Атриовентрикулярные блокады
При АВ-блокадах задерживается проведение импульсов из предсердий в желудочки. Распознают АВ-блокады I, II, III ступеней, нарушения проводимости на уровне АВ-соединения — проксимальные и дистальные — ниже разветвления ножек пучка Гиса (рис. 3.6).
АВ-блокада I ступени на ЭКГ проявляется удлинением промежутка P-Q более 0,2 с (0,21 с при брадикардии).
При АВ-блокаде II ступени 1-го типа (Мобитц-I или с периодикой Самойлова-Венкебаха) интервалы P-Q последовательно удлиняются, а интервалы R-R — убавляются до тех пор, кока импульс из предсердий не перестанет проводиться на желудочки, тогда после зубца Р комплекс QRS не возникает. Затем цикл изменений промежутков P-Q и R-R повторяется до следующего выпа дения комплекса QRS. Длительность каждого периода обрисовывают через соотношение зубцов Р и комплексов QRS (4 :3; 3 : 2 и т. д.).
При сиянии предсердий АВ-блокада II ступени 1-го типа может проявляться периодически возникающими продолжительными промежутками R-R после их последовательного уменьшения.
При АВ-блокаде II ступени 2-го типа (Мобитц-И) периоди ческое выпадение комплекса QRS происходит без изменений промежутка P-Q. Периодичность блокады описывается соотношением зубцов Р и комплексов QRS (4 : 3; 3: 2 и т. д.).
АВ-блокада I ступени или II ступени 1-го типа обычно развивается на уровне АВ-узла. АВ-блокада II ступени 2-го типа, на против, возникает ниже АВ-узла и чаще переходит в полную АВ-блокаду.
При полной АВ-блокаде развивается АВ-диссоциация, при которой предсердия возбуждаются в своем, более частом ритме, а желудочки — в своем, более медлительном. Зубцы Р не связаны с комплексами QRS и находятся на различном расстоянии перед ними, на них и за ними. Если импульс из предсердий иногда проводится на желудочки, то интервал R-R убавляется, и такая блокада считается субтотальиой.
При происхождении АВ-блокады на уровне АВ-соединепия (проксимальной) комплекс QRS, если нет сопутствующей блокады ножки пучка Гиса, имеет нормальные продолжительность и форму и стабильный замещающий ритм с ЧСЖ 40-50 в 1 мин. При дисталыюй АВ-блокаде (на уровне ножек пучка Гиса) ком-
плексы QRS расширены, зазубрены, деформированы; замещающий ритм с ЧСЖ менее 35 в 1 мин не отличается устойчивостью (рис. 3.8).
При происхождении полной АВ-блокады на фоне сиянья предсердий (синдром Фридерика) на ЭКГ регистрируются волны сиянья f и правильный желудочковый ритм с частотой от 30 до 80 в 1 мин (рис. 3.7).
Необходимо распознавать АВ-блокады по уровню происхождения и ступени нарушения АВ-проведения.