Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
История семейной медицины
Роберт Вэллейс
Доктор медицины, профессор Университета Айовы, факультет семейной медицины
Семейная медицина уходит своими корнями в историю общей лечебной практики,
однако эта область имеет и свои очень давние традиции, одинаково как и современные
научные наработки.
В США до середины XX века почти все лекари занимались общей практикой. Это
значило, что они врачевали все заболевания, без ограничений, основанных на особой
природе патологии или на половой принадлежности пациента. Подобная ситуация
на протяжении XIX — в начале XX столетия наблюдалась и в странах Европы и в
России.
Однако стремительное развитие медицинской науки и, как следствие, громадный
объем накопленных знаний все чаще принуждают лекарей специализироваться в
какой-то конкретной области: принимать пациентов только с определенным типом
заболеваний или проводить лишь некоторые виды клинических процедур, например,
комплексные операции. Многие доктора стали оказывать помощь только женщинами или
только детям. Они творили свои организации в зависимости от выбранной ими
профессиональной сферы. Поначалу такие соединенья служили для социальной и
профессиональной помощи лекарей, но постепенно они были преобразованы в
коллегии, облеченные правом выдавать лекарям разрешение на работу по данной
медицинской квалификации. К середине XX века насчитывалось около 24 таких
коллегий, и все больше американских лекарей, отказавшись от общей лечебной
практики, шли получать сертификат профессионала. Эта тенденция подкреплялась
социальными и экономическими факторами: работа профессионала считалась более
престижной в глазах общественности, он мог требовать больше платы за свои
услуги, чем врач общей практики. К 1950 годам не более трети выпускников
медицинских вузов США посвящали себя общей практике, причем этот показатель
продолжал снижаться. Сложившаяся к 60-м годам ситуация вызвала серьезную
озабоченность американского сообщества: люди волновались, что традиционный
семейный врач становится диковиною, и видели в этом нешуточную угрозу для
здоровья нации.
60-е годы в США отмечены всплеском общественной активности и грандиозными
успехами в различных областях жизни, в том числе и в медицине. Все упрямей
звучали гласа о необходимости перестройки медицинских и образовательных
структур с целью укрепления престижа профессии семейного доктора. В 1966 году
Комитет по вопросам образования в области семейной медицины, нарекаемый также по
фамилии своего председателя Комитетом Виларда, наряду с двумя иными
влиятельными комиссиями опубликовал доклад, где рекомендовалось изменить
соотношение числа лекарей специализированной и общей практики в США и повысить
качество подготовки в сфере семейной медицины. Кроме того, Комитет Виларда
призвал ввести в медицинских вузах новую специальность под названием «семейная
практика», и даже выработал ее концепцию и наметил подходящую программу
обучения.
В 1947 году была образована Американская академия общей практики, призванная
представлять лекарей этой квалификации в официальных медицинских кругах. В
начале 60-х годов начался процесс формирования Американского комитета общей
практики, который был завершен в 1969 году. Таким образом, эта медицинская
специальность в США заключительней получила формальное признание.
Между тем со медли окончания Второй мировой войны и до 60-х годов в Европе
и Северной Америке шли дискуссии о том, какой обязана стать современная семейная
медицина, чем она отличается от иных лечебных квалификаций и от ветхой
школы семейных докторов. Американские лекари Линн Кармайкл и Гэйл Стивенс, а
также представитель европейской традиции Айан Мак-Винни разработали концепцию
лечебной квалификации, предусматривающую индивидуальный подход в диагностике и
лечении. Сообразно этой концепции семейный врач обязан не только оказывать
медицинскую помощь самостоятельно от возраста, пола больного или характера
патологии, но и привлекать при необходимости лекарей-профессионалов. Его задача —
подсоблять пациентам и их семьям на протяжении всей их жизни врачевать хвори и
принимать меры для сохранения здоровья своих подопечных. Такой подход коренным
образом меняет роль доктора в целительном процессе и разбивает традиционную идеологию,
при которой главное внимание уделяется особым видам патологии у определенного
контингента больных, что зачастую мешает воспринимать пациента как целостное
существо в окружении его семьи и сообщества на протяжении всего жизненного пути от
рождения до смерти. Идеи, высказанные Кармайклом, Стивенсом и Мак-Винни, не
сразу были признаны медицинской общественностью, но тем не менее со временем они
легли в основу программы преподавания семейной медицины в специальных учебных
центрах, что в окончательном счете повлияло на подготовку семейных лекарей в целом.
Таким образом, история семейной медицины в США развивалась на основе трех
факторов. Первый из них — участие лекарей общей практики в медицинских
организациях Америки, что позволило сохранить данную специальность и сложившиеся
традиции. Второй — стремление сообщества не только сохранить испытанные временем
ценности и принципы работы семейного доктора, но и возделывать новый,
ответственный подход к лечению людей, судьба которых вверена этим лекарям. Третий
фактор — это научное развитие философии семейной медицины, повышение роли доктора
в жизни больного, семьи и сообщества, обеспечение доступности всех видов
медицинской помощи большинству людей в любое время суток (причем помощь обязана
предоставляться с учетом того, что больной и члены его семьи — это единичное целое,
и сам он отнюдь не набор отдельных органов или просто представитель определенной
демографической группы). К началу 1970 годов перечисленные факторы были
объединены в единичную концепцию, что обусловило официальное признание
квалификации «семейная практика» с последующей разработкой программы обучения
молодых лекарей, предусматривающей выдачу подходящего сертификата
самостоятельным комитетом. Многие медицинские вузы открыли курсы или факультеты
семейной медицины, где началось обучение новой дисциплине и формирование
подходящих научных школ. В ряде клинических больниц были развернуты
официально признанные программы ординатуры для подготовки нового поколения
американских семейных лекарей. Все больше выпускников медицинских вузов стали
посвящать себя семейной медицине, активно взялись за работу (необыкновенно в мелких
сельских общинах), возродив специальность доктора общей практики.
В течение 30 лет данная дисциплина неуклонно росла и развивалась. К концу
90-х годов по числу профессионалов семейная медицина стала занимать второе место
после терапии. Авторитет лекарей общей практики неоспорим в медицинском мире, с
их сужденьем считаются и власти всех уровней. Достаточно сказать, что семейная
медицина получает на подготовку кадров более стабильную финансовую помощь от
правительства, чем любая иная медицинская область. Укрепляется эта сфера и как
научное направление; проводится все больше исследовательских работ, что повышает
престиж семейной медицины в академических кругах. Множатся преподавательские
кадры, давая возможность студентам вникнуть во все нюансы избранной профессии и
заложить фундамент своей будущей карьеры. Всего за 30 лет семейная медицина
сформировалась как неотъемлемая часть системы здравоохранения США.
Таким образом, история семейной медицины в США знала падения и взлеты, но
после формального признания в 1969 году данная специальность стала одной из
главнейших сочиняющих американской системы здравоохранения. Семейные доктора
предоставляют больным широкий круг услуг; во многих малонаселенных районах США
нет иных лекарей, кроме них. В медицинских вузах и в учебных клиниках именно
они берут на себя задачу обучения студентов и молодых специалистов; исследования
в этой области все больше влияют на развитие науки в целом. Несмотря на
финансовые препятствия, многие молодые люди считают карьеру семейного доктора
лучшим воплощением тех идеалов, которые привели их в медицину. В каком бы
направлении ни вульгарно развитие данной квалификации в XXI веке, она будет играть
центральную роль в здравоохранении США.
Задачи семейных лекарей
Врач общей практики делал все: принимал роды, делал аппендэктомию, оказывал
помощь при переломах, облегчал мучения помирающих, врачевал простуды, ревматизм,
пневмонии — все хвори. Впрочем, в те времена больше и некому было помочь.
Тесных профессионалов было очень малюсенько, и их можно было найти только в великих
городах. Современные семейные лекари устремляются перенять опыт своих
предшественников и также предоставляют широкий круг медицинских услуг людям всех
возрастов.
Но разве такое вероятно в XXI столетии? С тех времен медицинская наука
достигла изумительных высот — разве может один человек овладеть всеми знаниями,
необходимыми для лечения «всех болезней»? Разве не в интересах больного лечиться
у тесных профессионалов, которые обладают особыми знаниями и практическими
навыками?
На данную проблему можно глядеть с различных сторон. Задумаемся, например, о
характере и частоте заболеваний. С точки зрения доктора многие люди недомогают, и
подавляющая их часть, чтобы поправиться, нуждается в медицинской помощи. Однако
с точки зрения народонаселенья в целом большинство людей практически здоровы и не
нуждаются вообще в медицинском обслуживании. Если же человек заболевает, то чаще
всего для излечения помощь ему либо вообще не требуется, либо она может
ограничиться определенной диетой или отдыхом. Лишь немногие люди заболевают
настолько серьезно, что принуждены обращаться к доктору, при этом их хвори
зачастую условно типичны и не вызывают трудностей в диагностике. Время от
медли пациенту требуется помощь доктора-профессионала, но с большинством наиболее
распространенных заболеваний может удачно справиться хорошо выученный врач
общей практики.
Окончательно, профессиональная подготовка играет ключевую роль. Американские
семейные лекари сначала проходят четырехлетнее обучение на звание бакалавра,
затем еще четыре года получают общее профессиональное образование в медицинском
вузе, и наконец в течение трех лет овладевают секретами своей квалификации. На
этом заключительном этапе цель преподавания состоит в подготовке будущего семейного
доктора к лечению любых людей с широким кругом заболеваний. Его учат распознавать
хвори на самых ранних стадиях, до их перехода в более тяжелые формы. Студенты
изучают разнородные диагностические методики, включая и те, которые ранее
считались имуществом лишь тесных профессионалов. И наконец, самое главное: будущие
семейные лекари учатся определять сферу своей компетенции — что они могут или не
могут делать и в каких случаях должны обращаться за консультацией к
подходящему профессионалу. В результате такого обучения американские семейные
лекари хорошо подготовлены к помощи большинству пациентов и, в определенных
ситуациях, к своевременной консультации у коллег.
Типичный день американских лекарей общей практики начинается с обходов в
больницах; но большинство из них все же главное внимание уделяют амбулаторной
практике. Офис семейного доктора иногда находится в самом здании больницы или на
прилегающей территории, но чаще в некотором расстояньи от нее. Врач обычно
обозревает пациентов с утра до полудня — великую часть по предварительной
записи, но приходится заниматься и неотложными случаями.
В офисе семейный врач принимает мужчин и женщин всех возрастов с разными
типами заболеваний. Он исполняет профилактические осмотры детей и следит за
их ростом, развитием и общим состоянием. Работа с ними включает иммунизацию
против таких заболеваний, как столбняк, дифтерия и полиомиелит. Семейный врач
врачует острые заболевания у малюсеньких пациентов — не только легко протекающие, но
и тяжелые, кроме того, он предоставляет почти всю необходимую помощь детям с
хронической патологией, например с диабетом. В его повинности входит ведение
женщин детородного возраста по предлогу гинекологических, акушерских и иных
проблем. Он, в частности, делает мазки по Папаниколау, проводит кольпоскопию,
исполняет процедуры по контрацепции — введение внутриматочных спиралей, а
также инъекции пролонгированных препаратов группы прогестерона (депо-провера).
Многие семейные лекари принимают нормальные роды, они водят будущих матерей от
момента определения сроков беременности до родов и родоразрешения, а затем
беспокоятся о них и о их детях в послеродовом периоде.
Семейный врач, кроме того, врачует взрослых молодого, среднего и пожилого
возраста и проводит их регулярные профилактические обследования. При этом он
выявляет такие факторы риска тяжелых заболеваний, как артериальная гипертензия,
высокие уровни холестерина, ожирение и курение, и советует больным
подходящую профилактику и терапию. Семейные лекари также обеспечивают
долгое лечение больных с хроническими заболеваниями — не только с такими
распространенными, как гипертония, артрит, эмфизема или диабет, но и с
условно редкими — с рассеянным склерозом, заболеваниями щитовидной железы,
гепатитом и раком. У пожилых людей, как управляло, наблюдаются несколько
патологических состояний, и семейный доктор контролирует их в комплексе (тем
самым предотвращая ситуации, когда лечение одной хвори усугубляет иную),
наблюдает таких пациентов и амбулаторно, и в стационаре, а также продолжает
вести их после перевода в дом медсестринского ухода.
Семейный доктор, непрерывно присутствуя рядом со своими пациентами, предоставляет
услуги, выходящие за традиционные рамки медицинской практики. Например, он может
работать доктором школьных спортивных команд (поскольку обладает основами ортопедии
и спортивной медицины), основным доктором домов медсестринского ухода (такой доктор
фундаментально подготовлен по гериатрии) или членом/консультантом комитета
здравоохранения (хорошо осведомлен в главных вопросах эпидемиологии, социальной
гигиены и организации здравоохранения).
Больные часто прибывают к своему доктору с проблемами, которые, казалось бы,
не входят в сферу его компетенции — например, при депрессии, усталости,
беспокойных состояниях или стрессах. Благодаря разносторонней подготовке и
полученным навыкам он исполняет раннюю диагностику заболеваний, когда их
проявления еще неспецифичны, и своевременное начало эффективного лечения.
Американские семейные лекари также обладают основами психологических знаний, что
подсобляет им в борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией.
Таким образом, семейные доктора в США получают подготовку для ведения
разнородных больных с широким кругом заболеваний. Многие из них оказывают
акушерскую помощь; как управляло, они также водят гинекологический и
педиатрический прием. Некоторые семейные лекари больше медли уделяют
определенному направлению — скажем, гериатрии или спортивной медицине, либо
занимаются отдельными процедурами и хирургическими вмешательствами. Однако все
они оказывают помощь всем своим подопечным, при необходимости обращаясь к тесным
профессионалам.
Семейная медицина сегодня
В США действуют несколько организаций семейной медицины. Все они исполняют
разнородные функции, но при этом взаимодействуют между собой. Наиболее
влиятельные среди них — Американская академия семейных лекарей, Американский
комитет по семейной практике и Комиссия по проверке подготовки ординаторов в
области семейной практики при Совете аккредитации заканчивающих медицинское
образование.
Американская академия семейных лекарей является самой крупной из этих
организаций, число ее членов в 90-е годы составило 90 000 человек. Участвовать в
Американской академии семейных лекарей могут все семейные лекари, а также
ординаторы и студенты-медики (желая заключительные имеют ограниченное право гласа в
организационных вопросах). Руководство Американской академии семейных лекарей
регулярно избирается общим голосованием на демократической основе. Оно работает
в Канзас-Сити, расположенном в центре США, в узком сотрудничестве с постоянными
членами этой организации, определяя и воплощая в жизнь принципы академии.
Американская академия семейных лекарей непосредственно отвечает за определение
политики семейной практики. Она также является выразительницей интересов
семейных докторов в официальных медицинских ведомствах США; благодаря своей
многочисленности и законодательно закрепленной весомой роли в местном
самоуправлении имеет решающий глас при обсуждении вопросов американской системы
здравоохранения на всех уровнях исправной власти.
Иной главной функцией Американской академии семейных лекарей является
обеспечение и контроль качества постдипломного образования семейных докторов.
Представители данной квалификации одними из первых признали, что современные
лекари нуждаются в продолжении образования в течение всей профессиональной жизни
и овладения новыми научными данными и методами лечения. Академия разработала
главные верховодила постоянного медицинского образования (НМО). Местные управления
Американской академии семейных лекарей (на уровне штатов и более мелких
территориальных единиц) проверяют проекты курсов и лекций на соответствие этим
правилам и сертифицирует те из них, которые подходят для НМО семейных лекарей.
Чтобы оставаться активным членом Американской академии семейных лекарей, следует
документально подтверждать свои регулярные занятия в системе НМО.
Американская академия семейных лекарей также водит активную работу по
привлечению студентов-медиков в данную область. За символические членские взносы
им предоставляется много возможностей. Местные управления академии часто
разрешают студентам безвозмездно участвовать в своих образовательных мероприятиях.
Академия узко сотрудничает с факультетами семейной медицины в вузах, участвуя в
формировании штата учителей и тем самым повышая престиж данной профессии.
Она сыграла неоценимую роль в укреплении позиций семейной медицины в трудные
80-е годы.
Американский комитет по семейной практике отвечает за официальную
сертификацию семейных лекарей. Он действует автономно от академии, желая заключительная
и входит в его совет управления. Американский комитет по семейной практике
определяет требования сертификации по семейной практике. Сообразно нынешним
правилам лекари должны пройти трехгодичную ординатуру по утвержденной программе
и сдать сертификационный экзамен, разработанный комитетом. Почти сразу после
творения комитета в 1969 году было принято решение, обязывающее лекарей проходить
сертификацию не один раз в начале карьеры, а регулярно, через определенные
промежутки медли (ресертификация). Таким образом, Американский комитет по
семейной практике впервые сформировал идею повторной сертификации. Теперь
подходящие сертификаты выдаются сроком на семь лет. Для сохранения права на
практику врач обязан до окончания этого срока сдать специальный экзамен по
ресертификации. Иногда комиссия дает предварительную оценку, выучив медицинскую
документацию, заполненную им. Затем следует стандартный экзамен: комитет активно
выступает за применение современных компьютерных технологий, которые бы
беспристрастно отражали уровень медицинской помощи, предоставляемой данным
профессионалом. К сдаче экзамена допускаются лекари, продемонстрировавшие
определенный объем постоянного образования. Указанные требования были признаны
лицензирующими органами США и распространены на иные квалификации.
Постдипломное медицинское образование в США по всем квалификациям (то
обучение, которое следует сразу после окончания медицинского вуза и обычно
проводится по утвержденной программе ординатуры) находится под контролем Совета
аккредитации заканчивающих медицинское образование. Каждая признанная
специальность имеет Комиссию по проверке подготовки ординаторов, которая
определяет единичные требования для программ поcтдипломного образования. Все из
почти 400 утвержденных программ ординатуры по семейной медицине регулярно
проверяются комиссией. Комиссия по проверке подготовки ординаторов в области
семейной медицины самостоятельна от Американского комитета по семейной практике и
Американской академии семейных лекарей.
Таким образом, вышеперечисленные организации участвуют в официально
утвержденных мероприятиях по подготовке, сертификации семейных лекарей и по
популяризации этой профессии. Будучи формально самостоятельными друг от друга, они
работают в узком сотрудничестве, цель которого — исполнение стоящих перед ними
взаимосвязанных задач. Семейная медицина, ныне официально признанная
государством, достаточно молода, желая имеет глубокие исторические корни. Она
переживала различные времена, ей пришлось добиваться признания общественности и
представителей официальной медицины, а также сыскать пути привлечения интереса
студентов-медиков к этой проблеме. Как бы то ни было, в канун XXI века семейная
медицина стала неотъемлемой долею здравоохранения США; ширится ее участие в
медицинском образовании и в научных исследованиях. Семейные лекари доказали, что
они могут эффективно врачевать широкий круг заболеваний. Американское
здравоохранение стоит перед серьезными проблемами новой эпохи, и семейная
медицина, безусловно, обязана играть центральную роль в их решении.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач