ГЛАВА 205. ПНЕВМОНИЯ И АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Дж . В . Гиршман , Дж . Ф . Муррей (Jan V. Hirschman, John F. Murray)

Пневмония

Определение.Пневмония — это воспаление легочной паренхимы, т. е. части легких, локализованной дистально по отношению к окончательным бронхиолам и включающей в себя бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки и сами альвеолы. Несмотря на то что воспаление может быть обусловлено различными причинами и варьирует по продолжительности, термин «пневмония» чаще всего используют для обозначения острой инфекции.

Патогенез.Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, попадают в легкие одним из четырех путей: 1) вдыханием с воздухом; 2) аспирацией из носо-и ротоглотки (наиболее частая причина бактериальной пневмонии); 3) гемато­генным распространением из отдаленного источника инфекции; 4) непосредственным распространением из соседнего инфицированного участка ткани или в резуль­тате проникающего ранения грудной клетки.

Легочные механизмы охраны. Несмотря на ингаляцию микро­организмов и аспирацию содержимого ротоглотки (процессы, по-видимому, обыч­ные даже для здоровых) воздухоносные пути, локализованные дистальнее глотки, в норме остаются стерильными или содержат маленькое количество бактериаль­ной флоры, что обусловлено функционированием нескольких защитных меха­низмов. При аспирации какого-либо материала голосовая щель рефлекторно закрывается. Любые инородные вещества, достигшие трахеи или крупных брон­хов, как управляло, изгоняются из трахеобронхиальных путей в результате кашлевых движений. Воздухоносные пути между глоткою и окончательными отделами до­полнительно защищены слоем реснитчатого эпителия, покрытого слизью. Попав­шие при вдохе инородные частицы выталкиваются ресничками из более мелких путей в более крупные, а затем удаляются при отхаркивании или глотании.

Еще один защитный механизм представлен иммуноглобулинами. Так, IgA в великом количестве содержится в верхних дыхательных маршрутах и обороняет легкие от вирусной инфекции. Несколько меньшее его количество в секрете, выделяемом нижними дыхательными маршрутами, обеспечивает агглютинацию бакте­рий, нейтрализацию их токсинов и препятствует внедрению возбудителей в по­верхность слизистой оболочки. Иммуноглобулин класса G сыворотки и нижних дыхательных путей агглютинирует и опсонирует бактерии, активирует комплемент, ускоряя хемотаксис гранулоцитов и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины и вирусы, лизирует грамотрицательные бактерии. Кроме того, на стенках альвеол находятся макрофаги, которые захватывают и убивают микроорганизмы, а также вещество, способное усиливать защитную функцию фагоцитов. Для борьбы с инфекцией из крови в легочную паренхиму мигрируют нейтрофилы, захватывающие и убивающие микроорганизмы, и лимфоциты, обеспечивающие гуморальный и клеточный иммунитет.

Предрасполагающие факторы. Пневмония может развиться у здорового человека, но обычно она посещает связана с условиями, которые водят к повреждению одного из защитных механизмов. Нарушение сознания, напри­мер при алкогольном опьянении, мозговой травме, эпилепсии, наркозе, передо­зировке усыпительными или наркотиками, заболевании сосудов головного мозга и при иных заболеваниях, а также в старческом возрасте чревато угнетением кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего спазм голосовой щели. Все эти состояния могут обусловить аспирацию содержимого ротоглотки. Боль, возни­кающая при травме, оперативные вмешательства на органах грудной клетки и верхнего отдела брюшной полости, слабость мышц из-за недоедания или сердито-мышечного заболевания, деформации грудной клетки (например, выраженный кифосколиоз) или тяжелого обструктивного заболевания легких могут сопро­вождаться сокращением объема вдоха и ослаблением выдоха, так необходимых для эффективного кашля. Эндотрахеальная трубка или трахеостома, препят­ствующие закрытию голосовой щели, также затрудняют продуктивный кашель.

Мукоцилиарный транспорт нарушается с возрастом, а также под воздействием алкоголя, курения, перенесенных вирусных респираторных инфекций, что может привести к развитию некроза и десквамации трахеобронхиального эпителия. Обструкция бронхов опухолью, инородным телом или др. ослабляет эффектив­ность механизма очищения воздухоносных путей. Она снижается также при образовании при кистозном фиброзе и хроническом бронхите густой слизи. В действительности при хроническом бронхите трахеобронхиальные пути, как управляло, обильно обсеменены микроорганизмами, неподражаемо пневмококками и гемоглобинофильными бактериями (Haemophilus influenzae).

Предрасполагают к пневмонии и нарушения функции лимфоцитов, включая врожденный и приобретенный иммунодефицит, а также аномалии гранулоцитов (см. гл. 56, 84, 256). Легочная инфекция посещает обусловлена нарушением функ­ции альвеолярных макрофагов в результате курения, гипоксии, голодания, ане­мии, отека легких или вирусной инфекции.

Микрофлора ротоглотки. Многие виды пневмонии развиваются в результате аспирации микрофлоры из ротоглотки, которая в норме представле­на широким спектром аэробных и анаэробных бактерий. Какой из видов микро­организмов вызывает пневмонию, по-видимому, зависит от их состава и количе­ства аспирированного материала; Такие потенциально патогенные возбудители, как пневмококки, Н. influenzae, золотистый стафилококк и даже менингококк, очень часто обнаруживаются в ротоглотке у здоровых взрослых лиц. При по­падании в альвеолы каждый из перечисленных микроорганизмов может вызвать пневмонию. Однако анаэробы, количество которых в полости рта в несколько раз больше, чем аэробов, сами по себе малопатогенны и обычно вызывают забо­левание, взаимодействуя с иными микроорганизмами. Следовательно, эти микроорганизмы, по-видимому, вызывают развитие пневмонии, действуя как поли­микробная инфекция, причем только в том случае, если поступают в легкие в условно великом количестве.

В ротоглотке взрослого здорового человека иногда присутствуют такие колиформные бактерии, как кишечная палочка, палочка Фридлендера и протей. При определенных благосклонных условиях, неподражаемо у госпитализированного больно­го, микрофлора начинает интенсивно размножаться. Долгое присутствие больного с тяжелым сопутствующим заболеванием в палате интенсивной тера­пии, а также трахеостома или эндотрахеальная трубка, загрязненное оборудо­вание, лечение избирательно действующими противобактериальными препаратами неподражаемо способствуют внутригоспитальному инфицированию. Некоторые болез­ни, например гранулоцитарный лейкоз, алкоголизм и сахарный -диабет, сопро­вождаются ростом колоний аэробных грамотрицательных бактерий в ротоглотке самостоятельно от того, находится больной в больнице или вне ее.

Аспирационная пневмония. Поскольку большинство видов бакте­риальной пневмонии обусловлено аспирацией микрофлоры из ротоглотки и ее попаданием в паренхиму легких, они, требовательно разговаривая, представляют собой пример аспирационной пневмонии. Однако на практике этот термин значит аспирацию великих количеств содержимого ротоглотки главным образом боль­ным, находящимся без сознания, с нарушенным актом глотания или ослаблен­ным кашлем. В тех случаях, когда аспирация происходит у негоспитализиро­ванного больного, возбудителями инфекции, по-видимому, служат пневмококки или смесь аэробных и анаэробных микроорганизмов. У госпитализированных и лечащихся на дому больных эти микроорганизмы относятся к обычной патогенной флоре, но в связи с тем, что микрофлора ротоглотки у них часто изменяется, причиной пневмонии нередко посещают грамотрицательные палочки.

Термин «аспирационная пневмония» был также введен для обозначения заболевания, связанного с аспирацией в легкие желудочного содержимого боль­ными, находящимися без сознания, с нарушенным опорожнением желудка, забо­леваниями пищевода или в момент рвоты. Первичная реакция легких имеет не инфекционную природу, а представляет собой воспалительный процесс в ответ на сердящее деяние химических веществ, главным образом соля­ной кислоты желудочного сока, который обычно посещает стерильным или, если и содержит, то маленькое количество микрофлоры. Лечение противобакте­риальными препаратами проводят, если приобщается суперинфекция, сопро­вождающаяся лихорадочным состоянием и отделением гнойной мокроты, в ко­торой при микроскопическом и бактериологическом исследовании выявляют грамположительные микроорганизмы. При аспирации желудочного содержимого проводят в главном интенсивную физиотерапию, отсасывают содержимое дыха­тельных путей с подмогою назотрахеального зонда и обеспечивают адекватную оксигенацию крови. Кортикостероиды неэффективны.

Клинические проявления.К главным симптомам пневмонии относятся разнородные сочетания таких явлений, как кашель, лихорадочное состояние, боль в груди, одышка и отделение мокроты, которая может быть слизистой, гнои-ной или даже кровянистой. У некоторых больных превалируют внелегочные проявления, например спутанность сознания или дезориентация, но иногда, неподражаемо у престарелых, а также лиц, страдающих алкоголизмом или при нейтропении, легочная симптоматика отсутствует. При сборе анамнеза главно получить данные о продромальном периоде, начале заболевания (внезапное или постепенное), наличии ригидности и плевральных болях, подобных заболева­ниях у членов семьи или лиц, с которыми контактировал больной, о контактах с животными, недавних путешествиях.

Обычными физикальными признаками хвори служат лихорадочное со­стояние, тахикардия, учащенное дыхание. При выраженной гипоксии больные могут выглядеть цианотичными. При обследовании органов грудной клетки опре­деляют сниженную экскурсию легких на стороне поражения из-за плевральных недомогай и притупление перкуторного звука, что обусловлено инфильтратом или плевральным выпотом. Из ранних аускультативных признаков следует отметить высокотональные хрипы в конце выдоха в результате заполнения альвеол жид­костью. Эти хрипы часто усиливаются при кашле или слышны только после него. Секреция жидкости в воздухоносных маршрутах может проявляться низкотональными хрипами, которые слышны в начале или в середине вдоха. Инфильтрат, окру­жающий бронх, нередко обусловливает появление бронхиальных гулов. При этом удлиняется как инспираторная, так и экспираторная фаза дыхательного цикла. У некоторых больных, несмотря на явные изменения на рентгенограмме, при физикальном обследовании грудной клетки признаков заболевания не вы­является. При вторичной пневмонии, развившейся в результате гематогенного распространения инфекции, ее первичный очаг может оставаться безызвестным. Против, бактериемия, обусловленная пневмонией, может сопровождаться та­кими процессами, как менингит, септический артрит или гнойники на шкуре.

При анализе состава газов артериальной крови, как управляло, выявляют гипоксию, а при неименьи иных заболеваний легких — гипокапнию и дыха­тельный алкалоз. Гипоксия обусловлена шунтированием крови справа налево из-за долгой перфузии невентилируемых отделов легкого.

Рентгенологические признаки.Бактериальная причина пневмонии не может быть точно установлена по рентгенологическим признакам, тем не менее неко­торые из них более типичны для процесса, вызванного определенными микро­организмами. Распознают три типа пневмонии: 1) альвеолярную; 2) бронхо­пневмонию; 3) интерстициальную пневмонию (рис. 205-1). При альвеолярной пневмонии микроорганизмы вызывают образование воспалительного экссудата, который распространяется от одной альвеолы к иной через соединительные каналы, нарекаемые порами Коча, и через каналы Ламбера. Сегментарные границы разрушаются, а бронхи, условно интактные, хранят свою функцию. На рентгенограмме можно видеть несегментарное уплотнение с бронхо­спазмом, что типично для пневмококковой пневмонии. Некоторые микроорга­низмы вызывают бронхопневмонию, которая проявляется воспалением воздухо­носных путей, неподражаемо окончательных и дыхательных бронхиол, а также ткани вокруг альвеол. Поскольку расстояние между альвеолами в периферических воздушных пространствах минимально, очаг пневмонии ограничивается сегментом легкого. В воспалительный процесс вовлекаются бронхи, вызывая иногда ателектаз. Бронхоспазм отсутствует. Образцом может служить стафилококковая пневмо­ния. Микоплазмы и вирусы часто вызывают интерстициальную пневмонию, проявляющуюся предпочтительно воспалением межальвеолярных загородок, в связи с чем на рентгенограмме появляется рисунок сетчатой структуры.

Рис.205-1. Рентгенографические признаки пневмонии.

При воздушной бронхографии (а) можно видеть гомогенное несегментированное уплотнение в правой нижней доле. При интерстициальной пневмонии (б) линейные или сетчатые различные источники видны в обеих нижних частях, больше справа. При бронхо­пневмонии (в) сегментарные инфильтраты без видимого воздуха в бронхах появляются в. левых нижних легочных полях.

Методы диагностики.Наиболее общепринятым методом определения этиоло­гического фактора считают микроскопическое исследование мазка мокроты, окра­шенной по Граму. На основании результатов только окрашивания невероятно точно определить вид бактерий, но оно подсобляет предположить его. Стан­дартный образец мокроты содержит слизь быстрее из нижних дыхательных путей, нежели из ротоглотки, в которой при микроскопическом исследовании (х100) в поле зрения можно увидеть более 25 лейкоцитов. Кроме того, в ней определя­ются маленькое количество слущенных эпителиальных клеток и очень часто альвеолярные макрофаги. В мокроте, собранной с нарушениями требований, содержится главным образом слюна, поэтому она негодна для последующего микроскопического или микробиологического исследования. Правильно взятые образцы мокроты следует посеять на подходящую питательную среду. Адекватное окрашивание мазков мокроты служит определяющим фактором для точной интерпретации результатов. Образец считают недокрашенным, если бактериальные клетки наряду с ядрами лейкоцитов выглядят красными. Если бактерии окрашены в синий цвет и локализуются рядом с грамотрицательными лейкоцитами, окрашивание считают адекватным. В том случае, если все клетки в поле зрения окрашены отрицательно по Граму (красного цвета), мазок, по-видимому, недокрашен, поэтому его следует подвергнуть дополнительной окраске. В обработанном мазке необходимо тщательно определить преобладающие микроорганизмы. Бактерии на слущенных эпителиальных клетках не учитывают.

Обычно для микроскопического и микробиологического исследования наибо­лее подходит мокрота, выделенная больным после интенсивного кашля. Если мокрота не отделяется, то кашель провоцируют ингаляцией распыленного ультразвуком солевого раствора или отсасывают содержимое задней части носо­глотки катетером, введенным в нее через носовой ход. Поскольку мокрота, полу­ченная при отхаркивании или с подмогою катетера, неминуемо загрязняется микрофлорой ротоглотки, в которой в норме можно обнаружить анаэробные организмы, она негодна для выделения анаэробных бактерий.

Другой метод получения мокроты состоит в транстрахеальной аспирации с подмогою полиэтиленового катетера, введенного в трахею через крикотироидную мембрану. Он обычно не представляет опасности для больного, но если у него развилась гипоксия, ему следует назначить вдыхание кислорода. Метод противопоказан больным, находящимся без сознания, а также при нарушениях свертываемости крови или дефиците тромбоцитов. При этом методе мокрота не загрязняется микрофлорой ротовой полости, он дозволяет получить подходящий образец мокроты для посева с целью выявить анаэробные микроорганизмы. В качестве альтернативного метода получения мокроты из нижних дыхательных путей предложена трансторакальная аспирация с подмогою спинальной иглы, присоединенной к шприцу. При этом существует опасность пневмоторакса или легочного кровотечения. Мокроту можно также получить при бронхоскопии. Если при интубации трахеи не применять специальные катетеры, то попадание микрофлоры ротоглотки в мокроту практически неминуемо. В этих случаях полу­ченная мокрота по качеству примерно подходит отделяемой при отхаркивании.

У некоторых больных, неподражаемо со сниженным иммунитетом, для уточнения диагноза и выбора метода лечения может потребоваться биопсия легких, которая обсуждается далее.

Поскольку пневмония иногда сопровождается бактериемией, для установле­ния возбудителя можно произвести посевы крови, взятой из вены в двух разных участках тела. Точно так же инфицированную жидкость получают при торакоцентезе у больного с плевральным выпотом. Микробиологическому исследованию подлежат содержимое источников инфекции на шкуре, внутрисуставной выпот и спин­номозговая жидкость.

Несмотря на то что при посеве мокроты на подходящую питательную среду можно получить рост вирусов, пневмококков, риккетсии Бернета, возбуди­теля туляремии и Legionella pneumophila, пневмонию, вызываемую ими, можно диагностировать с подмогою серологического метода. Если в качестве возбуди­теля заболевания подозреваются эти микроорганизмы, то кровь на исследование необходимо получить в остром периоде хвори и в период выздоровления. Чувствительность метода при заражении L. pneumophila может длиться в течение 6 нед. Хворь легионеров диагностируют также на основании данных иммунофлюоресцентного метода исследования мокроты (см. гл. 117).

Дифференциальная диагностика.Контагиозная пневмония. Ча­ще всего встречаются больные с пневмококковой пневмонией (см. гл. 93). Обычно она следует за инфекционным заболеванием верхних дыхательных путей и начинается с внезапного сильного озноба, повышения температуры тела, появ­ления плевральных недомогай, влажного кашля с гнойной, нередко кровянистой, мокротой. У некоторых больных, неподражаемо престарелых или с сопутствующей патологией (алкоголизм, хроническая обструктивная хворь легких), пневмония протекает Менее бурно: постепенно усиливаются лихорадочное состояние, ка­шель, одышка, приобщаются внелегочные признаки (нарушение сознания, слабость). В крови, как управляло, увеличивается число лейкоцитов с преобла­данием незрелых клеток, но иногда оно может оставаться в пределах нормы или даже убавляется. В окрашенном по Граму мазке мокроты в типичных случаях выявляют великое число нейтрофилов и грамположительных диплокок­ков ланцетовидной формы. На рентгенограмме легких можно видеть односто­ронний гомогенный несегментарный инфильтрат, прилежащий к висцеральному листку плевры. Процесс может быть и двусторонним. У больных с эмфиземой инфильтрат может быть не однородным, а с обильем «полостей», что обусловлено чередованием плотных источников с менее рентгеноконтрастными зо­нами. Каверны образуются редко в противоположность парапневмоническим плевральным выпотам, обычно маленьким, но объемным.

Пневмония, вызываемая пиогенным стафилококком (см. гл. 95), — очень ред­кое заболевание. Она может развиться вслед за фарингитом или вирусным за­болеванием, неподражаемо гриппом, или протекает в виде вспышек в ограниченных популяциях, например среди военнослужащих. В типичном случае хворь на­чинается неожиданно с множественной ригидности мышц, лихорадочного состояния, появления влажного кашля и плевральных недомогай. Часто приобщается фа­рингит. Число лейкоцитов и их незрелых форм в крови увеличено. В мазке мокро­ты, окрашенном по Граму, определяется великое число нейтрофилов и грам­положительных кокков, образующих цепочки. На рентгенограмме легких обычно распознают великий плевральный выпот, который прытко прогрессирует после начала заболевания и затушевывает признак сопутствующей пневмонии.

Пневмония, вызываемая золотистым стафилококком (гл. 94), также относит­ся к достаточно редко встречающимся заболеваниям. Она развивается преимуще ственно после перенесенного гриппа и начинается, как управляло, остро, протекает прытко на фоне лихорадочного состояния больного с множественной ригидностью мышц, отделением гнойной мокроты и плевральными болями. Число лейкоцитов в крови увеличено за счет незрелых форм. В мазке мокроты определяются нейтрофилы и сгруппированные грамположительные кокки. На рентгенограмме легких выявляются признаки бронхопневмонии, часто двусторонней, с кавернами и плевральным выпотом. У детей могут образоваться пневматоцеле и тонкостенные кисты.

Пневмония, вызываемая менингококком (см. гл. 103), встречается как спора­дически, так и после перенесенной вирусной инфекции дыхательных путей или среди лиц закрытого контингента, неподражаемо среди военнослужащих. Начинаться она может неожиданно, что подсказывает пневмококковую пневмонию, или посте­пенно и сопровождается кашлем, лихорадочным состоянием, ангиной и болью в грудной клетке. Иногда приобщаются признаки менингита и кожные про­явления менингококкемии, но кровь обычно посещает стерильной. Для этого вида пневмонии типичен нейтрофильный лейкоцитоз. В мазке мокроты определяются грамотрицательные диплококки, причем очень часто они находятся в цитоплазме нейтрофилов. На рентгенограмме легких, предпочтительно в их нижних частях, видны альвеолярные тяжи. Плевральные спайки и каверны относятся к редким находкам.

Пневмонией, вызываемой Н. influenzae (см. гл. 109), может заболеть здо­ровый молодой человек, но, как управляло, ею заболевают личика в возрасте ветше 50 лет, страдающие хроническим обструктивным заболеванием легких или алко­голизмом. Начаться она может неожиданно, но чаще развивается постепенно. В ос­новном больной жалуется на лихорадочное состояние, кашель с мокротой, высокую температуру тела, одышку, плевральные боли. В крови обычно обнару­живают нейтрофильный лейкоцитоз, в мазке мокроты — изобилие нейтрофилов и многочисленные виды грамотрицательных микроорганизмов: от кокковых форм до бацилл разных размеров. Микроорганизмы в главном находятся в цитоплазме клеток белой крови. Бациллы в отличие от кишечных форм утончены. На рентге­нограмме легких отмечают признаки диффузной бронхопневмонии, чаще двусто­ронней, иногда — источники уплотнения. Обычно в плевральной полости прытко по­является выпот, но абсцесс легкого образуется редко.

Пневмония, вызываемая клебсиеллами (см. гл. 105),—очень редкое заболе­вание. Обычно она развивается у лиц среднего возраста и престарелых, стра­дающих хроническими хворями, неподражаемо алкоголизмом и сахарным диабетом. Хворь начинается неожиданно, с повышения температуры тела, озноба, кашля с мокротой и одышки. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, иногда нейтропения. Мокрота может быть вязкой и кровянистой, в мазке можно видеть крупные грамотрицательные бациллы одинакового размера. На рентгенограмме выявляют очаг пневмонии, обычно в одной из верхних частей. Он часто ослож­няется абсцессом и плевральным выпотом. Объем воспалительного экссудата может быть настолько велик, что наполняет междолевые щели и расширяет их. Это типичный, но не патогномоничный признак.

Пневмония, вызываемая анаэробными микроорганизмами (см. гл. 102), встречается у лиц с хворью периодонта, при которой увеличено число бактерий в ротовой полости, и у больных, склонных к аспирации содержимого ротовой полости из-за нарушения акта глотания, спутанности сознания и иных при­чин. Она может начаться неожиданно, но, как управляло, начинается постепенно, когда в течение нескольких дней или недель у больного повышена температура тела, он худеет, у него появляется кашель с мокротой. Диагностическим призна­ком анаэробной инфекции служит гнилостный запах мокроты. В ее мазке обретают великое число нейтрофилов и разных грамположительных и грамотрицатель­ных микроорганизмов. Многие анаэробные бактерии имеют отличительный вид. Так, актиномицеты, эубактерии и бифидобактерии располагаются в виде тонких нитевидных и разветвленных грамположительных палочек. Пептострептококки образуют тонкие цепочки из грамположительных кокков. Фузобактерии представ­лены длинными веретенообразными грамотрицательными палочками с окрашен­ными концами, тогда как бактероиды — полиморфными грамотрицательными ба­циллами, образующими длинные нитевидные структуры. Вполне понятно, что в аэробных культурах вырастить предполагаемый патогенный возбудитель не удается. На рентгенограмме легких видны источники уплотнения в тех сегментах, где сила тяжести способствует продвижению аспирированных масс. Если в мо­мент аспирации больной лежал на спине, то они находятся в задних сегментах верхних частей и верхних сегментах нижних частей. Если же аспирация произошла у больного в положении стоя, то такими сегментами окажутся базальные отделы нижних частей легкого. Очень часто определяются единичные или множественные участки с кавернами и плевральный выпот.

Пневмония, вызванная L. pneumophila (хворь легионеров, см. гл. 117), встречается спорадически или в виде эпидемий. Вначале у заболевшего появ­ляется мышечная и головная боль, за которой следуют повышение температуры тела, озноб, сухой кашель (иногда с маленьким количеством слизи), часто при­соединяются диарея, боль в грудной клетке, в главном плеврального проис­хождения, и спутанность сознания. В мазке мокроты обретают маленькое число лейкоцитов и отдельные бактерии. Сам возбудитель не виден, потому что не окрашивается по методу Грама. На рентгенограмме можно различить очаг уплотнения с нечеткими краями, окруженный областью затемнения, одно- или двусторонний. Плевральный выпот, если и присутствует, то незначителен, по­лости образуются редко.

Пневмония, вызываемая возбудителем туляремии (см. гл. 113), возникает после укуса клещами или контакта с инфицированными животными. Хворь может сопровождаться кожной язвой и региональной лимфаденопатией. При тифоидной форме заболевания эти симптомы отсутствуют. Пневмония начинает­ся неожиданно, с повышения температуры тела, озноба, головной боли и сухого кашля. Число лейкоцитов в крови обычно находится в пределах нормы, но иногда увеличивается. В мазке мокроты определяют нейтрофилы, сам же взбудитель посещает виден редко, на рентгенограмме — признаки бронхопневмонии, часто с прикорневой аденопатией, явлением, редким при иных формах бакте­риальной пневмонии. Иногда на рентгенограмме пневмонический очаг посещает представлен округлым гомогенным уплотнением. Обычно приобщается плев­ральный выпот, но каверны образуются редко.

