19.1. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Заключение о наличии конкрементов в желчном пузыре можно сделать на основании выявления в полости желчного пузыря ги-перэхогенной структуры, за которой следует ультразвуковая тень, и свободного перемещения этой структуры при смене положения тела чаще в нижележащую часть желчного пузыря (рис. 52). Конкременты в желчных протоках, как верховодило, не смещаются в процессе исследования, за исключением случаев, когда желчные протоки веско расширены.
Если структура, выявленная в желчном пузыре, неподвижна, проводят дифференциальный диагноз с полипами и очаговым холе-стерозом. Однако необходимо иметь в виду, что в ряде случаев конкременты могут быть фиксированными к стенке желчного пузыря и неподвижными (при выраженном воспалительном процессе или растущей опухоли). Вид маленький фиксированной структуры иногда представляет перегиб стенки при деформации желчного пузыря. За местом перегиба следует ультразвуковая тень.
Конкременты посещают единичными и множественными. Наиболее трудно выявить конкременты, расположенные в шейке желчного пузыря (вколоченные в нее), поскольку за структурой шейки может быть ультразвуковая тень. Чаще это происходит при перегибах шейки, утолщении ее стенок при шеечном холецистите. При затруднениях эвакуации желчный пузырь увеличивается в объеме, возникает водянка.
Наиболее отчетливо видны единичные коцкременты, которые окружены желчью, а также взвешенные в желчи конкременты. При сморщенном желчном пузыре, множественных, очень крупных и очень мелких конкрементах их выделить достаточно трудно. При сомненьи на наличие конкрементов необходимо начинать осмотр желчного пузыря взыскательно натощак, проводить многоосевое полипозиционное исследование; при необходимости выявления смешения структуры следует просить больного попрыгать или походить, п<звращаться на кушетке; исследование продолжают во время вдоха с поворотами, не упуская из виду желчный пузырь, при этом меняют режим работы прибора.
При выявлении очень мелких структур предлагают больному скоро изменить положение тела и выталкивать живот; при таких условиях эти структуры всплывают и становятся заметными. Очень мелкие конкременты иногда трудно отличить от так нарекаемого желчного осадка, состоящего из кристаллов холестерина, желчных солей, пигментных гранул и т. д. (рис. 53). 5а мелкими конкрементами (1—2 мм) ультразвуковой тени не следует, но если они при определенных обстоятельствах собираются ручкой, появляется переменчивая ультразвуковая тень.
Необходимо также обращать внимание на неровности внутреннего контура противоположной эхозонду стенки желчного пузыря. Это могут быть рассыпанные мелкие конкременты, желчный песок, хлопья, вязкий осадок, а также кажущееся выпрямление заднего контура желчного пузыря.
Последнее может быть связано с наличием уровня конкрементов. Самой задней стенки при этом не видно, а за конкрементами следует ультразвуковая тень, которая смещается в зависимости от изменения уровня.
Очень крупные конкременты (диаметром более 25—30 мм) в маленьком желчном пузыре часто путают с отрезком кишки, содержащим газ. Двойная арка <см. Отключенный желчный пузырь), выявляемая при этом, может отражать также состояние кишки, если в ней, кроме газа, имеются жидкое содержимое и каловые комки. Для отграничения этих состояний необходимо изменить положение тела больного, направление сканирования, а также провести пальпацию под контролем ультразвукового экрана для смещения газового пузыря в кишке.
Определить состав конкрементов по их виду не всегда вероятно, однако нередко удается охарактеризовать их поверхность, форму. В отдельных случаях удастся проследить структуру камня, ее слоистость, что неподражаемо главно при динамическом наблюдении, в частности при наблюдении за растворением желчных камней, а также при их дроблении.
В некоторых случаях, однако, можно предположить природу конкремента по косвенным признакам. Так, маленькие холестериновые камни практически не дают ультразвуковой тени; наличие солей кальция способствует появлению веских отражений от поверхности камня, в результате чего внутренняя структура его становится невидимой, а заметна только поверхность, отражающая передний рельеф камня, за которой следует ультразвуковая тень.
За аморфными замазкообразными массами ультразвуковой тени не видно. Замазка меняет свои очертания в процессе исследования (рис. 54).