкса, у любого ребенка, у которого не происходит природного возрастного увеличения размеров почек или наблюдаются сморщенные почки, поскольку инфицирование мочевых путей само по себе не является достаточным разъясненьем таких нарушений. С иной стороны, вряд ли целесообразно всех детей, страдающих рецидивами инфекционных заболеваний мочевых путей, но имеющих нормальное их строение, определяемое по результатам пиелографии, подвергать цистоуретерографии в момент мочеиспускания лишь для того, чтобы выявить редкого больного, страдающего массивным рефлюксом, не диагностированным при внутривенной пиелографии.
Факторы бактериальной вирулентности. Факторы бактериальной вирулентности определяют вероятность того, что данный штамм бактерий, единожды попавший в мочевой пузырь, вызовет развитие инфекционного заболевания мочевых путей. Большинство штаммов, вызывающих развитие симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей у некатетеризованных больных, принадлежит к маленькому числу серогрупп, продуцирующих гемолизины и владеющих некоторыми иными необыкновенностями. Прилипание бактерий к эпителиальным клеткам является критическим первым шагом в инициировании инфекционного процесса. Что дотрагивается кишечной палочки и протея, то они приобщаются к специфическим рецепторам на поверхности эпителиальных клеток посредством фимбрий (нитевидные структуры на поверхности бактериальной клетки). Почти у всех штаммов кишечной палочки, вызывающих развитие пиелонефрита у больного с анатомически нормальным строением мочевых путей, имеются необыкновенности пилуса (Р пилус или galgal пилус), при поддержки которого бактерии прикрепляются к дигалактозидной доли гликосфинголипидов, имеющихся на поверхности эпителия. Вызывающие развитие пиелонефрита штаммы обычно продуцируют также гемолизин и владеют резистентностью к бактерицидному деянию сыворотки крови человека.
Локализация инфекции.При инфекционных заболеваниях, поражающих верхние отделы мочевых путей, веско увеличивается концентрация в сыворотке крови антител, направленных против О антигена штамма бактерий, вызвавших развитие инфекционного процесса. Происходит также временное нарушение концентрационной способности почек, могут образовываться лейкоцитарные цилиндры. Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей редко вызывают повышение титра антител, нарушение концентрационной способности почек или образование лейкоцитарных цилиндров. К раскаянию, эти способы дифференцировки инфекционного поражения паренхимы почек и цистита и ненадежны, и недостаточно удобны для использования их при рутинном клиническом обследовании. Более чувствительные тесты, дозволяющие отличить пиелонефрит от цистита (двусторонняя катетеризация мочеточников и методика промывания мочевого пузыря, предложенная Fairley), являются инвазивными по своей природе и слишком трудны для клинического использования. Изучали возможность использования более простого и клинически применимого теста, дозволяющего распознавать инфицирование верхних и нижних отделов мочевых путей на основании выявления в моче антител, покрывающих бактерии. При этом на поверхности бактериальных клеток, выделенных у больных с пиелонефритом, при обработке их меченным флюоресцином античеловеческим глобулином и последующей флюоресцентной микроскопии обнаруживают покрывающие бактерии антитела. На бактериях, выделенных у больных с циститом, поверхностных антител не обнаруживают. Антитела представлены основным образом IgG и могут репродуцироваться в экспериментальной модели пиелонефрита у животных. Однако у 15—20% больных с инфекционным поражением верхних отделов мочевых путей, подтвержденным прямыми методами определения локализации инфекции, при проведении этого теста получают ложноотрицательные результаты. Причиной этого, возможно, служит то, что процесс антителообразования (необыкновенно при впервые развившемся инфекционном заболевании) продолжается 10—15 сут, а большинство больных начинают получать лечение до истечения этого периода. Ложноположительные результаты получают при обследовании мужчин с простатитом и женщин с геморрагическим циститом и тяжелой протеинурией, а также в случае загрязнения мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, фекалиями или секретом влагалища. Инфекции, вызванные дрожжевыми грибами или Pseudomonas, дают ложноположительные результаты из-за аутофлюоресценции, а стафилококки, владеющие протеином А, неспецифически связывают иммуноглобулин человека, что также приводит к ложноположительным результатам. Тест на выявление покрытых антителами бактерий не владеет достаточными ступенями чувствительности и специфичности для того, чтобы представлять собой ценность при рутинном клиническом ведении больных. При остром пиелонефрите часто увеличивается концентрация С-реактивного белка, а при цистите это происходит редко; однако этот белок острой фазы не является специфичным и может появляться и при иных инфекционных заболеваниях, помимо пиелонефрита.
Клиническая картина.Клинические симптомы и признаки не могут служить основанием для правильной диагностики инфекционного заболевания мочевых путей или для определения локализации инфекции. У многих из тех больных, у которых наблюдается веская бактериурия (включая некоторых больных с инфекционным заболеванием верхних отделов мочевых путей), нет никаких симптомов заболевания. Из числа тех больных, у которых отмечаются значительная бактериурия и симптомы цистита, примерно у 50% имеется инфицирование нижних отделов мочевых путей, а у 50% — клинически не проявляющееся инфицирование верхних отделов мочевых путей, подтверждаемое только результатами специальных исследований по выявлению локализации инфекции. Клинические симптомы и признаки пиелонефрита, желая часто и дозволяют предполагать наличие заболевания, не всегда указывают на локализацию инфекции в верхних отделах мочевых путей. И наконец, среди женщин с острой дизурией и частыми позывами к мочеиспусканию только у 60—70% выявляли вескую бактериурию, но у большинства женщин без бактериурии также имеется инфекционное заболевание мочевых путей или мочеиспускательного канала.
Подсчет числа бактерий в моче — чрезвычайно главная диагностическая процедура. При симптоматических инфекциях мочевых путей в моче обычно выявляют множество бактерий. Количественная оценка содержания бактерий в образчиках мочи, отобранной во время акта мочеиспускания, как верховодило, дозволяет отличить загрязнение мочи от правильной бактериурии, и традиционно используемый для этой цели критерий сочиняет 105 или более бактерий в 1 мл мочи. Однако у женщин с симптомами заболевания мочевых путей и пиурией выявление в собранных в середине акта мочеиспускания образчиках мочи 102—104 бактериальных клеток в 1 мл, таких бактерий, как кишечная палочка, протей, Klebsiella или S. saprophyticus, обычно указывает на наличие инфекции, а не на загрязнение. У больных с бессимптомным течением инфекции последовательному бактериологическому исследованию необходимо подвергнуть два или три образчика мочи, и в случае выявления 105 бактерий в 1 мл при повторных исследованиях назначать лечение. Количественная оценка ступени бактериурии может быть выполнена посредством прямого микроскопического исследования окрашенного по Граму нецентрифугированного образчика свежей мочи, собранной во время акта мочеиспускания. Если при этом будут обнаружены бактерии, то можно предположить, что их число подходит примерно 105 в 1 мл. Поскольку великое число бактериальных клеток в моче, находящиейся в мочевом пузыре, отчасти обусловлено размножением бактерий во время их нахождения в полости мочевого пузыря, то образцы мочи, полученные с подмогою катетеризации мочеточников или почечной лоханки, могут содержать меньше чем 105 бактерий в 1 мл; тем не менее это указывает на наличие инфекционного процесса. Подобно, наличие бактериурии любой ступени в образчиках мочи, полученных посредством надлобковой пункции, или пребывание 102 или более бактериальных клеток в 1 мл мочи, полученной маршрутом катетеризации, указывает на наличие инфекции. При некоторых условиях (применение антибиотиков, высокая концентрация мочевины, высокая осмоляльность, низкая величина рН) размножение бактерий в моче будет угнетаться, и их число в моче будет не слишком велико даже при наличии инфекции. По этой причине перед сбором образчиков мочи не следует использовать антисептические растворы для обмывания периуретральной области. Водный диурез или недавнее мочеиспускание также снижают число бактерий в моче.
Цистит. У больных с дизурией, частым мочеиспусканием, недержанием мочи и болями в надлобковой области обычно наблюдается цистит. Моча становится мутной, зловонной и примерно в 30% случаев кровянистой. При исследовании «неструйного» образчика мочи у большинства больных обязана выявляться пиурия без наличия лейкоцитарных цилиндров и бактерий. Однако у некоторых женщин с циститом в моче выявляют только 102—104 бактериальных клеток в 1 мл, которые нельзя выявить при окрашивании по Граму образчика «неструйной» мочи. При физикальном обследовании больные обычно предъявляют жалобы только на болезненность в области мочеиспускательного канала и в надлобковой области. Если имеются выделения из влагалища или поражение гениталий (необыкновенно если при посеве выявляют менее 105 бактериальных клеток в 1 мл мочи), то необходимо исключить такие вероятные причины уретрита, кольпита или цервицита, как гонорея или инфицирование С. trachomatis, Trichomonas, Candida и Herpesvirus hominis. Явные системные проявления, такие как лихорадка с повышением температуры тела выше 38,3°С, рвота, тошнота и болезненность в области реберно-позвоночных углов, обычно указывают на наличие сопутствующего инфекционного заболевания почек. Однако неименье этих симптомов не всегда свидетельствует о том, что инфицирование ограничивается мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом.
Острый пиелонефрит. Симптомы обычно развиваются скоро — в течение нескольких часов или одних суток и включают в себя лихорадку с повышением температуры тела до 39,5°С или выше, озноб, тошноту, рвоту и понос. Симптомы цистита могут наблюдаться или отсутствовать. Кроме лихорадки, тахикардии и генерализованной болезненности мышц, при физикальном обследовании выявляют выраженную болезненность при глубокой пальпации в области одного или обоих реберно-позвоночных углов или при глубокой пальпации живота. У некоторых больных преобладают симптомы и признаки сепсиса, обусловленного грамотрицательными микроорганизмами. У большинства больных наблюдают выраженный лейкоцитоз, пиурию с наличием в моче лейкоцитарных цилиндров, в окрашенном по Граму образчике «неструйной» мочи обнаруживают бактерии. Во время острой фазы заболевания может наблюдаться гематурия, но в случае сохранения ее и после исчезновения острых проявлений заболевания следует осмотреть вероятность наличия у больного камня, опухоли или туберкулеза.
За исключением больных с папиллярным некрозом или обструкцией мочевых путей, проявления острого пиелонефрита у больного обычно пропадают через несколько суток, даже без проведения специфической антибактериальной терапии. Однако, несмотря на неименье симптомов заболевания, может сохраняться бактериурия или пиурия. При тяжелой форме пиелонефрита лихорадка сохраняется в течение нескольких суток, даже при проведении подходящей антибиотикотерапии.
Уретрит. Примерно у 30% женщин с острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией при посеве мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, роста бактерий не отмечается или он незначителен. По клиническим признакам этих женщин нелегко отличить от больных с циститом. Среди этих женщин следует распознавать тех, у которых инфекционное заболевание вызвано патогенными микроорганизмами, передаваемыми половым маршрутом, такими как С. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирус простого герпеса, и тех, у которых в моче определяются маленькие количества кишечной палочки или стафилококков. У тех женщин, у которых отмечается постепенное начало заболевания, отсутствуют гематурия и боли в надлобковой области, а симптомы хвори развиваются на протяжении более 7 сут, следует предположить инфицирование хламидиями. Кроме того, если в анамнезе имеются сведения о недавней смене полового партнера, необыкновенно если заключительный перенес вызванный гонококками или хламидиями уретрит, то это с великий ступенью вероятности разговаривает о наличиии у больных инфекционного заболевания, передаваемого половым маршрутом, как и обнаружение слизисто-гнойного цервицита. Выраженная гематурия, боли в надлобковой области, внезапное начало заболевания, его продолжительность менее 3 сут и наличие в анамнезе сведений о предшествующих инфекциях мочевых путей разговаривают в выгоду инфицирования кишечной палочкой или стафилококками.
Инфекционные заболевания мочевых путей, связанные с применением катетеров. Развитие бактериурии происходит по меньшей мере у 25% госпитализированных больных с постоянными катетерами в мочеиспускательном канале. Риск развития инфекции равен примерно 5% на каждый день катетеризации. Обычно причиной развития таких инфекционных осложнений служат кишечная палочка, протей, Pseudomonas, Klebsiella и Serratia. Многие инфицирующие штаммы бактерий владеют более выраженной резистентностью к антимикробным средствам по сопоставленью с микроорганизмами, вызывающими развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, не связанных с использованием катетеров. К числу факторов, связанных с повышенным риском развития инфекционного заболевания, относятся женский пол, долгий период нахождения катетера в мочеиспускательном канале, тяжелое главное заболевание, неадекватный уход за катетером и плохо, наученный средний медицинский персонал.
Бактерии попадают в мочевой пузырь, мигрируя по столбу мочи, находящемуся в просвете катетера (внутрипросветный путь) или продвигаясь по слизистой оболочке вне катетера (периуретральный путь). Инфицирование катетера или системы сбора мочи происходит при попадании микроорганизмов с рук обслуживающего персонала, через обсемененные растворы или промывочные жидкости, загрязненные приборы или дезинфицирующие средства. В систему сбора мочи бактерии проникают в месте соединения катетера с трубкой сбора мочи или в месте прикрепления мешка, предназначенного для сбора мочи. Затем по просвету катетера бактерии поднимаются вверх и попадают в мочевой пузырь. Однако чаще собственная флора кишечника больного мигрирует на шкуру промежности и в периуретральную область и достигает мочевого пузыря по внешней поверхности катетера. Такой путь инфицирования необыкновенно отличителен для женщин.
Большинство инфекционных заболеваний, связанных с применением катетеров, по-видимому, протекает в легкой форме. Симптомы выражены слабо, лихорадка нехарактерна, излечение часто наступает после удаления катетера. Частота случаев развития инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей, связанных с индуцированной применением катетера бактериурией, неизвестна. Грамотрицательная бактериемия, развивающаяся у 1—2% больных с бактериурией, индуцированной применением катетера, является самым распространенным осложнением инфекционных поражений мочевых путей в связи с использованием катетера. Часто было показано, что катетеризация мочевых путей служит самой частой причиной развития грамотрицательной бактериемии у госпитализированных больных. Было высказано также предположение о том, что бактериурия у катетеризированных больных связана с сопутствующим увеличением условного риска летального исхода примерно в 3 раза по сопоставленью с такими же больными, у которых бактериурия отсутствует.
Развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, связанных с использованием катетера, можно желая бы частично предотвратить у тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале менее 2 нед. Это достигается применением стерильной, закрытой системы сбора мочи, взыскательным соблюдением верховодил асептики во время введения катетера и ухода за ним, использованием антисептических мазей для смазывания внешнего отверстия мочеиспускательного канала и подходящими мерами, сводящими к минимуму возможность развития внутрибольничной инфекции. Несмотря на все эти предосторожности, у большинства тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале долее 2 нед, развивается бактериурия. Оптимальное лечение таких больных не установлено. Преимущественнее всего удалить катетер и провести короткий курс лечения антибиотиками, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы. Если катетер удалить нельзя, то антибиотикотерапия обычно оказывается безуспешной и может привести к развитию инфекции, вызываемой более резистентным штаммом бактерий. В такой ситуации следует отказаться от лечения бактериурии до тех пор, пока у больного не разовьются симптомы инфекционного заболевания или же существенно не возрастет риск развития бактериемии. В таких случаях снизить ступень выраженности бактериурии и вероятность развития бактериемии поможет системное применение антибиотиков или обработка мочевого пузыря антисептическими средствами. Больным, нуждающимся в долгосрочной катетеризации, можно советовать интермиттирующую катетеризацию (кратковременные изъятия и последующие введения катетера, выполняемые медицинской сестрой или самим больным, со требовательнейшим соблюдением стерильности), что связано с меньшей частотой развития инфекции, чем длительная постоянная катетеризация.
Лечение.В основе лечения по предлогу инфекционных заболеваний мочевых путей обязаны лежать несколько принципов:
1. Прежде чем начинать лечение, необходимо подтвердить наличие инфекции маршрутом проведения посевов мочи для количественного исследования, окрашивание по Граму или какой-либо иной быстровыполнимый диагностический тест, а также определить чувствительность флоры к антибиотикам.
2. Следует выявить и по возможности скорригировать факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного процесса, такие, как обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни и т. д.
3. Смягчение клинических симптомов заболевания не всегда указывает на избавление от бактерий.
4. После окончания курса лечения следует произвести классификацию каждого из этапов лечения, отнеся его к неудаче (бактериурия, не исчезнувшая во время лечения или выявляемая при посеве мочи, проведенном сразу после лечения) или к успеху (исчезновение симптомов заболевания и бактериурии). Повторные инфекционные заболевания следует подразделять на рецидивы и случаи повторного инфицирования.
5. Неосложненные инфекционные процессы, локализующиеся в нижних отделах мочевых путей, чувствительны к воздействию лечебных средств в низких порциях и короткими курсами, в то время как инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей требуют более долгого лечения. Рецидивы заболевания обычно указывают на локализацию инфекции в верхних отделах мочевых путей, в то время как повторное инфицирование более отличительно для нижних отделов мочевых путей.
6. Инфекционные заболевания, не связанные с использованием катетера, необыкновенно в период первоначального инфицирования, почти всегда обусловлены штаммами бактерий, чувствительными к антибиотикам.
7. У больных, в анамнезе которых имеются сведения о случаях повторного