Чаще всего причиной контагиозной непиогенной пневмонии посещает М. pneumoniae (см. гл. 149). Заболевают в главном дети и личика молодого возраста, но иногда и личика более старшего возраста, неподражаемо если в семье есть случаи заболевания. Оно во многом отличается от уже упомянутых бактериаль­ных пневмоний. Начало посещает быстрее постепенным, нежели внезапным, когда появляется сухой кашель, иногда с маленьким количеством слизистой мокроты. Плевральные боли, ригидность и кровохарканье нетипичны. Температура тела, как управляло, не посещает выше 38,9°С. Наиболее выраженным симптомом явля­ется головная боль. Как и при иных типах непиогенных пневмоний, в мазкемокроты обычно определяются одноядерные лейкоциты или нейтрофилы, но мик­роорганизмы, возбудители хвори, почти не видны, поскольку они не окраши­ваются по методу Грама. Число лейкоцитов в крови остается в пределах нормы или несколько увеличено, их дифференциация не нарушена. На рентгенограмме видны признаки сегментарной бронхопневмонии, иногда признаки преимущест­венно интерстициальной пневмонии, в главном в нижних частях легкого. Процесс обычно посещает двусторонним, но в отличие от иных типов бактериальной пневмонии очень редко появляется выпот в плевральной полости или образуются каверны. Рентгенологические признаки нередко свидетельствуют о более рас­пространенном процессе, нежели клинические.

К иным контагиозным непиогенным пневмониям относят лихорадку Ку, пситтакоз и вирусную пневмонию. Лихорадка Ку (см. гл. 148) посещает обусловле­на вдыханием аэрозольных частиц, содержащих риккетсии Бернета. Источником инфекции служат плацента, амниотическая жидкость, молоко, фекалии зара­женного крупного рогатого скота и овец. У животноводов это заболевание посещает профессиональным. Оно начинается остро, с головной боли, озноба, мы­шечных недомогай, повышения температуры тела, затем приобщаются боль в грудной клетке, часто плеврального происхождения, и сухой кашель. Число лей­коцитов в крови обычно остается в пределах нормы, на рентгенограмме можно видеть сегментарное уплотнение, предпочтительно в нижних частях легкого.

Пситтакоз (см. гл. 150) также относится к профессиональным заболеваниям при контакте с инфицированными птицами. Доминирующие симптомы представ лены лихорадочным состоянием, невыносимой головной болью, миалгией, сухим кашлем. Иногда приобщается редкая для иных разновидностей пневмоний спленомегалия. Число лейкоцитов в крови остается в пределах нормы. На рентге­нограмме появляется гомогенное или пятнистое уплотнение, которое может на­ходиться в пределах сегмента или части легкого. Иногда посещают видны узелковые или милиарные затемнения.

Вирусные пневмонии у взрослых городских обитателей с нормальной иммунной системой явление достаточно редкое. Диагноз следует ставить только на основа­нии убедительных клинических и эпидемиологических данных, подтвержденных выделением культуры вируса и результатами серологических тестов. В большин­стве случаев пневмония у взрослых не вирусного происхождения. Чаще всего возбудителем пневмонии посещает вирус гриппа (см. гл. 130). Он поражает пре­имущественно лиц с сопутствующим заболеванием сердца и легких. Пневмония начинается как типичный грипп на фоне лихорадочного состояния, миалгий и головной боли. Спустя 12—36 ч могут прытко присоединиться одышка и цианоз, что нередко водит к летальному исходу. На рентгенограмме видны при­знаки диффузной пятнистой односторонней или двусторонней альвеолярной пневмонии. Даже при этой типичной клинической картине причиной пневмонии может оказаться бактериальная суперинфекция, неподражаемо пневмококками или золотистым стафилококком, а не вирус.

Ветряная оспа (см. гл. 135) у взрослых может осложниться пневмонией. Она начинается через 2 — 3 дня после разрыва везикул. Главными симптомами служат лихорадочное состояние, кашель, одышка, кровохарканье и плевральные боли. На рентгенограмме видны пятнистые диффузные уплотнения, представлен­ные грубыми узлами.

Коревая пневмония (см. гл. 132) обычно встречается среди взрослых, осо­бенно среди военнослужащих. Она начинается обычно непосредственно перед высыпаниями на шкуре, одновременно с ними или после их исчезновения.

На рентгенограмме можно видеть диффузные сетчатые образования в том и дру­гом легком.

Аденовирусной (см. гл. 131) пневмонией также заболевают предпочтительно военнослужащие. Главными симптомами заболевания служат лихорадочные со­стояние, кашель, ринит и фарингит. На рентгенограмме обнаруживают источники уплотнения главным образом в нижних отделах легкого.

В эндемичных регионах при дифференциальной диагностике контагиозной пневмонии следует учитывать таких возбудителей, как паразитический гриб рода Coccidioides immitis, дрожжеподобный Blastomyces dermatitidis и гистоплазму вида capsulatum (см. гл. 147).

Основными возбудителями хронических пневмоний, длящихся в тече­ние нескольких недель и месяцев, посещают анаэробные бактерии, микобактерии, нокардии и разнородные грибы. Одни грибы, например Cryptococcus neoformans и Sporotrix schenckii распространены повсюду, иные (Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum и Paracoccidioides brasiliensis) встречаются не везде. В юго-восточных районах Азии одна из форм мелиоидоза, вызываемого бактерией Pseudomonas pseudomallei, представлена хронической пневмонией, поэтому при оценке больного очень главно знать о его поездках в ту или иную страну.

Внутрибольничная пневмония. Поскольку у госпитализирован­ного больного микрофлора ротоглотки претерпевает изменения, его заболевание пневмонией в отличие от контагиозных форм является результатом развития аэробных грамотрицательных бактерий с различной чувствительностью к противобактериальным препаратам и реже—результатом заражения золотистым ста­филококком, пневмококками и гемоглобинофильной палочкой. Иногда с подмогою клинических или рентгенологических данных удается установить возбудителя пневмонии, вызываемой различными видами грамотрицательных палочек. Неподражаемо ценным для выявления этиологии заболевания и назначения подходящей противобактериальной терапии посещает исследование адекватно окрашенного по методу Грама мазка мокроты и ее микробиологическое исследование.

Чрезвычайно трудно поставить правильный диагноз пневмонии у госпитали­зированного больного с интубационными трубками или трахеостомами для ис­кусственной вентиляции легких. В этом случае вскоре после интубации в трахеобронхиальных маршрутах вегетируют микроорганизмы, в результате чего развивается гнойный бронхит. Даже несмотря на то что у больного отделяется гнойная мокрота, богатая микроорганизмами, лечение противобактериальными препара­тами в неимение признаков пневмонии проводить не следует, чтобы не стиму­лировать устойчивость к ним возбудителя. Диагностируют пневмонию на осно­вании признаков вовлечения в процесс паренхимы легких, отделения гнойной мокроты на фоне лихорадочного состояния, лейкоцитоза и опять появляющихся прогрессирующих инфильтратов на рентгенограмме.

Лечение.Для подтверждения диагноза пневмонии и определения ее рас­пространенности у больного с сомнением на нее необходима рентгенография органов грудной клетки. При легком течении хвори или хвори средней тя­жести больного врачуют амбулаторно. Диагноз в этих случаях подтверждают результатами определения числа лейкоцитов в крови. Обычные посевы крови и определение газового состава артериальной крови проводить необязательно. Выбор противобактериального препарата зависит от данных клинического и рентгенологического обследования, а также результатов исследования окрашен­ного по Граму мазка мокроты. В тех случаях, когда мокроту получить трудно, а результаты иных исследований не дозволяют поставить правильный диагноз, целесообразно назначить для приема внутрь 500 мг эритромицина. Он эффективен в отношении пневмо- и менингококков, наиболее частых возбудителей контагиоз­ной пневмонии. Он оказывает удовлетворительное деяние и при хвори ле­гионеров, многих случаях гриппа и анаэробной пневмонии. Дополнительные методы лечения включают в себя адекватное потребление жидкости, использо­вание анальгетиков для снятия плевральных недомогай, противокашлевых препаратов при изнурительном сухом кашле, что отличительно для менингококковой пневмо­нии. Больным с видимым клиническим улучшением для рентгенологического подтверждения разрешения источника воспаления необходимо произвести повторную рентгенографию через 6 нед. Неразрешающийся процесс указывает на возмож­ную бронхиальную обструкцию. В этих случаях следует произвести бронхоскопию.

Показаниями к госпитализации служат выраженная одышка или гипоксия; эмпиема или внеклеточные источники инфекции, например менингит; шок; тяжелые сопутствующие заболевания, неподражаемо кардиореспираторные, признаки тяжелых системных заболеваний (делирий, при котором с целью исключения менингита требуется спинномозговая пункция); социальные причины, по которым невозмож­но проводить лечение на дому. В этих случаях следует сделать посевы крови, взятой из двух разных участков, определить количественный состав форменных элементов крови, в том числе зрелых и юных форм лейкоцитов, при выраженны

Советуем почитать:

• Абсцесс легкого (0)
• Флюс, абсцесс (0)
• ТОНУС. ЭНЕРГИЯ. ЗДОРОВЬЕ. Глава 1 Обаяние здоровья (0)
• САМА СЕБЕ КОСМЕТОЛОГ. Глава 1 Сияние витаминов (0)
• Результаты исследования III фазы ATLAS стали новой вехой в лечении пациентов с распространенным раком легкого (0)