Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Эпилепсия у детей: диагностика и лечение
В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Шелковский
О. И. Маслова, доктор медицинских наук
С. В. Балканская
НЦЗД РАМНПервые упоминания об эпилепсии относятся еще ко временам древнего
Вавилона. Более века назад Джон Хьюлингс Джексон определил эпилепсию как
«периодически возникающие лишние и беспорядочные разряды сердитой ткани».
Сообразно современному определению, эпилепсия – это состояния,
характеризующиеся повторными, условно стереотипными припадками [1].
Термином «эпилепсия» соединяют целую группу хворей, проявляющихся
повторными пароксизмальными приступами.
Эпилепсия – самое частое из серьезных пароксизмальных расстройств функций
мозга. Ее распространенность, по данным официальной статистики, зависит от
включения в число установленных диагнозов так именуемых «единичных» (или
изолированных) судорог, бессудорожных приступов, а также фебрильных судорог.
На долю заключительных, как указывал еще 35 лет назад J. G. Millichap, может
приходиться до 2% всех заболеваний в ребяческом возрасте [2]. В истиннее время
считается, что в общей популяции распространенность эпилепсии сочиняет
0,3-2%, а среди детей – 0,7-1% [3, 4, 5].
При рассмотрении этиологии и патогенеза эпилепсии у пациентов любого
возраста немалая роль отводится наличию потомственной или приобретенной
предрасположенности к хвори. Великое значение имеют разнородные
экзогенные воздействия (включая перенесенные вирусные, бактериальные и
смешанные инфекции, черепно-мозговые травмы и т. д.).
Считается, что эпилептическая активность сама по себе обусловлена
нарушениями метаболизма в синапсах и митохондриях, приводящими к так
именуемой «эпилептизации» нейронов в различных структурах головного мозга
(наиболее к этому предрасположенных). Это происходит посредством
синаптической и несинаптической активации с вовлечением в патологический
процесс все новых образований центральной сердитой системы [3, 4].
Подходы к классификации эпилепсии у детей базируются на использовании
общих критериев, принятых в 1981 году в городе Киото (Япония). Выделяют
следующие заболевания:
- с парциальными (фокальными, локальными) припадками (простыми
парциальными, трудными парциальными, парциальными со вторичной
генерализацией); - с генерализованными припадками (абсансами – типичными и атипичными,
миоклоническими припадками, клоническими, тоническими, тонико-клоническими,
атоническими); - неклассифицируемыми эпилептическими припадками.
Американские неврологи J. H. Menkes и R. Sankar предлагают распознавать
первичную (идиопатическую), вторичную (симптоматическую) и реактивную
эпилепсии. Для всех перечисленных эпилепсий могут быть отличительны
генерализованные или парциальные (фокальные) приступы [1].
Кроме того, на нынешний день активно используется классификация
эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний, принятая
Международной лигой по борьбе с эпилепсией (1989) в г. Нью-Дели (Индия). Эта
классификация предусматривает наличие следующих рубрик.
1. Локализационно-обусловленные формы (очаговые,
фокальные, локальные, парциальные). 1.1. Идиопатические (с возрастзависимым
началом): высококачественная эпилепсия ребяческого возраста с
центрально-височными пиками (роландическая); эпилепсия ребяческого возраста с
затылочными пароксизмами; первичная эпилепсия чтения. 1.2. Симптоматические:
хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова; приступы,
характеризующиеся специфическими способами провокации; иные формы
эпилепсии с знаменитой этиологией или органическими изменениями в мозге
(лобная, височная, теменная, затылочная). 1.3. Криптогенные.
2. Генерализованные формы эпилепсии. 2.1. Идиопатические
(с возрастзависимым началом): высококачественные семейные судороги
новорожденных; высококачественные судороги новорожденных; высококачественная
миоклоническая эпилепсия младенческого возраста; абсансная эпилепсия ребяческая
(пикнолепсия); абсансная эпилепсия юношеская; юношеская миоклоническая
эпилепсия; эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения;
иные идиопатические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше;
формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще -
фотосенситивная эпилепсия). 2.2 Криптогенные и/или симптоматические: синдром
Веста (инфантильные спазмы); синдром Леннокса-Гасто; эпилепсия с
миоклонически-астатическими приступами; эпилепсия с миоклоническими
абсансами. 2.3. Симптоматические. 2.3.1. Неспецифической этиологии: ранняя
миоклоническая энцефалопатия; ранняя младенческая эпилептическая
энцефалопатия с паттерном «вспышка-угнетение» на ЭЭГ (синдром Отахара);
иные симптоматические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше.
2.3.2. Специфические синдромы.
3. Эпилепсии, не имеющие четкой классификации, как
парциальные так и генерализованные. 3.1. Имеющие как генерализованные, так и
парциальные проявления: судороги новорожденных; тяжелая миоклоническая
эпилепсия раннего ребяческого возраста; эпилепсия с постоянными пик-волнами во
время медлительного сна; приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау -
Клеффнера); иные неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше.
3.2. Приступы, не имеющие четких генерализованных или парциальных признаков.
4. Специфические синдромы. 4.1. Ситуационно
обусловленные приступы: фебрильные судороги; приступы, возникающие только по
причине острых метаболических или токсических нарушений. 4.2. Изолированные
приступы или изолированный эпилептический статус.
Клинические проявления эпилепсии у детей характеризуются многообразием. В
этой связи имеет смысл осмотреть лишь некоторые необыкновенности эпилептических
припадков, возникающих в ребяческом возрасте.
Прежде всего, следует отметить, что у детей первого года жизни, в силу
предпочтительного функционирования стволовых структур мозга, обычно
отмечаются тонические припадки, клонический же компонент приступа
формируется в более старшем возрасте.
При генерализованных припадках дети обычно неожиданно утрачивают сознание и
падают, издавая стон или крик. Наступает тоническая фаза припадка,
сопровождаемая резким напряжением всей мускулатуры: запрокидывание головы
назад, цианоз личика с миной страха, расширение зрачков с неимением
реакции на свет, сжимание челюстей, сгибание рук в локтевых суставах,
сжимание кулаков, вытягивание нижних конечностей. Далее следует клоническая
фаза: судороги верхних и нижних конечностей, головы, иногда происходят
невольное мочеиспускание и дефекация. Постепенно судороги становятся
более редкими и менее выраженными (мускулатура расслабляется, снижаются
сухожильные рефлексы). Дети прекращают реагировать на окружающее, засыпают
(или же прибывают в сознание в состоянии полной амнезии).
Абсансы (так нарекаемые «малые» припадки) проявляются кратковременной (в
течение нескольких секунд) утратой сознания с последующей амнезией. При этом
судороги и иные двигательные нарушения могут отсутствовать, желая нередко
наблюдаются моторные феномены разной продолжительности, отдельные
миоклонические судороги, элементарные автоматизмы, вегетовисцеральные или
вазомоторные нарушения.
Миоклонические судороги (инфантильные спазмы) характеризуются наличием
необыкновенных спазмов (предпочтительно сгибательного типа), прогрессирующим
течением, а также специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (в виде
гипсаритмии).
Проявления парциальных приступов у детей зависят от сохранности сознания во
время припадка (простые парциальные припадки происходят без нарушения
сознания, трудные же парциальные протекают в виде джексоновских судорог,
адверсивных приступов и т. д. при нарушениях сознания).
Современные принципы диагностики эпилепсии у детей и подростков
предполагают широкое использование таких методов, как электроэнцефалография (ЭЭГ),
компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При
необходимости используют ЭЭГ-видеомониторинг, позитронно-эмиссионную
томографию (ПЭТ), а также целый ряд биохимических, иммунологических и прочих
специальных методов исследования. Диагноз эпилепсии считается подтвержденным
при сочетании имеющихся у детей пароксизмальных приступов и специфических (эпилептиформных)
изменений при проведении ЭЭГ-исследования.
Лечение эпилепсии у детей. Общие принципы терапии
эпилепсии включают: 1) соблюдение общего и пищевого режима; 2) терапию
антиконвульсантами и дополнительное индивидуальное медикаментозное лечение; 3)
нейрохирургические методы; 4) психотерапевтические методы.
При назначении детям с эпилепсией антиконвульсантов следует придерживаться
следующих главных принципов.
- Выбор препарата определяется типом приступов и потенциальной
токсичностью препарата. - Лечение следует начинать с назначения одного препарата, увеличивая его
дозу до тех пор, пока приступы не прекратятся (или не проявится токсическое
деяние препарата). Если назначенное средство не дозволяет исполнять
контроль над приступами, его постепенно отменяют (по мере назначения иного
препарата и увеличения его дозы).
Данная концепция превосходства так именуемой «монотерапии» (то есть
предпочтительное использование одного-единственного антиконвульсанта для
лечения приступов) получила во всем мире всеобщую поддержку (она подкреплена
результатами многочисленных клинических исследований). Исследователями из
различных стран часто были зарегистрированы и описаны «погрешности»
политерапии. Во-первых, хроническая лечебная токсичность напрямую связана
с числом препаратов, принимаемых ребенком. Даже если ни одно из этих
целебных средств не назначается в количестве, достаточном для проявления
токсического эффекта, суммарный эффект этих препаратов, оказываемый на
сенсорные и интеллектуальные функции, вполне может оказаться кумулятивным.
Во-вторых, политерапия (двумя и более препаратами) может приводить к
аггравации приступов у веской доли пациентов (необыкновенно у детей и
подростков). И наконец, в-третьих, при проведении политерапии зачастую посещает
трудно или невероятно идентифицировать правильную причину происхождения у
пациентов побочных реакций.
Еще 20 лет назад E. H. Reynolds и S. D. Shovron указывали, что переход с
политерапии на монотерапию дозволяет превосходнее контролировать судороги и улучшить
показатели интеллектуального развития (когнитивные функции) у пациентов [6].
До них R. A. Hanson и J. H. Menkes провели сравнительный анализ эффективности
моно- и политерапии. При этом оказалось, что лишь примерно в четверти случаев
одного антиконвульсанта было недостаточно для контроля над судорогами и
требовалось назначение второго препарата [7].
- Изменять дозировку препарата (препаратов) следует постепенно, обычно не
чаще чем раз в 5-7 дней. - Маловероятно, что контроль над приступами будет достигнут при
использовании менее знаменитого средства, в случае если препарат первого
выбора не подошел. Зато вероятность происхождения необычных побочных реакций
при назначении нового или редко используемого препарата весьма велика. - Добившись контроля над приступами, следует проводить терапию назначенным
препаратом в течение долгого медли. - У пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, фенобарбитал,
фенитоин, карбамазепин и этосуксимид, чрезвычайно главны достигнутые уровни
(концентрация) антиконвульсантов в крови. Эти концентрации следует часто
мониторировать, необыкновенно у тех пациентов, которые не отвечают адекватно на
проводимую терапию или демонстрируют признаки выраженной лечебной
интоксикации. - Известно, что на фоне лечения антиконвульсантами нередко развиваются
гематологическая патология и нарушения функции печени, которой предшествует
так именуемая «асимптоматическая» фаза, выявляемая при использовании
лабораторных и инструментальных методов. В связи с этим предлагается
проведение рутинных исследований крови (общий и биохимический анализы) и
оценки состояния печени (ультразвуковое исследование и т. д.). В то же время
некоторые американские исследователи указывают на то, что если каждого
пациента, получающего антиконвульсанты, обследовать в полном объеме, то
стоимость терапии эпилепсии станет поистине астрономической [8]. - Антиэпилептические препараты всегда нужно отменять с осмотрительностью и
постепенно. Резкая отмена препарата, необыкновенно если речь идет о барбитуратах,
является наиболее распространенной причиной развития эпилептического статуса
[1].
Медикаментозное лечение эпилепсии.
различных видов эпилепсии у детей используется свыше 20 препаратов. Среди
главных целебных средств следует упомянуть (в алфавитном порядке):
адренокортикотропный гормон (АКТГ), ацетазоламид, бензобарбитал, бромиды,
вальпроевая кислота (разные соли), вигабатрин, габапентин, диазепам,
карбамазепин, клоназепам, ламотриджин, мидазолам, нитразепам, примидон,
тиагабин, топирамат, фенитоин (дифенин), фенобарбитал, этосуксимид и др. [9,
10]. Отметим, что к числу наиболее распространенных противоэпилептических
препаратов в России относятся вальпроевая кислота (депакин, депакин-хроно,
конвульсофин, конвулекс и др.), карбамазепин (финлепсин, финлепсин ретард,
тегретол, тегретол ЦР и др.), а также фенобарбитал (люминал, глюферал,
паглюферал и др.). Два первых целебных средства выпускаются как в
традиционных, так и в пролонгированных («хроно») формах, применение которых
дозволяет уменьшить кратность приема препаратов и избегать многих побочных
эффектов, связанных с их использованием.
Диазепам (седуксен) и мидазолам (дормикум) являются главными средствами
для лечения всех форм эпилептического статуса.
Как уже упоминалось, немедикаментозное лечение эпилептических синдромов
сводится к назначению так именуемой «кетогенной» диеты или в ряде случаев к
проведению нейрохирургических операций, а также сеансов психотерапии.
Кетогенная диета. Несмотря на появление новых,
высокоэффективных антиконвульсантов, кетогенная диета, основанная на
воссоздании состояний кетоза и ацидоза при голодании, представляет собой
вполне реальную альтернативу медикаментозному лечению при синдроме
Леннокса-Гасто и иных резистентных к терапии эпилептических синдромов.
Механизм контроля за припадками при использовании данного метода диетотерапии
остается мрачным. Тем не менее в 90-х годах XX века популярность кетогенных
диет в ряде стран веско возросла [11]. Указанная диета считается
необыкновенно эффективной при лечении детей в возрасте 2-5 лет с малыми моторными
припадками (у детей более старшего возраста трудно поддерживать состояние
кетоза) [1]. В РФ кетогенные диеты пока используются чрезвычайно редко.
Нейрохирургические методы лечения эпилепсии. К раскаянию,
приходится констатировать, что в Российской Федерации нейрохирургические
операции пока что не нашли широкого применения в лечении эпилепсии у детей.
Тем не менее имеются данные, свидетельствующие об эффективности
гемисфероэктомии при синдроме Расмуссена (хронический фокальный энцефалит)
[1]. В современной мировой литературе также сообщается об использовании
следующих видов нейрохирургических операций при различных резистентных к
лечению эпилептических синдромах: передняя темпоральная лобэктомия;
ограниченная темпоральная резекция, а также экстратемпоральная неокортикальная
резекция [12, 13, 14].
Отдельное место среди хирургических методов лечения занимает стимуляция
блуждающего нерва [15].
Эпилептический приступ может развиться у любого ребенка и в любое время. Об
этом необходимо помнить, так как качество жизни пациентов может веско
ухудшиться вследствие многочисленных ограничений, связанных со спецификой
хвори (дотрагивающихся физических нагрузок, занятий спортом, просмотра кино- и
видеофильмов, ТВ, компьютерных игр и т. д.). Однако в интервалах между
приступами, если исключить необходимость постоянного приема
противоэпилептических препаратов, дети и подростки с эпилепсией водят обычный
образ жизни. Поэтому все усилия лекарей обязаны быть направлены на максимальное
сокращение числа припадков посредством назначения средств, владеющих
минимальными побочными эффектами.
Литература
- Menkes J. H., Sankar R. Paroxysmal disorders. In: "Child neurology" (Menkes
J. H., Sarnat H. B., eds.). 6-th ed. Philadelphia-Baltimore: Lippincott
Williams and Wilkins, 2000, p. 919-1026. - Millichap J. G. Febrile convulsions. N. Y.: Macmillan Press, 1968.
- Зенков Л. Р. Лечение эпилепсии (Справочное руководство для лекарей). М.,
2001. 229 c. - Мухин K. Ю., Петрухин А. С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика,
диагностика, терапия. М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. 319 с. - Sidenvall R. Epidemiology. In: "Paediatric epilepsy" (Sillanpaa M.,
Johannessen S., Blennow G., Dam M., eds.). Petersfield, 1990, p. 1-8. - Reynolds E. H., Shovron S. D. Monotherapy or polytherapy?//Epilepsia.
1981. Vol. 22. P. 110. - Hanson R. A., Menkes J. H. Iatrogenic perpetuation of epilepsy//Trans.
Am. Neurol. Assoc. 1972. Vol. 97. P. 290-291. - Wyllie E., Wyllie R. Routine laboratory monitoring for serious adverse
effects of antiepileptic medications: the controversy//Epilepsia. 1991. Vol.
32. Supp l.5. S. 74-79. -
Справочник Видаль. Целебные препараты в России: Справочник.
Изд. 8-е, исправл., перераб. и доп. М.: АстраФармСервис, 2002. 1488 с.
-
Регистр целебных средств России "Энциклопедия лекарств"
/Глав. ред. Г. Л. Вышковский. Изд. 9-е, перераб. и доп. – ООО "РЛС-2002".
М., 2001. 1504 с. - Vining E. P. A multicenter study of the efficacy of the ketogenic diet//Arch.
Neurol. 1998. Vol. 55. P. 1433-1437.l, 1997, 1329, c 624. - Shields W. D., Duchowny M.S., Holmes G.L. Surgically remediable
syndromes of infancy and early childhood. In: "Surgical treatment of
epilepsies" (Engel J. Jr., ed.). 2-d ed. N. Y.: Raven Press, 1993, p. 35-48. - Keogan M. Temporal neocorticectomy in the management of intractable
epilepsy: long-term outcome and predictive factors//Epilepsia. 1992. Vol.
33. P. 852-861. - Olivier A. Surgery of extratemporal epilepsy. In: "The treatment of
epilepsy: principles and practice" (Wyllie E., ed.). 2-d ed. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1997, p. 1060-1073. - Murphy J. V. Left vagal nerve stimulation in children with medically
refractory epilepsy. The Pediatric VNS Study Group//J. Pediatrics. 1999. Vol.
134. P. 563-566.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач