Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Эффективность и переносимость двух доз Мелокса (мелоксикама)
при ревматоидном артрите и остеоартрозе
Ш. Эрдес, Е.А. Галушко
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
О.М. Лесняк
Терапевтическая больница, 1 ОКБ, Екатеринбург
Л.В. Меньшикова
Иркутский ГИУВ
Э.Н. Оттева
ККБ № 1, Хабаровск 4
Т.М. Черных
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее
востребованных врачебных средств в общетерапевтической практике. Главными
свидетельствами для их применения являются боли разной локализации,
воспалительные процессы и лихорадка практически любой этиологии. Благодаря
такому уникальному сочетанию положительных эффектов они очень широко
используются в ревматологической практике и, не в заключительную очередь, при таких
хронических заболеваниях суставов, как ревматоидный артрит и остеоартроз.
Однако великим изъяном НПВП является нередкое развитие побочных явлений,
прежде всего со стороны желудочно–кишечного тракта. Такая токсическая реакция
этих врачебных средств в главном связана с подавлением изоформы 1
циклооксигеназы (ЦОГ–1), а положительные терапевтические эффекты – с иной
изоформой – ЦОГ–2. Поэтому в заключительное время при выборе препарата все чаще
отдают предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ–2 [1], одним из которых является
Мелокс (мелоксикам) фармацевтической компании Медокеми (Кипр).
Иной необыкновенностью мелоксикама является его «хондронейтральность», что
подтверждено в исследованиях in vivo. Препарат имеет высокую
биодоступность (90%), условно долгий период полувыведения (20 ч), что
обеспечивает сохранение постоянной концентрации в течение 3–5 дней после отмены
и удобство в применении (прием 1 раз в сутки).
Цель работы: изучение клинической эффективности и переносимости
препарата «Мелокс» у больных ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом (ОА).
Материалы и методы
Исследуемую группу для открытого изучения эффективности и переносимости двух
доз Мелокса (мелоксикама) составили 100 больных, из них 50 имели РА (по
критериям ACR, 1987 [4]) и 50 – ОА (по критериям R. Altman и соавт. [3]).
Средний возраст больных РА, среди которых было 45 женщин и 5 мужчин, в
среднем составил 53,9±10,0 лет. Длительность заболевания варьировала от одного
года до 29 лет, в среднем 8,5±7,6 лет. Ревматоидный фактор был обнаружен у 48%
обследованных пациентов. Воспалительная активность 2–й ступени имелась у 64%
больных, минимальная – у 22% и у остальных 14% – 3–я ступень. При
рентгенологическом исследовании определялись чаще II и III стадии по
Штейнброкеру (I стадия установлена у 6 больных, II – у 25, III – у 16, IV– у
3–х). 68% пациентов имели 2 ступень функциональной недостаточности суставов, 1–ю
– 28% и 3–ю – только 4% больных. Означаемая сопутствующая патология, влияющая на
переносимость НПВП, была представлена следующими заболеваниями: поражения
слизистой ЖКТ, включающие в себя гастриты, язвенную хворь желудка и
12–перстной кишки вне обострения, которые были диагностированы по данным ЭГДС у
38%, 18% и 8% соответственно. Сердечно–сосудистая патология, представленная
гипертонической хворью (ГБ) и ишемической хворью сердца (ИБС), имелась у 28%
и 8% больных. Также у больных в единичных случаях имелись: патология щитовидной
железы и желчно–каменная хворь.
Средний возраст в группе больных ОА, где было 46 женщин и 4 мужчин, составил
60,8±9,3 лет. Длительность заболевания составила от года до 20 лет, в среднем
8,2±5,4 лет. Великая часть больных (76%) имели II рентгенологическую стадию ОА
по Kellgren (11 больных – III и один – I стадию), 1 и 2 ступени функциональной
недостаточности, соответственно 30% и 68%. Гонартроз был диагностирован у 78%,
коксартроз – у 22% пациентов. Сопутствующая патология в анамнезе распределилась
следующим образом: гастрит – у 36%, язвенная хворь желудка и 12–перстной кишки
– у 4%, ИБС – у 14% и ГБ – у 66% больных.
Критериями включения в исследование были: достоверный диагноз хвори по
подходящим критериям, возраст пациентов ветше 40 лет, наличие болевого
синдрома не менее 40 мм по визуально–аналоговой шкале (ВАШ), неизменность
терапии главного заболевания, назначенной не менее чем за 3 месяца до начала
исследования: а) при РА – базисных препаратов и глюкокортикостероидов, б) при ОА
– хондропротекторов.
В исследование не включались пациенты с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями, такими как неконтролируемая или злокачественная гипертония,
застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет I типа, язвенная хворь
желудка и/или 12–перстной кишки в стадии обострения, а также имеющие нарушения
функции печени и почек.
Все больные после получения доскональной информации о препарате и исследовании
подписывали информированное согласие.
Схема исследования
Длительность терапии Мелоксом сочиняла 4 недели. Во время первичного
обследования (скрининг–визит 1) проводился клинический осмотр, забор крови для
анализов (биохимические показатели функции почек и печени, общий анализ),
отменялись ранее используемые НПВП (в течение 3–х дней). Через 3 дня (визит 2) у
больного оценивались критерии включения/исключения, выдавался препарат Мелокс в
дозе 7,5 мг/сут и проводилась оценка показателей качества жизни. Через 5 дней от
начала приема препарата (визит 3) расценивали краткосрочную переносимость и
эффективность Мелокса. В случае неимения либо неудовлетворительного эффекта
препарата в дозе 7,5 мг на визите 3 доза увеличивалась до 15 мг/сут. На 30 день
(визит 4 – заключительный) проводилась конечная оценка результатов и
динамический контроль показателей качества жизни. Также на больных заполнялась
фармэкономическая карта на 2–4 визитах, разработанная для контроля эффективности
лечения с экономической точки зрения.
Эффективность препарата расценивали на основании динамики суставного синдрома и
изменения общего состояния здоровья по воззрению пациента (СЗП) и доктора (СЗВ). Для
изучения качества жизни использовался общий вопросник SF–36.
У больных РА также анализировали динамику утренней скованности в мин. и
суставной синдром (число припухших – ЧПС и болезненных суставов – ЧБС).
Определялись модифицированный индекс Disease Activity Score (DAS/28) [6] и
показатели воспаления (СРБ и СОЭ) для оценки изменения активности РА.
В группе больных ОА применялся альгофункциональный индекс Лейкена для анализа
ступени функциональной способности тазобедренных и коленных суставов [5].
Оценка переносимости исполнялась как лекарем, так и пациентом по следующим
критериям: хорошая (неимение жалоб на фоне приема препарата),
удовлетворительная (наличие незначительных жалоб, не приводящих к отмене
препарата) и неудовлетворительная (принуждённая отмена препарата).
Побочные деяния препарата оценивались как на основании клинических данных,
так по изменению лабораторных показателей.
Для статистической обработки материала использовали методы описательной
статистики.
Результаты исследования
Все 100 больных окончили 4–х недельное исследование. Эффективность и
переносимость терапии в конце исследования (визит 4) как по воззрению самих
пациентов, так и лекарей в большинстве случаев была хорошей (табл. 1).
Побочных явлений, приведших к отмене Мелокса, отмечено не было.
Однако у 9–х больных (2 РА, 7 ОА) были зафиксированы незначительные побочные
явления (ПЯ), расцененные лекарем, как имеющие сомнительную связь с приемом
исследуемого препарата и не потребовавшие назначения дополнительной терапии.
Обращает на себя внимание, что происхожденье ПЯ не влияло на суждение пациента о
переносимости препарата – в большинстве случаев (5 из 9) больные отмечали
хорошую переносимость Мелокса. В главном преобладали жалобы со стороны ЖКТ – на
диспепсию и боли в эпигастрии у 5 больных (в анамнезе у всех отсутствовала
язвенная хворь желудка и 12–перстной кишки), у двух пациентов возник зуд во
время приема препарата, и по одному случаю имелись указания на сонливость и
мочегонный эффект. Из этих 9 больных побочные явления у 7 отмечены во время
приема дозы 7,5 мг/сут., а у 2 (диспепсия и боли в эпигастрии) на дозе 15 мг/сут.
Следует упомянуть, что ни у одного пациента, имеющего в анамнезе поражение
слизистой ЖКТ, на фоне приема как 7,5 мг/сут, так и 15 мг/сут Мелокса не
возникло обострения ни язвенной хвори желудка, ни 12–перстной кишки.
Для оценки безопасности препарата у всех больных определяли уровни ферментов
печени (АЛТ, АСТ), креатинина и гемоглобина (Нв) в крови. Данные представлены в
таблице 2. Оценка показателей проводилась при первичном осмотре, через 3 дня и
спустя месяц от начала приема препарата. Как видно из таблицы, уровни
вышеперечисленных показателей достоверно не изменились и оставались в норме, что
косвенно указывает на неимение побочного деяния Мелокса на функцию почек,
печени, а также исключает тайную кровопотерю у больных, принимающих его.
Учитывая высокий процент больных артериальной гипертензией (АГ), принимавших
участие в исследовании, мы также проанализировали уровни систолического и
диастолического давления (рис. 1) на первом и четвертом визите вне зависимости
от диагноза. Прием Мелокса не вызывал повышение АД как в группе больных, имеющих
АГ (n=47) в анамнезе, так и в группе с нормальными показателями (n=53).
Дополнительной коррекции уровня АД или увеличения дозы гипотензивной терапии в
группах не требовалось.
Рис. 1. Динамика показателей артериального давления у больных
РА и ОА на фоне приема Мелокса
Таким образом, наши данные также подтверждают суждение, что селективные
ингибиторы ЦОГ–2, к которым относится и Мелокс, хорошо переносятся больными и
редко вызывают серьезные побочные явления.
При исследовании показателей эффективности проводимой терапии в группе
больных РА оказалось (табл. 3), что уже через 5 дней (визит 3) от начала приема
препарата Мелокс в дозе 7,5 мг/сут отмечалось достоверное убавленье как
болевого синдрома, так и СЗП, СЗВ, снижение длительности утренней скованности.
Однако несмотря на вышеперечисленные результаты более чем у половины больных (n=30)
потребовалось увеличение дозы до 15 мг/сут. Через месяц лечения показатели
суставного синдрома и воспалительной активности заболевания по DAS/28 достоверно
улучшились.
Динамическое наблюдение больных ОА также показало явное улучшение состояния
уже через 5 дней приема исследуемого препарата в дозе 7,5 мг/сут: убавленье
болевого синдрома и выраженное улучшение самочувствия (как по воззрению самого
пациента, так и доктора) у большинства больных. Только у 19 пациентов имелась
недостаточная эффективность начальной дозы, что потребовало ее увеличения до 15
мг/сут. К 4 визиту наблюдалось усиление эффекта от проводимой терапии (табл. 4).
Данные результаты показывают, что эффективность терапии препаратом
Мелокс как у больных РА, так и у больных ОА хорошая, и уже через месяц
приема можно было разговаривать о достоверном улучшении общего самочувствия
пациентов. Как было отмечено выше, в общей сложности увеличение дозы с 7,5 до 15
мг/сут имело место у 49 больных: 19 больных ОА и 30 – РА. При этом оказалось,
что у этих больных показатели, отражающие состояние здоровья как по воззрению
пациента, так и доктора, а также сила боли во время 3–го визита были достоверно
выше, чем у остальных (табл. 5). Анализ боли по ВАШ на визите 2 и 3 показал, что
разница (дельта – D) в мм у больных, принимающих 7,5 мг/сут., в среднем
составила D=14,9 мм, тогда как у остальных (n=30) D=9,6 мм. Соответственно можно
заключить, что увеличение дозы лекарства в главном было связано с условно
медлительным снижением силы боли у доли больных. Однако несмотря на
вышеперечисленные результаты следует отметить высокую эффективность
Мелокса, поскольку уже через три дня приема сила боли по ВАШ снизилась в
среднем на 10–15 мм.
При проведении анализа показателей качества жизни по вопроснику SF–36 в
динамике (заполнялся в первый день и через месяц от начала терапии) оказалось
(рис. 2), что все шкалы, отражающие не только физическую сочиняющую здоровья,
но общее самочувствие, жизнеспособность и психологическое состояние, а также
суммарные показатели физического и психологического здоровья, достоверно
изменились за месяц приема Мелокса. Особое внимание следует обратить на две
шкалы вопросника: ролевое физическое (RP) и ролевое эмоциональное (RE)
функционирование, разговаривающие о выраженности проблем на работе и при исполненьи
повседневных повинностей в связи с состоянием физического и психологического
здоровья. Они изменились более чем на 50%. Это разговаривает о том, что на фоне приема
данного препарата у больных веско улучшилось эмоциональное состояние и
состояние физического здоровья при исполненьи повседневных повинностей и на
работе. Это также подтверждает данные о высокой эффективности терапии Мелоксом.
Рис. 2. Показатели качества жизни больных РА и ОА в динамике
PF – физическое функционирование; RP – ролевое физическое функционирование; BP -
телесная боль; GH – общее состояние здоровья; VT – жизнеспособность; SF -
социальное функционирование; RE – ролевое эмоциональное функционирование; MH -
психологическое здоровье; PCS – физическое здоровье; MCS – психологическое
здоровье
В заключительные годы при назначении лечебного средства больного и доктора все
чаще, помимо клинической эффективности и переносимости, интересует и цена.
Месячный курс лечения Мелоксом в дозировке 7,5 мг/сут обойдется больному в
274,14 рублей (по стоимостям, опубликованным на справочном сайте www.lekarstva.ru), а
в дозе 15 мг/сут – 358,5 руб. При этом курс первого месяца лечения позволит
снизить болевой синдром в среднем на 40%. Следует также отметить, что серьезные
побочные явления, которые могут сильно повлиять на стоимость врачебных
мероприятий по снижению болевого синдрома и воспалительных явлений, практически
отсутствуют.
Выводы
1. Эффективность терапии препаратом Мелокс как у больных РА, так и у больных
ОА в 100% случаев была хорошей или удовлетворительной, и уже через месяц приема
можно было разговаривать о достоверном улучшении общего самочувствия пациентов и их
качества жизни.
2. Мелокс хорошо переносится больными РА и ОА в порциях 7,5 и 15 мг/сут. и не
вызывает серьезных нежелательных явлений.
3. Частота побочных явлений не зависит от дозы препарата.
4. Даже месячный курс применения Мелокса веско улучшает качество жизни
больных, и в первую очередь их ролевое и физическое функционирование.
Литература:
1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при
ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ, 2001, 9, 7–8, 265–269.
2. Разумная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под редакцией
Насоновой В.А., Насонова Е.Л. М., «Литтерра», 2003, 22–34
3. Altman R., Asch E., Eastham F.J. et al. Development of criteria for
classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis
of the knee. Arthritis Rheum., 1986, 29, 1039–1049
4. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bell A.L. et al. The American Rheumatism
association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum., 1988, 31, 315–324.
5. Lequesne M. G. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis.
J.Rheumat., 1997, 24, 779–781.
6. Prevoo M.L.L., van Hof M.A., Kuper H.H. et al Modified disease activity
scores that include twenty–eight–joint counts. Arthritis Rheum., 1995,
38, 44–48.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.