Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клиника, диагностика и лечение острого воспаления среднего и
внешнего уха
А. И. Крюков, доктор медицинских наук, профессор,
А. Б. Туровский, кандидат медицинских наук
МНПЦ оториноларингологии Комитета здравоохранения Москвы
Проблема лечения острых воспалительных заболеваний уха и по нынешний день
остается актуальной для современной оториноларингологии. Это объясняется прежде
всего высокой распространенностью данных заболеваний. Так, частота встречаемости
острого среднего отита среди народонаселенья сочиняет около 2,5% [1]. Среди
заболеваний уха острый средний отит занимает второе место по развитию таких
тяжелых осложнений, как менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса,
лабиринтит, парез внешнего нерва, мастоидит, сепсис [3]. В результате неверного
или неполноценного лечения острого среднего отита во многих случаях развивается
хронический средний отит. Не следует забывать и о том, что результатом
адекватной терапии острого отита обязано стать не только исчезновение клинических
симптомов, но и полное функциональное возобновленье органа, подтвержденное
тимпанометрией и аудиометрией. Необходимо четко представлять себе
патогенетические механизмы развития острого среднего отита у конкретного
больного, чтобы по возможности за счет устранения этиологических факторов
предупредить рецидивы заболевания (аденоидные вегетации, гипертрофия задних
концов нижних носовых раковин, гипертрофия трубной миндалины и т. д.).
В истиннее время среди лекарей не существует единичного воззренья условно тактики
лечения острого среднего отита и иных воспалительных заболеваний уха. Отчасти
это связано с многообразием появившихся в заключительнее время новых препаратов и
методов лечения. Так, если еще 50 лет назад у медиков на вооружении были лишь
сульфаниламиды и пенициллины, то теперь только в России зарегистрировано около
200 антибактериальных препаратов [2]. Основываясь на собственном опыте и данных
литературы, мы попытаемся представить некоторые общие подходы к лечению данной
патологии.
Среди всех заболеваний уха средние отиты сочиняют примерно 50%, а у детей этот
показатель приближается к 70%. Острый средний отит является заболеванием с
достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство творцов выделяют 3
стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную [5, 6]. Однако нам
представляется более целесообразным разграничить 5 стадий острого воспаления
среднего уха [4].
Острый евстахиит. Эта стадия характеризуется прежде всего нарушением функции
слуховой трубы, что, по сути, и вызывает последующее развитие патологического
процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в барабанной и иных
полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение
заложенности, аутофонию. При отоскопии наблюдается втяжение барабанной
перепонки, укорочение светового конуса. Под деянием отрицательного давления
возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Барабанная полость заполняется
серозным экссудатом – развивается асептическое воспаление, и процесс переходит
во II стадию.
Острое катаральное воспаление. Больной начинает жаловаться на боль в ухе,
возникающую из-за сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее
состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная
перепонка гиперимирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом
или не определяются вовсе.
Острое гнойное воспаление. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха
через слуховую трубу. В экссудате барабанной и иных полостей среднего уха
происходит накопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов. Боль в ухе
резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние,
температура достигает фебрильных цифр, отмечаются изменения в общем и
клиническом анализах крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в
предыдущей стадии, свидетельствует о выраженной кондуктивной тугоухости. В
случае интоксикации лабиринта приобщается нейросенсорный компонент.
Отоскопически выявляется выраженная гиперемия барабанной перепонки,
опознавательные знаки не определяются, имеет место выбухание барабанной
перепонки разной ступени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его
высокой протеолитической активности в барабанной перепонке появляется
перфорация, через которую исполняется дренирование гноя в слуховой проход.
Далее наступает следующая стадия воспаления.
Постперфоративная стадия. Боль в ухе утихает, иногда резко. Общее состояние
больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация
барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае
благосклонного течения процесс вскоре переходит в заключительную фазу.
Репаративная стадия. На этой стадии воспаление в среднем ухе купируется,
перфорация закрывается рубцом. При этом существует определенная опасность
рубцевания барабанной полости за счет организации остатков вязкого секрета.
