Эффективность эуфиллина при брадикардиях, грозящих жизни
Еще в I960 г. A. A. Luisada и L. М. Rosa отмечали благосклонное воздействие эуфиллина при резком замедлении ЧСС у больных с тяжелым атеросклеротическим кардиосклерозом. По данным D. Saito и соавт. (1993), эуфиллин эффективен при брадикардиях, связанных с синдромом слабости или остановкой синусового узла. L. Kragie и В. Seckovski (1992) выявили терапевтическую ценность эуфиллина для предостереженья приступов MAC и их эквивалентов у пожилых пациентов. При АВ’блокаде II—III сте пени, возникшей в остром периоде инфаркта миокарда, удачно использовали внутривенное вливание эуфиллина Р. К. Shah и соавт. (1987) у 2 больных, В. Strasberg и соавт. (1991) – у 15, D. Barry и соавт. (1995) — у 8. S. Viskin и соавт. (1993) наблюдали положительный эффект на вливание эуфиллина у 11 из 15 пациентов с остановкой сердца, хладнокровной к атропину и адреналину.
Высокая терапевтическая ценность эуфиллина при брадикардиях, грозящих жизни, может быть объясненатем, что препарат является избирательным блокатором Р^пуриновых рецепторов мембран кардиомиоцитов, чувствительных к аденозину. Знаменито, что аденозин способствует убавленью ЧСС, замедлению СА- и АВ-проводимости [Watanabe I., Saito D., 1983; Belardinelli L., Giles W., 1988; Елисеев В. В. и соавт., 1992]. Блокируя Pj-рецепторы, эуфиллин выступает конкурентным антагонистом аденозина, ингибируя фосфодиэстеразу способствует накоплению цАМФ, улучшению ад-ренергической иннервации, повышению С А- & АВ-проводимости [Belardinelli L. и соавт., 1989; Strasberg В. и соавт., 1991; Rossen J. D., 1994]. По нашим данным, эуфиллин улучшает проведение на электрограмме пучка Гисау больных с инфарктом миокарда с острыми нарушениями проводимости [Стефаненко М. Ю., Руксин В. В., 1999].
Что дотрагивается безопасности применения препарата у пациентов с ИБС, то сужденье о том, что эуфиллин является "злокачественным коронаролитиком", по-видимому, преувеличено. Против, появились известья об антиангинальном эффекте эуфиллина при стенокардии напряжения. Предполагают, что он связан с "эффектом Робин Гуда" — перераспределением кровотока из непораженных коронарных артерий в выгоду пораженных. Такая реакция может быть обусловлена тем, что, являясь антагонистом аденозина, эуфиллин убавляет развившуюся в ответ на нагрузку вазодилатацию непораженных коронарных артерий. По нашим с И. Ю. Лукьяновой и Ш. Ларби (1999) данным, эуфиллин не увеличивает зону ишемического повреждения сердечной мышцы при экспериментальном заднедиафрагмалыюм инфаркте миокарда.
Практикующие лекари иногда чисто эмпирически используют эуфиллин в комплексном лечении больных с брадикардиями разного генеза. В то же время рекомендаций по назначению эуфиллина для оказания экстренной поддержки при брадикардиях, грозящих жизни, в отечественных руководствах и иностранных алгоритмах экстренной кардиологической поддержки [ACLS, 1993; ERC, 1998] мы не встретили.
Эффективность и безопасность применения атропина и эуфиллина мы исследовали при брадикардиях, грозящих жизни, развившихся на фоне применения целебных средств и в остром периоде инфаркта миокарда.
При брадикардиях, возникших в остром периоде инфаркта миокарда, атропин был эффективен у 33,9 % больных (причем в первые сутки — у 62,5 % пациентов, позднее — в единичных случаях), эуфиллин — у 75,8 % больных (рис. 2.4). Использование эуфиллина при оказании экстренной поддержки веско снизило потребность в ЭКС, а назначение эуфиллина внутрь (600 мг/сут) больным с временной ЭКС уменьшало сроки ее проведения. Положительное деяние эуфиллина наблюдалось и у пациентов, которым потребовалось проведение реанимационных мероприятий.
При брадикардиях, развившихся на фоне применения целебных средств (сердечные гликозиды, новокаинамид), атропин был эффективен в 34,8 % случаев, эуфиллин — в 80,0 % (рис. 2.5).
В целом при острых брадикардиях, грозящих жизни, атропин оказался эффективен у 33,9 % пациентов, а эуфиллин — у 74,4 %. Главно, что по мере ухудшения состояния больных (усиление брадикардии и артериальной гипотензии) эффективность атропина отчетливо снижается, а эуфиллина — нарастает.
При одинаковой частоте развития побочных эффектов опасные реакции, требующие экстренной медикаментозной коррекции (желудочковые аритмии, артериальная гипотензия, ангинозная боль), отмечены только на введение атропина. При этом вероятность развития тяжелых побочных реакций на введение атропина повышается у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Частота побочных эффектов при применении эуфиллина (головная боль, головокружение, ощущение жара, тошнота, рвота) снижается при медлительном введении препарата.
Таким образом, при тяжелых, остро развившихся брадикар-диях применение эуфиллина более эффективно и безопасно, чем атропина.
Вне всяких сомнений, единственным эффективным и безопасным способом оказания экстренной поддержки при острых, грозящих жизни брадикардиях остается эндокардиальная ЭКС.
В случаях, когда безотлагательное проведение ЭКС невероятно, а атропин неэффективен, для увеличения ЧСС следует использовать эуфиллин.