ГЛАВА 110. МЯГКИЙ ШАНКР
Аллан Р. Рональд, Фрэнсис А. Пламмер (Allan R. Ronald, Francis A. Plummer)
.Определение.Мягкий шанкр (венерическая язва)—острая передающаяся половым маршрутом инфекция, характеризующаяся болезненными изъязвлениями половых органов, часто связанными с воспалительной аденопатией паховых лимфатических узлов. Заключительная может прогрессировать вплоть до развития нагноения. Диагноз устанавливается на основании выделения возбудителя — Haemophilus ducreyi из источника поражения или нагноившегося лимфатического узла. при условии исключения сифилиса, полового герпеса и иных специфических возбудителей изъязвления половых органов.
Этиология.Выделение Н. ducreyi из источников поражения подтверждает микробную этиологию мягкого шанкра. Часто обнаруживаются также грамположительные кокки и анаэробные грамотрицательные палочки. Однако не существует доказательств того, что именно эти микроорганизмы играют роль самостоятельного возбудителя и требуют специфического лечения; клиническая эффективность антимикробной терапии коррелирует с лечебной чувствительностью Н. ducreyi. В районах, где заболевание мягким шанкром широко распространено, Н. ducreyi в 90% случаев выделяют из язв, клинически подозрительных на это заболевание. Возбудитель представляет собой грамотрицательный факультативный аэроб, требующий для своего развития гемин (фактор X), но не нуждающийся в пребываньи никотинамидадениндинуклеотида (фактор Y); многие штаммы нуждаются также в пребываньи сыворотки. Желая не существует какого-либо универсального биологического или иммунологического признака этого микроорганизма, морфология колоний Н. ducreyi весьма отличительна: желто-серые колонии возбудителя легко и без повреждений снимаются с поверхности агара. Окрашенные по Граму некоторые штаммы представляют собой типичные стрептобациллярные «цепочки». Однако этот признак весьма вариабелен и не может использоваться как таксономический критерий.
Эпидемиология.Истинная частота заболеваемости мягким шанкром неизвестна, что обусловлено неточной диагностикой и неполной информацией. Заболевание широко распространено в юго-восточной Азии и Африке и во многих странах преобладает над сифилисом. В США ежегодно сообщается менее чем о 1000 заболеваний. Однако отмечаются локализованные вспышки: например, в 1981 и 1982 гг. в Южной Калифорнии наблюдались сотни заболеваний, преимущественно среди мигрирующих сезонных рабочих. Соотношение больных мужчин и женщин сочиняет в США 5:1. Мужчины, не подвергнувшиеся обрезанию, более чувствительны к заражению. Основную роль в распространении заболевания играет проституция, и среди моряков и военнослужащих, имеющих половые контакты предпочтительно с проститутками, мягкий шанкр обнаруживается чаще, чем сифилис. Роль цервикального носительства Н. ducreyi в распространении инфекции мрачна. В то же время знаменито, что более чем у половины вторичных половых партнеров мужчин, больных мягким шанкром, развиваются клинические проявления хвори. Доказательств бессимптомного носительства возбудителя без клинических проявлений заболевания не существует.
Клинические проявления.После инкубационного периода продолжительностью от 3 до 10 дней на месте внедрения инфекции появляется малюсенькая воспалительная папула, которая изъязвляется в течение 2—3 дней. Классическая характерная для мягкого шанкра язва (рис. 110-1), как верховодило, поверхностна, размеры ее варьируют от нескольких миллимегров до нескольких сантиметров в диаметре. Края неровные и подрытые, дно покрыто некротическим экссудатом. Язвы часто посещают множественными и могут сливаться, образуя громадные, или ползучие, язвы. Иногда источники поражения остаются пустулезными и подсказывают фолликулиты или пиогенную инфекцию. В противоположность сифилису язвенные поражения при мягком шанкре у мужчин очень болезненны и не имеют плотной консистенции; наиболее часто язвы локализуются по краю крайней плоти, на ее
Рис.110-1. Классический мягкий шанкр.
внутренней поверхности и на уздечке. У женщин поражаются половые губы, уздечка половых губ и перианальная область; источники поражения более поверхностные и менее болезненные.
Почти у 50% больных развивается острая, болезненная воспалительная аденопатия паховых лимфатических узлов, чаще односторонняя, сопровождающаяся их уплотнением. Если своевременно не начать лечение, вовлеченные в процесс лимфатические узлы сливаются, формируя однофокусный гнойный бубон. Покрывающая его шкура натягивается, становится эритематозной и в конце концов проталкивается, формируя глубокую одиночную язву.
Диагностика.Диагностика, основанная на оценке морфологии источников поражения, расположенных на половых органах, чревата оплошностями, и многие источники, диагностируемые как проявления мягкого шанкра, на самом деле являются генитальными проявлениями герпеса или сифилиса. В одном проведенном в США исследовании из 100 последовательно включенных в него мужчин с наличием язвы на половом члене у 22 обнаружен генитальный гсрпес, у 17—сифилис, у 8— травматические источники. Классические для мягкого шанкра язвы были отмечены у 12, но только у 2 из них из язв был выделен возбудитель. В ином исследовании у 2 больных с сомнением на паховую гранулему выделена культура Н. ducreyi. Эти поражения были определены как паховая гранулема мягкого шанкра. В противоположность этому в Кении из 97 мужчин с изъязвлением полового члена 60 были инфицированы Н. ducreyi, у 11 был диагностирован сифилис и только у 4 — генитальный гсрпес.
Первичная инфекция половых путей вирусом простого герпеса также вызывает болезненную паховую аденопатню, но может быть распознана по необыкновенностям начала заболевания с везикулярных источников или по наличию в анамнезе данных о вероятном заражении вирусом герпеса и по пребыванью системных симптомов, таких как лихорадка и миалгия. Мягкий шанкр системных симптомов, как правило, не вызывает.
Шанкр первичного сифилиса отличается плотной консистенцией, сопровождается двусторонней аденопатией, безболезненный, без нагноения. Для исключения сифилиса у всех больных, имеющих язвы на половых органах, необходимо произвести два последовательных (в различные дни) бактериоскопических исследования в темном поле отделяемого язв, а также троекратное (с промежутками в один месяц) серологическое исследование сыворотки крови на наличие антител к возбудителю сифилиса.
При венерической лимфогранулеме (LGV) в отличие от мягкого шанкра аденопатия развивается после заживления язвы. Она безболезненна, часто имеет двустороннюю локализацию и характеризуется многоочаговыми нагноениями и свищами.
Диагноз мягкого шанкра подтверждается выделением возбудителя Н. ducreyi из язв или бубонов. Экссудат следует высевать непосредственно на шоколадный агар, обогащенный 1% Isovitalex и 5% сыворотки барана с прибавленьем 3 мкг/мл ванкомицина. Видимый рост колоний обычно появляется через 48 ч инкубации в атмосфере, содержащей 5% двуокиси углерода при 100% влажности, но иногда для появления видимого роста может потребоваться 4—5 сут. Серологических тестов для диагностики мягкого шанкра в распоряжении медицинских тружеников нет.
Лечение.Без подходящего лечения язвы мягкого шанкра персистируют долгое время и часто прогрессируют. Малые источники поражения могут заживать в течение 2—4 нед. Желая сульфаниламиды и препараты группы тетрациклина считаются активными при лечении мягкого шанкра, в ряде случаев лечение оказывается неэффективным вследствие множественной лечебной устойчивости возбудителя. Многие выделенные от больных штаммы Н. ducreyi владеют плазмидами, опосредующими устойчивость к сульфаниламидам, тетрациклинам, левомицетину, ампициллину и канамицину. Центр по контролю заболеваний советует применять для лечения мягкого шанкра триметоприм — сульфаметоксазол (320 мг триметоприма и 1600 мг сульфометоксазола каждодневно) или эритромицин в дозе
Половых партнеров лиц, больных мягким шанкром, следует обследовать с целью выявления язв. Рекомендуется лечение контактных лиц. Желая эпидемиология мягкого шанкра основана на том, что эффективные превентивные меры, направленные на ограниченные специфические контингенты народонаселенья (проститутки, установленные половые партнеры), могут остановить распространение хвори, требуются перспективные эпидемиологические исследования.