5.2.1. Холитлитические средства
Используются периферические М-холинолитики, они блокируют аце-тилхолиновые рецепторы и тем самым способствуют бронходилатации. Предпочтение отдается ингаляционным формам холинолитиков.
Аргументами в выгоду более широкого применения холинолитиков при хроническом обсгрукгавном бронхите являются следующие обстоятельства:
• антихолинергические средства вызываютбронходилатацию в такой же мере, как стимуляторы ргадренорецеПТОров, а иногда даже более выраженную ;
• эффективность холинолитиков не снижается даже при долгом их применении;
• с увеличением возраста больного, а также при развитии эмфиземы легких прогрессивно снижается количество р2-адренорецепторов в бронхах и, следовательно, убавляется эффективность стимуляторов Р2-адренорецепторов, а чувствительность бронхов к бронходилати-рующему эффекту холинолитиков сохраняется.
Применяется ипратропиума бромид (атровент) – в виде дозированного аэрозоля 1-2 вдоха 3 раза в день, окситропиума бромид (оксивент, вен-тилат) – холинолитак долгого деяния, назначается в дозе 1-2 вдоха 2 раза в день (обычно утром и перед сном), при неименьи эффекта – 3 раза в день. Препараты практически лишены побочных деяний. Они проявляют бронходилатирующее деянье через 30-90 минут и не предназначены для купирования приступа удушья.
Холинолитики могут назначаться (при неименьи бронходилатирую-щего эффекта) в комбинации с ргадреностимуляторами. Сочетание атро-вента с р2-адреностимулятором фенотеролом (беротеком) выпускается в виде дозированного аэрозоля беродуала, который применяется по 1-2 дозы (1-2 вдоха) 3-4 раза в день. Одновременное применение холинолитиков и Ргагонистов усиливает эффективность бронходилатирующей терапии.
При хроническом обструктивном бронхите необходимо индивидуально выбирать базисную терапию препаратами бронхорасширяющего деяния в соответствии со следующими принципами (Л. Н. Царькова, В. А. Ильченко, 1991):
• достижение максимальной бронходилатации в течение всего медли суток, базисную терапию выбирают с учетом циркадианных ритмов бронхиальной обструкции;
• при подборе базисной терапии ориентируются как на субъективные, так и беспристрастные критерии эффективности бронходилататоров: объем форсированного выдоха за 1 с или пиковую скорость выдоха в л /мин (измеряется с подмогою индивидуального пикфлоуметра);
При умеренно выраженной бронхиальной обструкции можно улучшить бронхиальную проходимость сочетанным препаратом теофед-рином (в состав которого наряду с прочими компонентами входят теофил-лин, белладонна, эфедрин) по Уг 1 таблетке 3 раза в день или приемом порошков следующего состава: эфедрин
Рекомендуется следующая тактика лечения хронического обструкгив-НОГО бронхита.
Препаратами первого ряда являются ипратротума бромид (атровент) или окситропиума бромид, при неименьи эффекта от лечения ингаляционными холинолитиками добавляются стимуляторы р2-адренорецепторов (фенотерол, сальбутамол и др.) или применяется сочетанный препарат беродуал. В последующем при неименьи эффекта рекомендуется последовательное прибавление к предыдущим ступеням пролонгированных тео-филлинов, затем ингаляционных форм глюкокортиковдов (наиболее эффективен и безопасен ингакорт (гемигидрата флунизолид), при его неименьи применяется бекотид и, наконец, при неэффективности предыдущих этапов лечения – краткие курсы приема глюкокортикоидов внутрь. О. В. Александров и 3. В. Воробьева (1996) считают эффективной следующую схему: преднизолон назначается с постепенным повышением дозы до 10-15 мг за 3 дня, затем 5 дней применяется достигнутая доза, далее она постепенно снижается за 3-5 дней. До этапа назначения глюкокортикоидов целесообразно подключать к бронходилатирующим средствам противовоспалительные средства (интал, тайлед), убавляющие отечность стенки бронха и бронхиальную обструкцию.
Назначение глюкокортикоидов внутрь, разумеется, нежелательно, но в случаях тяжелой бронхиальной обструкции при неименьи эффекта от вышеизложенной бронходилатирующей терапии может возникнуть необходимость в их применении.
В этих случаях преимущественнее применять препараты краткого деяния, т.е. преднизолон, урбазон, попытаться использовать маленькие суточные дозы (3-4 таблетки в сутки) не долго (7-10 дней), с переходом в последующем на поддерживающие дозы, которые целесообразно назначать утром по прерывистому способу (удвоенную поддерживающую дозу через день). Часть поддерживающей дозы можно заменить ингаляцией бекотида, ингакорта.
Этапы лечения хронического обструкгавного бронхита представлены на рис. 5.
Целесообразно проводить дифференцированное лечение хронического обструктивного бронхита в зависимости от ступени нарушения фенкции наружного дыхания.
Различают три ступени тяжести хронического обструктивного бронхита в зависимости от показателей объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,):
• легкая – ОФВ, равен или менее 70%;
• средняя – ОФВ, в пределах50-69%; тяжелая -О ФВ, менее 50%.
В табл. 23 представлена терапия хронического обструктивного бронхита в зависимости от ступени тяжести (Е. И. Шемелев и соавт., 1996)