Стеноз позвоночного канала
Под стенозом позвоночного канала (от англ. spinalstenosis) следует разуметь сужение просвета позвоночного канала на каком-либо его участке (рис. 104). Нормальные размеры позвоночного канала приведены в специальных таблицах. Клиническое значение имеет существенное сужение позвоночного канала, вызывающее сдавление его содержимого, т. е. спинного мозга и спинальных элементов, в том числе кровеносных сосудов. Причины, вызывающие стеноз позвоночного канала, можно разделить на две группы: врожденные и приобретенные. К врожденным относятся стенозы, связанные с такими заболеваниями, как мукополисахаридоз, витамин-Б-резистентный рахит, ахондроплазия, врожденная аномалия развития позвонков и позвоночного канала, разные виды дисплазий, синдром Дауна. При врожденных стенозах позвоночного канала чаще наблюдается сужение среднего переднезаднего диаметра, т. е. по локализации стеноз является центральным. Вместе с тем при различных вариантах врожденной патологии позвоночного канала вероятно сужение любых его отделов.
Приобретенные стенозы чаще развиваются на фоне дегенеративно-дистрофических процессов, таких какдеформирующий спондилез и спондилоартоз, сдавление позвоночного канала мягкими тканями (гипертрофия желтой вязки, задней продольной вязки), Рубцовыми тканями, дегенеративный спондилолистез, грыжа межпозвонкового диска. Часто встречается комбинация заболеваний, вызывающих врожденный и приобретенный стеноз, —д егенеративного стеноза и грыжевых выпячиваний дисков. К этой же группе относятся посттравматические, послеоперационные стенозы, стенозы на фоне обменных заболеваний, хвори Бехтерева, туберкулезном и иных спондилитах. Для приобретенных стенозов дегенеративного происхождения, чаще всего развивающихся при артрозах дугоотростчатых суставов, более отличительно сужение каналов сердитых корешков на различных участках.
Стенозы принято классифицировать по причинам, их вызывающим, и по локализации.
Причины, вызывающие стенозы, подразделяются на :
1. Врожденные.
2. Приобретенные , в том числе:
связанные с грыжей межпозвонкового диска;
связанные с иной патологией — гиперплазией капсулы дугоотростчатых суставов, окостенением желтой вязки, задней продольной связки;
другие. Локализация стеноза:
3. Центральный стеноз.
4. Стеноз каналов корешков.
Клинические проявления стеноза позвоночного канала напрямую зависят также от уровня (шейный , грудной или поясничный), ступени сужения и скорости развития. Так, при ступени центрального стеноза на грудопоясничном уровне 40—45 % при заболеваниях, сопровождающихся медлительным развитием компрессии позвоночного канала и спинного мозга (врожденных кифозов, туберкулезных спондилитов грудного и грудопоясничного отделов позвоночника), у подавляющего числа пациентов развиваются неврологические нарушения — параличи и парезы. При остро развившейся компрессии (травмы позвоночника, грыжа диска) резервные возможности спинного мозга веско более ограничены, а неврологические нарушения развиваются при веско меньших значениях стенозов. Уровень сдавления определяет объем проводниковых неврологических нарушений, которые развиваются ниже уровня сдавления. Ступень стеноза определяет глубину неврологических расстройств — от разного рода парестезии, преходящего чувства онемения и слабости до парезов и плегий (полное неимение активных движений). Например, дегенеративный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне начинается с преходящего ощущения слабости в ногах при долгой ходьбе, но после краткого отдыха в течение 15—30 минут в положении лежа или сидя слабость в ногах проходит, силы возвращаются (так именуемый синдром радикул о- или каудогенной перемежающейся хромоты). Это объясняется тем, что во время ходьбы на уровне поясничного лордоза происходит сдавление кровеносных сосудов в межпозвонковом отверстии (отверстиях), приводящее к ишемии (местному малокровию) сердитого корешк а( ов), т. е. происходит нарушение кормления (рис. 105). Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляется или кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличивается просвет межпозвонкового отверстия, освобождая сдавленные кровеносные сосуды, что приводит к возрожденью нормального кровотока, а означает, и кормления ишеми-зированных невральных элементов (рис. 106).
Через время сердитая ткань снова способна проводить сердитые импульсы. Со временем расстояние, на которое может пройти человек, становится все меньше, компенсаторные возможности организма истощаются, углубляется неврологический дефицит. Для лечения стеноза позвоночного канала необходима. квалифицированная медицинская помощь. При остро развивающемся стенозе позвоночного канала (например, при травмах) показано оперативное вмешательство, цель которого — устранение сдавливающего фактора (декомпрессия позвоночного канала). Для решения проблемы динамического (преходящего) стеноза каналов корешков в истинное время применяется оперативная методика Cofleks — металлоконструкция, устанавливаемая между остистыми отростками позвонков, препятствует разгибанию позвоночника в сегменте (увеличению лордоза и динамическому сужению межпозвонковых отверстий). Консервативное лечение назначается при превосходно функционирующих компенсаторных возможностях и содержится в применении сосудистой терапии (трентал, пентилин, актовегин); препаратов, улучшающих проведение сердитых импульсов (прозерин, нуклео ЦМФ форте, нейромидин), гипербарическую оксигенацию; витаминов группы В ; в зависимости от уровня локализации процесса производятся лекарственные блокады. Показано ношение полужесткого корсета ленинградского типа, физиолечение, в том числе электростимуляция мышц.
Наибольшее клиническое значение имеют стенозы позвоночного канала, развивающиеся при грыжах межпозвонковых дисков, а также их комбинации с врожденным стенозированием позвоночного канала или дегенеративными изменениями в капсульно-связочном аппарате позвоночника, сопровождающиеся либо гипертрофией капсулы и деформацией дугоотростчатых суставов, либо гипертрофией и/или окостенением желтой вязки, задней продольной вязки, либо нестабильностью в сегменте (см. главу Грыжа межпозвонкового диска).