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальной подход
к лечению заболевания на каждой из этих стадий.
Для стадии острого евстахиита главными по-былому остаются методы местного
воздействия, направленные на возобновленье функции слуховой трубы: повседневная
катетеризация с введением через катетер водорастворимого (не суспензии!)
кортикостероида, вероятно прибавленье к нему 0,1%-ного или 0,05%-ного раствора
нафтизина. Имеет смысл сочетать катетеризацию слуховой трубы с пневмомассажем
барабанной перепонки с подмогою воронки Зигле. Рекомендовано использование
сосудосуживающих и/или вяжущих капель в нос (при обильной назальной секреции и
для убавленья отечности глоточного устья слуховой трубы). Нами разработан и
около двух лет удачно применяется метод паратубарных инъекций суспензии
дипроспана. Он дозволяет живо купировать воспалительные явления в области
глоточного устья слуховой трубы, восстановить ее проходимость, добившись тем
самым абортивного течения процесса. Не следует забывать о лечении заболеваний,
приведших к тубарной дисфункции, каковыми чаще всего являются острый и
хронический назофарингит в стадии обострения, синуситы, острый ринит и иные
заболевания, водящие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области
глоточного устья слуховой трубы.
В стадии острого катарального и доперфоративного воспаления проводятся те же
терапевтические мероприятия, за исключением пневмомассажа (из-за болезненности
процедуры): паратубарные блокады, сосудосуживающие и вяжущие капли в нос и т. д.
Для снятия болевого синдрома рекомендовано применение ушных капель с выраженным
местноанестезирующим деянием — отипакс (феназона 4 г, лидокаина гидрохлорида 1
г, закапывается в внешний слуховой проход 2–3 раза в сутки по 4–6 капель) и др.
Хороший эффект дает микрокомпресс по Цытовичу, когда в слуховой проход вводят
ватную (марлевую) турунду, смоченную смесью борного спирта и глицерина в одинаковых
долях. Отверстие слухового прохода при этом обтурируется ватой, пропитанной
вазелином. Если положительный эффект не наступает в течение 30 мин — 1 ч., то
имеет смысл прибегнуть к парацентезу или тимпанопункции.
Из медикаментозных средств в этой стадии используются разные нестероидные
противовоспалительные препараты и анальгетики, например парацетамол. Вероятно
назначение системной антибактериальной терапии (этот вопрос мы постараемся
осветить ниже).
На стадии постперфоративного воспаления уже не требуется столь активного
симптоматического лечения. Проводимая терапия во многом подобна той, которая
применяется на предыдущих стадиях. Кроме того, появляется дополнительный путь
введения целебных средств — транстимпанальный — с целью введения в
барабанную полость антибактериальных веществ и кортикостероидов. Нами чаще всего
применяется раствор амоксициллин/ клавуланат/дексаметазон в отношении 3/1 с
прибавлением 1–2 капель 0,1%-ного раствора адреналина. 10 капель вышеуказанной
смеси вводят через слуховой проход. После этого проводится нагнетание с подмогою
надавливания на козелок или с использованием груши с оливой до появления
раствора в носоглотке, что обычно хорошо ощущается пациентом.
На заключительней стадии острого среднего отита — стадии репарации — доктору следует
попытаться добиться наиболее полного возрождения слуха. Кроме того, на данной
стадии велика опасность хронизации процесса. В связи с этим необходимо
контролировать рубцевание перфорации. При вялом заживлении можно использовать
настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Хороший эффект
оказывает лазеротерапия: курс облучения лазером с длиной волны 0,875 мкм с
экспозицией 5 мин длительностью 5—7 процедур. Хочется отметить значение
возрождения функции слуховой трубы, что веско ускоряет заживление,
предуведомляет появление спаек в барабанной полости.
Вопрос о применении антибиотиков при остром среднем отите необходимо оговорить
раздельно. На нынешний момент назначение антибактериальных препаратов
непременно в случаях осложненного течения отита (выраженная общая интоксикация,
признаки интоксикации ушного лабиринта, начинающийся мастоидит). Большинство
отиатров советуют использовать антибиотики у детей ввиду опасности
происхождения тяжелых осложнений. При наличии у больного тяжелой соматической
патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс
системной антибактериальной терапии. Вопрос о целесообразности назначения
системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается спорным.
Понятно, что оптимальным при назначении антибактериальной терапии может
считаться исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности к
антибиотикам. Однако провести сходственное исследование не всегда вероятно, кроме
того, иногда требуется безотлагательная антибактериальная терапия. В этой связи
антибактериальная терапия острого среднего отита в подавляющем большинстве
случаев оказывается эмпирической.
Бактериологический анализ гнойного отделяемого у больных с воспалением среднего
уха позволил выявить 3 наиболее часто встречающихся при данной патологии
микроорганизма. Это S. pneumoniae (33,5%), H. Influenzae (32,3%; причем
b-лактамазапродуцирующие штаммы выделены более чем в 35% случаев), M.
Catarrhalis (32,3%; b-лактамазапродуцирующие штаммы выделены более чем в 85%
случаев). Исходя из данного бактериального спектра, водящими препаратами для
эмпирической терапии острого среднего отита в амбулаторной практике следует
считать амоксициллин. В случаях, когда больной в течение предшествующих трех
месяцев получал антибиотики или есть вероятность, что инфекция вызвана
b-лактамазапродуцирующими штаммами возбудителей, целесообразно использование
амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин 325 мг х 3 раза в день и др.),
а также заключительных генераций фторхинолонов (левофлоксацин 250 мг х 1 раз в день,
ломефлоксацин 400 мг х 1 раз в день и др.).
К котримоксазолу из-за его токсичности и вызываемых им тяжелых аллергических
реакций во всем мире относятся чрезвычайно сдержанно. Кроме того, имеются
убедительные данные о высокой устойчивости к нему патогенных штаммов в России.
Ампициллин малюсенько пригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей
низкой биодоступности (30–40% по сопоставленью с 90-процентной биодоступностью
амоксициллина). В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве
случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Это относится и к
горячо любимому лекарями гентамицину. Необыкновенно с учетом его ото- и
нефротоксичности.
К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита
следует относиться осмотрительно. Нельзя забывать, что они по-былому считаются
препаратами запаса, следовательно, их целесообразнее назначать при высоком
риске развития или уже развившемся осложнении среднего отита, а также в случаях
неэффективности антибактериальной терапии иными препаратами. В этой связи
можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого
среднего отита: амоксициллин/клавуланат — 650 мг х 3 раза в день (в течение 48
ч), при положительном эффекте — продолжение указанного лечения с использованием
дозировки 375 мг х 3 раза в день, в неприятном случае — левофлоксацин 0,5–1,0 х 1
раз в день.
Местное применение антибиотиков предполагает использование ушных капель с
антибактериальным компонентом. Эффективность такого лечения сомнительна,
необыкновенно при неперфоративном среднем отите. Антибиотики, входящие в состав этих
капель, через неперфорированную барабанную перепонку просто не проникают. Кроме
того, следует с необыкновенной осмотрительностью относиться к использованию ушных капель,
содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б и
др.), в необыкновенности при перфоративном среднем отите.
Эффективность лечения, как верховодило, расценивают, основываясь на констатации
явного регресса симптоматики заболевания. Назначение адекватной системной
антибактериальной терапии, как верховодило, приводит к прыткому (24—48 ч) улучшению
самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой
симптоматики и т. д. Однако нарушения слуха и ощущение заложенности уха могут
наблюдаться до 1–2-й недели после полного исчезновения иных клинических
симптомов и сами по себе не требуют продолжения антибактериальной терапии.
Осмотрим теперь проблему воспалительных заболеваний внешнего уха. Данная
патология веско распространена среди народонаселенья и встречается у лиц
разного возраста. В их происхождении вескую роль играет общее состояние
организма. Так, чаще они встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с
нарушением иммунного статуса. Фурункулы внешнего слухового прохода вызываются
S. aureus. Диффузный внешний отит может вызываться грамотрицательными
палочками, например: E. coli, P. vulgaris и P. aeruginosa, а также S. aureus и
редко — грибами. Заболевание, начинающееся как внешний отит, вызванный
синегнойной палочкой, может перейти в злокачественный вариант и псевдомонадный
остеомиелит височной кости.
В области ушной раковины могут развиваться рожистое воспаление и перихондрит.
Дифференцировать их обычно несложно. Так, в случае рожистого воспаления
поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы (в
виде «языков пламени») и могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите
воспалительные изменения локализуются в области хряща ушной раковины.
Для лечения рожи назначаются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится
туширование пораженных участков 5%-ной настойкой йода. При перихондрите помимо
антибиотикотерапии используется хирургическое лечение: вскрытие и дренирование
субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща. В обоих
случаях вероятно применение антибактериальных мазей, физиотерапии. Лечение
фурункула внешнего слухового прохода обязано быть комплексным. Как верховодило,
приходится производить вскрытие фурункула и тщательно устранять гной и
некротизированные ткани. При фурункулах внешнего слухового прохода местное
применение антибиотиков неэффективно, а в их системном назначении обычно нет
необходимости. При наличии симптомов интоксикации показано назначение
антибиотиков, как верховодило, внутрь. Это оксациллин, амоксициллин/клавуланат или
цефалоспорины (цефуроксим, цефадроксил).
Внешний диффузный отит — полиэтиологическое заболевание. Дифференцируют
бактериальный, грибковый и аллергический характер процесса. Клинические
проявления для них общие — зуд кожи, гнилостные выделения из уха, болезненность
при надавливании на козелок. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация
кожи перепончато-хрящевой доли слухового прохода, его просвет суживается порой
до такой ступени, что барабанная перепонка становится необозримой.
Десквамированный эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с
резким гнилостным ароматом.
При микозных внешних отитах применяется нитрофунгин. Он используется при
разных видах грибкового поражения кожи: трихофитии, грибковой экземе,
эпидермофитии, кандидозе. В случае заключительного заболевания можно сочетать
обработку нитрофунгином с применением мази клотримазол. При поражении плесневыми
грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.
Для лечения бактериальных внешних отитов лечение начинают с местной
антибактериальной терапии в виде разных мазей; причем по возможности
выбираются препараты, воздействующие на как можно больший спектр
микроорганизмов. Например, мази, содержащие мупирацин (бактробан). Вероятно
использование антисептиков (3%-ный борный спирт, 2%-ная уксусная кислота,
70%-ный этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин,
гентамицин, полимиксин. Системное назначение антибиотиков требуется редко, за
исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. В
этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II
поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим аксетил).
При злокачественном внешнем отите экстренно назначают антибиотики, активные в
отношении P. aeruginosa: пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам),
цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все
антибиотики применяют в высоких порциях внутривенно. Длительность терапии
сочиняет 4–8 недель. При стабилизации состояния вероятен переход на
пероральную терапию ципрофлоксацином.
Кроме того, при всех формах внешнего отита проводится симптоматическая терапия,
разные физиотерапевтические методы: тубус-кварц, облучение кожи слухового
прохода гелийнеоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса) — также при
всех формах заболевания, исключая грибковую.
Литература:
- Ананич И. М. Съезд оториноларингологии Белоруссии, 2-й. Минск, 1984, с.
127-149. - Барулин А. П.//Фармацевтический вестник, 2000.
- Джалолетдинов Т. Ш.//Вестник оториноларингологии. 1986. №3. С. 73-74.
- Пальчун В. Т., Крюков А. И., Кунельская Н. Л. и др.//Вестник
оториноларингологии. 1997. № 6. 7-11. - Розенфельд И. М. Руководство по оториноларингологии. М., 1960, т. 2, с
153-154. - Jacobsson S. et al. Ibid; 87-90.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач