Часть II ХВОРИ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Глава 16. БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА (АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НЕОБЫКНОВЕННОСТИ)
Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник физиологически главного секрета гепатоцитов — желчи, имеющего трудный состав и исполняющего ряд специальных функций: участие в переваривании и всасывании липидов в кишечнике, перенос ряда физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в общем размене веществ, а также некоторых окончательных продуктов метаболизма, предназначенных для выделения во наружную среду.
Общая схема строения желчевыделительной системы. Анатомия желчевыделительной системы к истинному медли достаточно превосходно выучена. Внутрипеченочные протоки из левой квадратной и хвостатой частей печени, сливаясь, образуют левый печеночный проток (ductus hepalicus sinister). Внутрипеченочные протоки правой доли печени образуют правый печеночный проток (ductus hepaticus dexter). Правый и левый печеночные протоки соединяются и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), в него впадает пузырный проток (ductus cysticus), объединяющий систему желчных протоков с желчным пузырем (vesica felleae), который представляет собой резервуар для скопления желчи. После соединения общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток (ductus choledochus).
Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку (наиболее часто в средней трети нисходящей ее доли), притом не просто в стенку кишки, а в центр особого сосочкообразного выбухания (papilla duodeni major, фатеров сосок, дуоденальный сосочек). Перед этим в большинстве случаев (около 75%) окончательная часть общего желчного протока соединяется с главным протоком поджелудочной железы, на месте их слияния образуется ампулоподобное расширение фатерова соска, в котором происходит смешивание желчи и панкреатического сока, что имеет определенное физиологическое значение.
В стенке дуоденального сосочка имеются кольцевидные гладкие мышечные волокна, образующие сфинктер (сфинктер печеночно-поджелудочной железы великого дуоденального сосочка, сфинктер Одди), исполняющий главную функцию: с одной стороны, он регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, обеспечивая экономное поступление этих ценных пищеварительных секретов предпочтительно в фазу пищева-
рения, с иной стороны, этот сфинктер препятствует обратному поступлению дуоденального содержимого в главный панкреатический и общий желчный протоки. При некоторых патологических состояниях, например при дискинезии двенадцатиперстной кишки, после оперативных вмешательств в области дуоденального сосочка и др., сходственное обратное поступление вероятно, но чревато неблагоприятными последствиями, вероятен заброс активных пищеварительных ферментов, пищевых частиц, микрофлоры с развитием последующих воспалительных осложнений — холангита и панкреатита. Ближайшая складка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, свисающая над отверстием дуоденального сосочка, в какой-то ступени творит дополнительное препятствие для заброса кишечного содержимого в его ампулу.
Следует отметить, что все отделы желчевыделительной системы
анатомически часто весьма вариабельны (число печеночных прото
ков, длина отдельных участков, места соединения, расположение и
т.д.), что следует учитывать при исполнении некоторых диагно
стических исследований. д
Внепеченочные желчные протоки имеют почти одинаковую структуру. Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзно-мышечной) и серозной оболочек, их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Стенка состоит из однослойного высокого призматического эпителия (с отдельными бокаловидными клетками), соединительнотканного слоя, содержащего великое количество эластических волокон, располагающихся продольно и циркулярно, и гладкомышечные пучки, располагающиеся в внешнем слое (малые мышечные пучки располагаются и во внутренних слоях). Выраженный мышечный слой определяется в стенке пузырного и необыкновенно общего желчного протока (мышечные волокна расположены продольно и предпочтительно циркулярно). Мышечные пучки сфинктера Одди частично кольцевидно охватывают окончательную часть общего желчного протока, частично — окончательную часть выводного протока поджелудочной железы, а главная их часть окружает эти протоки после их слияния. Кроме того, в подслизистом слое верхушки дуоденального сосочка также имеется тонкий циркулярный слой гладкомышечных волокон.
Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы.
Внутренняя поверхность протоков в главном гладкая, но в некоторых участках имеются складки, например спиральная складка (plica spiralis) в пузырном протоке. Некоторые анатомы и гистологи в пузырном протоке (ductus cysticus) выделяют: шеечный, промежуточный, полулунный, спиральный Гейстера (Heistery) и окончательный клапаны (которые четко выявляются, правда, не всегда). Несколько карманообразных складок обнаруживается в дистальной доли общего желчного протока.
По ходу желчных протоков имеется несколько сфинктеров или сфинктероподобных образований: сфинктер Мирицци — при слиянии правого и левого печеночных протоков, спиралевидный сфинктер
Люткенса — циркулярный пучок гладкомышечных волокон в шейке желчного пузыря — в месте перехода шейки в пузырный проток, сфинктер дистальной доли общего желчного протока (см. выше) и сфинктер Одди.
Значение системы этих складок слизистой оболочки, сфинктеров и сфинктероподобных образований содержится в предотвращении обратного (ретроградного) тока желчи и иногда (в главном в патологических условиях — при рвоте, дискинезии двенадцатиперстной кишки и др.) попадающего в общий желчный проток дуоденального содержимого и панкреатического сока, а следовательно, в предотвращении возможности воспалительного поражения протоков этим маршрутом.
Слизистая оболочка желчных протоков владеет как всасывательной, так и секретирующей способностью.
Длина общего печеночного протока 2—6 см, диаметр от 3 до 9 мм. Иногда он отсутствует, и правый, и левый печеночные протоки непосредственно сливаются с пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Длина пузырного протока 3—7 см, ширина — около 6 мм. Общий желчный проток обычно имеет длину около 2—9 см и диаметр 5—9 мм. В прошлые годы существовало сужденье, что после операции холецистэктомии (например, по предлогу желчнокаменной хвори) общий желчный проток в какой-то мере берет на себя функцию резервуара желчи (с целью ее экономного расходования, в главном в периоды пищеварения) и диаметр его увеличивается, порой вдвое. Так как при этом скорость продвижения желчи в этом расширенном участке желчевыделительной системы заметно снижается, это имеет клиническое значение: при предрасположенности желчные камни образуются опять в расширенном протоке. В заключительнее десятилетие от этого суждения отказались. Расширение общего желчного протока после холецистэктомии связано чаще всего с наличием стенозирующего дуоденального папиллита. Поэтому хирурги, исполняя холецистэктомию, часто сочетают эту операцию с папиллосфинктеротомией или наложением дополнительного холедоходуоденоанастомоза.
Общий желчный проток проходит между листками брюшины вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной вязки, обычно вправо от воротной вены, далее проходит поперек задней поверхности верхнегоризонтальной доли двенадцатиперстной кишки, залегает между ее нисходящей долею и головкой поджелудочной железы, проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и в большинстве случаев, соединяясь с панкреатическим протоком, впадает в печеночно-поджелудочную ампулу великого сосочка двенадцатиперстной кишки. Иногда дистальная часть общего желчного протока перед впадением в печеночно-поджелудоную ампулу проходит на некотором расстоянии не сзади, а через толщу головки поджелудочной железы, В этом случае раньше и более выраженно проявляются симптомы сдавления желчного протока воспалительно- или опухолевоизмененной поджелудочной железой.
Иногда общий желчный и панкреатический протоки не сливаются и не образуют ампулу, а раскрываются на великом дуоденальном
сосочке раздельными отверстиями; вероятны и иные варианты (например, слияние общего желчного протока с добавочным протоком поджелудочной железы). Знание деталей анатомического строения и расположения желчных протоков имеет определенное значение при анализе причин конкретных необыкновенностей заболеваний желчевыделительной системы. Иннервация желчных путей исполняется ветвями печеночного сердитого сплетения, кровоснабжение — мелкими ветвями собственной печеночной артерии, венозный отток идет в воротную вену, лимфоотток — к печеночным лимфатическим узлам ворот печени,
В качестве аномалий, наблюдавшихся у взрослых, описаны врожденное расширение общего желчного протока, дивертикулы и удвоения протоков.
Желчный пузырь — часть желчевыделительной системы, маленькой полый орган, служащий для накопления желчи в межпищеварительный период, ее концентрирования и выделения концентрированной желчи во время приема пищи и пищеварения. Он представляет собой тонкостенный грушевидный мешок (его размеры весьма вариабельны — длина 5—14 см, величайший диаметр 3,5— 4 см), вмещающий около 30—70 мл желчи. Поскольку стенка желчного пузыря (без выраженных склеротических изменений вследствие хронического холецистита и спаек с окружающими органами) легко растяжима, его вместимость у некоторых лиц может быть и веско большей, достигая 150—200 мл и более. Желчный пузырь прилегает к нижней поверхности печени, располагаясь в ямке желчного пузыря, в отдельных случаях желчный пузырь полностью погружен в паренхиму печени. В желчном пузыре распознают дно, тело и шейку (переходящую в пузырный проток). Дно желчного пузыря направлено кпереди, у большинства обследованных находится несколько ниже переднего края печени и нередко соприкасается с передней брюшной стенкой чуть ниже края реберной дуги, у внешнего края правой прямой мышцы живота. Тело желчного пузыря направлено кзади, шейка в большинстве случаев (около 85%) — кзади, вверх и влево, при этом переход тела в шейку пузыря происходит под некоторым, иногда достаточно острым, углом. Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к печени, отделяясь от нее слоем рыхлой соединительной ткани; нижняя, свободная, покрытая брюшиной, прилежит к пилорическому отделу желудка, верхнегоризонтальной доли двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке. Эти необыкновенности расположения желчного пузыря изъясняют возможность происхождения свищей из желчного пузыря (при гнойном воспалении, некрозе стенки или образовании пролежней при переполнении желчного пузыря конкрементами и постоянном давлении одного или нескольких камней на слизистую оболочку пузыря) в соприкасающуюся с ним стенку этих отделов пищеварительной системы.
Форма, расположение желчного пузыря имеют нередко веские индивидуальные разновидности. В редких случаях наблюдается агенезия (врожденное недоразвитие) или удвоение желчного пузыря.
Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительнотканной; нижняя стенка его покрыта брюшиной. Слизистая оболочка желчного пузыря имеет множественные складки (что в знаменитой мере и дозволяет желчному пузырю веско растягиваться при переполнении желчью и сокращаться). Многочисленные выпячивания слизистой оболочки желчного пузыря между мышечными пучками стенки величаются криптами, или синусами Рокитанского—Ашоффа. В стенке желчного пузыря также располагаются слепозаканчивающиеся с колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные, канальцы — ходы Лушки. Их функциональное предназначение не совсем светло, но крипты и ходы Лушки могут быть местом скопления бактерий (а многие виды бактерий выделяются из крови с желчью) с последующим происхождением воспалительного процесса, а также местом внутристеночного камнеобразования. Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высокими призматическими эпителиальными клетками (на апикальной поверхности которых находится масса микроворсинок, чем объясняется их веская способность к всасыванию); доказано, что эти клетки владеют также секреторной способностью. Встречаются отдельные клетки с более темной окраской ядра и цитоплазмы, а при воспалении желчного пузыря обнаруживаются и так именуемые карандашные клетки. Эпителиальные клетки расположены на подэпителиальном слое — собственном слое слизистой оболочки. В области шейки желчного пузыря располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.
Иннервация желчного пузыря происходит из печеночного сердитого сплетения, интеллигентного сердитыми ветвями от чревного и желудочного сплетений, от переднего блуждающего ствола и диаф-рагмальных нервов.
Кровоснабжение желчного пузыря исполняется из желчно-пузырной артерии, в 85% случаев отступающей от собственной печеночной артерии, в редких случаях — от общей печеночной артерии. Вены желчного пузыря (обычно 3—4) впадают во внутрипеченочные разветвления воротной вены. Отток лимфы исполняется в печеночные лимфатические узлы, расположенные в шейке желчного пузыря и в воротах печени.
Функция желчевыделительной системы выучена Г. Г, Брюно, Н. Н. Кладницким, И. Т. Курциным, П. К. Климовым, Л. Д. Линден-братеном и многими иными физиологами и клиницистами. Движение желчи по желчным капиллярам, внутри- и внепеченочным протокам исполняется в первую очередь под воздействием суммарного давления, интеллигентного секрецией желчи гепатоцитами, которое может достигать предположительно 300 мм вод. ст. Последующее продвижение желчи по более крупным желчным протокам, необыкновенно внепеченочным, определяется их тонусом и перистальтикой, состоянием тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). Заполнение желчного пузыря желчью зависит от уровня давления желчи в общем желчном протоке и тонуса сфинктера Люткенса.
Установлено, что существует 3 типа сокращений желчного пузыря: 1) маленькие ритмические с частотой 3—6 раз в 1 минуту во внепищеварительном периоде; 2) перистальтические разной силы и продолжительности, сочетающиеся с ритмическими; 3) сильные тонические сокращения в период пищеварения, вызывающие поступление веской порции концентрированной желчи в общий желчный проток и затем — в двенадцатиперстную кишку, Время от начала приема пищи до сократительной (тонической) реакции желчного пузыря (латентный период) зависит от характера пищи и сочиняет от 1 /2—2 до 8—9 мин. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратник. Время тонического сокращения желчного пузыря зависит от объема и качественного состава принятой пищи. При обильной еде, необыкновенно жирной, сокращение желчного пузыря продолжается до полного опорожнения желудка. При приеме ^небольшого количества пищи, необыкновенно с маленьким содержанием жиров, сокращение желчного пузыря кратковременное. Из пищевых веществ, принимаемых предположительно в равноценных по калорийности весовых количествах, наиболее сильное сокращение желчного пузыря вызывают яичные желтки, способствуя (у здоровых лиц) выделению из пузыря до 80% содержащейся в нем желчи (рис. 44).
После сокращения тонус желчного пузыря снижается и наступает период его наполнения желчью. Запирательный механизм пузырного протока непрерывно функционирует, то раскрывая доступ маленького количества желчи в пузырь, то вызывая ее обратный отток в про-токовую систему. Эти смены направлений потока желчи чередуются каждые 1—2 мин.
В дневные часы у человека при приемах пищи и в промежуточные интервалы наблюдается чередование периодов опорожнения и накопления желчного пузыря; в ночное время веское количество желчи скапливается и концентрируется в нем.
Регуляция функций желчного пузыря и протоков (как и иных отделов пищеварительной системы) исполняется нейрогумораль-ным маршрутом. Га строи нтестинальный гормон холецистокинин (панк-реозимин) стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, выделение желчи гепатоцитами (а также панкреатических ферментов и бикарбонатов). Холецистокинин выделяется особыми клетками (J-клетки) слизистой оболочки двенадцатиперстной и худей кишки при поступлении продуктов расщепления белков и жиров и воздействии их на слизистую оболочку. Некоторые гормоны эндокринных желез (АКТГ, кортикостероиды, адреналин, половые гормоны) влияют на функцию желчного пузыря и желчных путей.
Холиномиметики усиливают сокращение желчного пузыря, ан-тихолинергические и адреномиметические вещества — тормозят. Нитроглицерин расслабляет сфинктер Одди и снижает тонус желчных протоков, в связи с чем лекари быстрой поддержки иногда используют его для снятия приступа желчной колики (желая бы кратковременно, облегчая мученья больного на период его транспортировки в клинику). Морфин повышает тонус сфинктера Одди, в связи с чем его введение при недоверьи на приступ желчной колики противопоказано.
Желчные кислоты образуются в гладком эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях гепатоцитов из холестерина. Считается, что в этом процессе участвуют Со-А, НАДФ, АТф. Желчные кислоты затем активно транспортируются в межклеточные канальцы. Секреция желчных кислот исполняется через микроворсинки и регулируются Na /К -АТФазой. Секреция воды и некоторых ионов в желчные канальцы происходит в главном пассивно и зависит от концентрации желчных кислот. Однако в интерлобулярных протоках в желчь также поступает некоторое количество воды и ионов. Предполагается, что в этом процессе главную роль играет фермент Ш4/К+-АТФаза.
В желчных протоках также происходит секреция воды и электролитов, но может быть и обратный процесс (всасывание), что проявляется в более выраженной форме у больных после холецист-эктомии. Таким образом, в окончательном итоге желчь состоит из двух фракций: печеночно-клеточной и протоковой. Секретин вызывает увеличение объема желчи, повышает содержание в ней бикарбонатов и хлоридов.