Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Псориаз: больница и лечение
Л. Ф. Знаменская, кандидат медицинских наук
ЦНИИКВПсориаз – одно из наиболее распространенных заболеваний кожи. Среди
хронических дерматозов ребяческого возраста он занимает второе место после атопического дерматита. Часто псориаз, начавшийся еще в детстве, не проходит
в течение многих лет. Для этого заболевания отличительно чередование периодов
обострений и ремиссии.
Этиология псориаза до сих пор остается неведомой
Существует много гипотез условно причин происхождения этого
заболевания, но ни одна из них не стала общепринятой. Многие исследователи
признают генетическую детерминированность псориаза; определены антигены
основного комплекса гистосовместимости, наиболее часто встречающиеся у
больных псориазом. У большинства больных наблюдается потомственно
обусловленный псориаз, для которого отличительно начало в ребяческом или молодом
возрасте. При неимении потомственной отягощенности заболевание обычно
проявляется у более зрелых людей.
В заключительнее время великое внимание уделяется изучению иммунных факторов в
этиопатогенезе псориаза. Особая роль отводится активированным
иммунокомпетентным клеткам, выделяющим целый каскад дифференцировочных и
провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь определяют характер
патологических изменений в шкуре больных псориазом. Среди наиболее часто
встречающихся патологических изменений – воспалительная реакция в дерме,
избыточная пролиферация и нарушение дифференцировки эпителиоцитов.
Клиническая картина псориаза
Обычный псориаз характеризуется папулезными (узелковыми) высыпаниями
размером от 1–2 мм в диаметре до крупных бляшек, образующихся при слиянии
мелких элементов.
В начале заболевания сыпь в большинстве случаев носит ограниченный
характер и представлена одиночными бляшками в местах излюбленной локализации
(обычно на волосистой доли головы, разгибательной поверхности локтевых,
коленных суставов, области поясницы, крестца и др.). Бляшки ясно-розового
или насыщенно-красного цвета имеют четко очерченные края, покрыты рыхлыми
серебристо-белыми чешуйками, которые легко и безболезненно соскабливаются,
обнаруживая отличительную для псориаза триаду феноменов: «стеаринового пятна»,
«терминальной пленки» и «кровяной росы».
Заболевание в течение долгого периода, а иногда и на протяжении всей
жизни больного может протекать условно легко, не нарушая жизненно
главных функций организма. Высыпания могут локализоваться, например, только
на волосистой доли головы в виде отдельных бляшек или на разгибательных
поверхностях крупных суставов в качестве так нарекаемых «дежурных бляшек»
размером до 2–3 см, что не необыкновенно беспокоит больного. Однако в ряде
случаев псориатические высыпания занимают великую площадь кожного покрова,
включая гладкую шкуру и волосистую часть головы (в виде шлема), и
сопровождаются обильным шелушением, ощущением стянутости кожи, зудом, что
веско осложняет жизнь больного и принуждает часто обращаться за
подмогою к доктору. Псориаз протекает с периодами обострения (прогрессирования)
и ремиссии. Среди причин обострений – перенесенные пациентом инфекционные
заболевания, психоэмоциональные стрессы, переохлаждение, чрезмерная
инсоляция и др. Часто причина обострения остается невыясненной. Большинство
больных отмечают ухудшение состояния в холодное время года и улучшение
летом, желая у доли пациентов сезонности в течении заболевания не
выявляется. При псориазе может поражаться не только шкура, но и иные органы
и системы (печень, почки, суставы и др.).
В течении псориаза выделяют 3 стадии: прогрессирующую, стационарную и
регрессирующую. Такое разделение имеет принципиальное значение, так как для
каждой стадии разработана особая тактика лечения.
Прогрессирующая стадия характеризуется появлением мелких узелков
ясно-розового цвета, склонных к периферическому росту и формированию бляшек
разных размеров, которые могут располагаться изолированно или
распространяться вплоть до универсального поражения кожи. В прогрессирующей
стадии отмечается симптом изоморфной реакции (феномен Кебнера); на месте
повреждения (травмы, царапины и др.) появляются типичные псориатические
папулы.
В стационарной стадии прекращается появление новой сыпи, элементы
приобретают более бледную окраску, пропадает тенденция к периферическому
росту имеющихся бляшек.
Для регрессирующей стадии отличительно уплощение бляшек, убавление
шелушения, инфильтрации, рассасывание элементов с образованием источников гипо-
или гиперпигментации на месте бывших высыпаний.
Общепринятой классификации псориаза до сих пор не существует.
Принято распознавать бляшечный псориаз (обычный), экссудативный,
артропатический, пустулезный, псориатическую эритродермию, псориаз
волосистой доли головы, псориаз складок, псориаз ладоней и подошв.
Необходимо отметить, что те или иные клинические варианты данного
заболевания различной ступени выраженности могут отмечаться у одного и того же
пациента.
Экссудативный псориаз отличается ясно выраженной воспалительной реакцией
кожи, наличием пластинчатых чешуйко-корок (подсказывающих по виду слоеный
пирог), при удалении которых оголяется мокнущая поверхность бляшек. Корки
при экссудативном псориазе появляются из-за пропитывания чешуек экссудатом.
Эта форма псориаза требует необыкновенно осмотрительного терапевтического
воздействия.
Артропатический псориаз представляет собой одну из наиболее тяжелых форм
псориаза, характеризующуюся поражением кожи и суставов. При псориазе чаще
повреждаются мелкие, дистальные суставы кистей и стоп, реже крупные суставы.
Артропатия может проявляться на фоне поражений кожи, а также и
предшествовать им. Псориатический артрит проявляется болью, отеком, более
или менее выраженным ограничением подвижности пораженных суставов.
Артропатический псориаз чаще остальных клинических вариантов приводит к
инвалидизации пациентов. У больных с тяжелыми кожными проявлениями (псориатическая
эритродермия, пустулезный псориаз) риск происхождения артропатического
псориаза наиболее высок; в ряде случаев также отмечается сочетание тяжелого
полиартрита с условно легким (ограниченным) поражением кожи.
Пустулезный псориаз протекает либо в виде генерализованного процесса,
либо ограниченно – с поражением ладоней и подошв или иных участков кожи.
Происхождению этой тяжелой формы псориаза способствуют разные факторы, в
частности стрессовые ситуации, инфекции, нерациональная общая и/или местная
терапия и др.
Генерализованный пустулезный псориаз протекает на фоне ухудшения общего
состояния, сопровождающегося лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Неожиданно на фоне ясной эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, при
этом больные отмечают жжение и боль. Пустулы могут возникать на месте
обычных бляшек и/или образовываться самостоятельно. Новые источники пустулизации
появляются приступообразно, сопровождаясь новым подъемом температуры и
занимая обширные участки кожи. Слившиеся пустулы вызывают отслойку
эпидермиса, образуя так нарекаемые «гнойные озерца». Пустулезный псориаз
может появляться в качестве дебюта заболевания или, что посещает чаще,
возникать на фоне уже существующего обычного бляшечного псориаза.
Ограниченный пустулезный псориаз встречается чаще генерализованного.
Высыпания локализуются предпочтительно на ладонях и/или подошвах, но могут
появиться и на любом ином участке кожи. Сыпь представлена пустулами на
отечном эритематозном фоне. При поражении ладоней и подошв обычно отмечается
еще и выраженная инфильтрация кожи. Для ограниченного пустулезного псориаза
отличительно более легкое, по сопоставлению с генерализованной формой заболевания,
течение. Общее состояние больных обычно оказывается удовлетворительным. Эта
форма псориаза отличается упорным течением, частыми рецидивами,
рефрактерностью к проводимым методам лечения.
Псориатическая эритродермия – наиболее тяжелая форма псориаза,
развивающаяся при прогрессировании псориатического процесса и слиянии
бляшек, вплоть до универсального поражения всей кожи. Эритродермия
характеризуется резкой гиперемией, отечностью, инфильтрацией кожи и обильным
шелушением. Субъективно отмечается чувство жжения, боли, стянутость кожи,
зуд. Заболевание может начаться с эритродермии, но чаще возникает при уже
существующем псориатическом процессе с различной длительностью течения. При
эритродермии всегда наблюдается ухудшение общего состояния больного
(лихорадка, увеличение периферических лимфоузлов, сердечная недостаточность,
нарушение функции печени, почек, изменения в анализах крови и др.).
Псориаз только складок – достаточно редкое и труднодиагностируемое
заболевание. Чаще развивается у детей, пожилых людей, лиц с избыточным весом
и нередко сопровождается сахарным диабетом. Бляшки располагаются в области
крупных складок (подмышечных впадинах, под молочными железами, в промежности
и др.), пупка, между пальцами. Источники высыпаний имеют резкие границы,
насыщенно-красный цвет и отличаются незначительными шелушением и
инфильтрацией. Складки кожи могут поражаться и при иных клинических формах
псориаза.
Псориаз ладоней и подошв может существовать изолированно или одновременно
с вовлечением в патологический процесс иных участков кожи. Для этого вида
псориаза отличительно образование гиперкератотических источников с достаточно
четкими границами, покрытых плотными чешуйками, с выраженной инфильтрацией и
болезненными трещинами.
Лечение псориаза направлено на подавление воспалительной реакции кожи и
пролиферации эпителиоцитов. Лечение назначается с учетом клинической формы,
стадии, распространенности процесса, наличия сопутствующих заболеваний,
возраста и пола больного, а также данных анамнеза и жалоб пациента.
При легких, ограниченных проявлениях псориаза в ряде случаев оказывается
достаточно назначения внешней терапии в виде салициловой мази, препаратов
нафталана, дегтя, кортикостероидных топических средств. Тяжелые формы
заболевания требуют комплексного лечения с применением дезинтоксикационных,
десенсибилизирующих, противовоспалительных препаратов разных групп,
физиотерапевтических методов терапии, внешних препаратов и др.
Лечение проводится с учетом стадии псориатического процесса. Терапия
прогрессирующей стадии требует особого внимания и осмотрительности. В этот
период назначаются гемодез в/в капельно по 400 мл 2–3 раза в неделю, 30%-ный
раствор тиосульфата натрия в/в, 10%-ный раствор глюконата кальция по 10 мл,
разные энтеросорбенты. При сопутствующей гипертензии целесообразно в/м
введение 25%-ного раствора сернокислой магнезии. Наружно используются
смягчающие кремы или 1–2%-ная салициловая мазь. На прогрессирующей стадии
заболевания для внешней терапии противопоказано применение препаратов,
содержащих деготь, сердящие и высококонцентрированные средства.
Физиотерапевтические процедуры целесообразно применять после стихания
островоспалительных явлений.
На стационарной и регрессирующей стадиях можно назначать мази с
нафталаном, дегтем, салициловой кислотой, шире использовать преформированные
методы лечения.
В заключительнее время одним из наиболее эффективных методов лечения признана
ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (ФХТ). ФХТ – это сочетанное применение
длинноволнового ультрафиолетового излучения (длина волны от 320 до 420 нм) с
приемом внутрь фотосенсибилизирующих фурокумариновых препаратов. Применение фотосенсибилизаторов основано на их способности повышать чувствительность
кожи к ультрафиолетовым лучам и стимулировать образование меланина.
ПУВА-терапия является патогенетически обоснованным методом лечения, она
приводит к торможению клеточной пролиферации, подавлению патологической
кератинизации, оказывает воздействие на метаболизм простагландинов,
проницаемость клеточных мембран. Пик фотосенсибилизирующего эффекта
приходится на 1–3 часа после приема 8-метоксипсоралена, поэтому больные
получают препараты внутрь примерно за 2 часа до проведения процедуры. Дозу
препарата выбирают индивидуально с учетом веса больного. Процедуры
проводятся 3–4 раза в неделю, на курс назначают 20–25 сеансов.
ПУВА-терапия противопоказана при острых инфекционных заболеваниях, при
обострении хронических хворей, сердечно-сосудистой декомпенсации,
онкологических процессах, некомпенсируемом сахарном диабете, тяжелом
поражении печени и почек.
На отдельные участки пораженной кожи (например, волосистую часть головы,
кисти, голени и др.) может применяться локальная ФХТ с использованием
внешних фотосенсибилизаторов.
Сочетанное применение ПУВА-терапии и ретиноидов величается
ре-ПУВА-терапией.
Селективная фототерапия (СФТ) – ультрафиолетовое облучение в
средневолновом спектре (длина волны 280–320 нм) без приема фотосенсибилизаторов. СФТ применяется при неимении плотных,
инфильтрированных бляшек или при наличии противопоказаний к назначению
ПУВА-терапии.
Внешнее лечение с целью устранения воспаления, шелушения, зуда,
убавленья инфильтрации, смягчения кожи назначается всем больным. С этой
целью широко применяются средства, в состав которых входят салициловая
кислота, кортикостероиды. Особой репутациею пользуются препараты,
содержащие глюкокортикоиды и салициловую кислоту (дипросалик, белосалик в
форме мази, лосьона; мазь лоринден А и др.). В заключительные годы на
фармацевтическом базаре появились нефторированные эффективные
кортикостероидные препараты с минимальными побочными эффектами (элоком,
адвантан, латикорт, локоид и др.), выпускающиеся в виде кремов, мазей,
лосьонов. Кремы назначаются при неимении выраженной инфильтрации, при
остром процессе, при наличии высыпаний на лице; лосьоны – при поражениях
волосистой доли головы; мазевые препараты при псориазе применяются наиболее
часто, необыкновенно на поверхность инфильтративных бляшек. Не следует назначать
средства, содержащие глюкокортикоиды, на долгое время, а также назначать
их на великие участки кожи.
В истинное время в арсенале внешних целебных средств имеются
препараты, влияющие на патогенетические механизмы псориаза (дайвонекс,
скин-кап). В состав дайвонекса входит кальципотриол – синтетический аналог
наиболее активного метаболита витамина D. Кальципотриол, взаимодействуя с
рецепторами кератиноцитов, подавляет их чрезмерное разделение, нормализует
процесс дифференциации клеток. Эффективность препарата подрастает при
комбинации с ПУВА-терапией или СФТ.
Эффективным средством является активированный пиритионат цинка (скин-кап),
который выпускается в виде крема, аэрозоля и шампуня. Препарат оказывает
выраженный клинический эффект за счет противовоспалительного и
антипролиферативного деяния.
Ацитретин – представитель второго поколения моноароматических ретиноидов,
применяется для лечения тяжелых форм псориаза, обычно назначается в дозе от
10 до 30 мг в сутки – в зависимости от остроты кожного процесса (чем острее
процесс, тем меньше доза ацитретина). Механизм деяния ацитретина
содержится в торможении пролиферации, нормализации процессов
дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса. Необыкновенно эффективен
препарат в сочетании с ПУВА-терапией. Во время приема препарата необходимо
контролировать функцию печени, концентрацию холестерина и триглицеридов; у
детей необходимо наблюдение за показателями роста и развития костей. При
назначении ацитретина женщинам детородного возраста заключительные обязаны
использовать надежные контрацептивные средства в течение 4 недель до начала
лечения, во время лечения и в течение 2 лет после его окончания – из-за тератогенного деяния препарата.
Метотрексат применяется в случае упорного течения псориаза, при
псориатической артропатии и наличии противопоказаний к иным методам
лечения. Метотрексат, являющийся антагонистом фолиевой кислоты, действует
предпочтительно на активно пролиферирующие клетки. Препарат очень токсичен.
Применяется перорально и в/м под требовательным контролем показателей форменных
элементов крови, уровня билирубина и трансаминаз в сыворотке крови.
Циклоспорин-А (сандиммун неорал) назначается при тяжелом,
распространенном, резистентном к иным видам терапии псориазе, в том числе
артропатическом. Этот препарат иммуносупрессивного деяния подавляет
секрецию активированными лимфоцитами цитокинов. При псориазе его назначают
из расчета 5 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приема. Противопоказаниями
для применения циклоспорина-А при псориазе являются инфекционные заболевания
в острой фазе, нарушение функции почек и неконтролируемая артериальная
гипертензия. Лечение следует проводить только в специализированных врачебных
учреждениях. В ходе терапии показан систематический контроль показателей
креатинина, мочевой кислоты, билирубина, печеночных ферментов, определение
концентрации калия и уровня липидов в сыворотке, контроль АД.
Нестероидные противовоспалительные средства назначают предпочтительно при
артропатическом псориазе, а также для убавленья островоспалительных явлений
при экссудативном псориазе и эритродермии. Суточные дозы препаратов и
продолжительность лечения зависят от интенсивности болевого синдрома,
ступени воспаления, сопутствующей патологии и переносимости препаратов.
Применение системных кортикостероидных препаратов в лечении псориаза
считается нецелесообразным, так как оно приводит к развитию торпидных форм
заболеваний, резистентных к разным видам терапии. При тяжелом течении
артропатического псориаза вероятно внутрисуставное введение пролонгированных
кортикостероидов.
В заключительнее время в аптечной сети стали появляться разные
многокомпонентные гомеопатические препараты. По канонам классической
гомеопатии больному целесообразно одновременно назначать не более 3
препаратов, причем все они подбираются требовательно индивидуально; только при этом
условии лечение оказывается удачным. Не следует забывать и о том, что
гомеопатические препараты оказывают клинический эффект предпочтительно при
функциональных нарушениях.
Санаторно-курортное лечение показано в том случае, если псориаз не
прогрессирует. Больные направляются в Сочи-Мацесту, Пятигорск, Анапу и на
иные курорты в теплое время года для проведения бальнео-, талассо-,
гелио-, аэро- и иных видов терапии.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач