Профилактика неотложных состояний
Основу неотложной кардиологии обязана сочинять активная профилактика неотложных кардиологических состояний.
Можно выделить три направления предостережения неотложных кардиологических состояний:
— первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
— вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
— неотложная профилактика при обострении течения сердечнососудистых заболеваний.
Первичная профилактика является самым эффективным направлением и включает здоровый образ жизни, борьбу с факто-
рами риска сердечно-сосудистых заболеваний (прекращение ку рения, снижение, избыточной массы тела и пр.).
Определенное значение имеет и медикаментозное лечение. Например, долгое применение статинов (симвастатин, праваста-тин) не только улучшает липидный размен, но и оказывает благосклонное деяние на состояние эндотелия, препятствует повреждению атеросклеротической бляшки и тромбообразоваиию. Поэтому долгое профилактическое назначение статинов может улучшить течение ИБС даже у больных с низким уровнем холестерина.
К раскаянию, основополагающее значение этого направления, как управляло, недооценивают не только пациенты, но и лекари. Не останавливаясь на сложностях, связанных с проведением превентивных мероприятий, заметим, что при наличии реальных факторов риска от первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний отрицаться недопустимо.
Вторичная профилактика неотложных кардиологических со стояний содержится в своевременном выявлении и полноценном лечении уже развившихся заболеваний. Значение адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний для предостережения тяжелых осложнений не вызывает сомнения. Например, мета-анализ 17 исследований применения гипотензивных средств у пациентов с гипертонической хворью показал, что снижение диасто-лического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. уменьшает вероятность происхожденья инсульта на 38 %, сердечно-сосудистую летальность — на 21 % [Collins R. и соавт., 1990]. Однако даже в Москве эффективную терапию при гипертонической хвори получают лишь 12 % пациентов [Бритов А. Н. и соавт., 1996].
Не вызывает сомнений и положительная роль долгого приема качественных блокаторов р-адренорецепторов и ацетил салициловой кислоты у больных с ИБС, необыкновенно после инфаркта миокарда.
Однако лечение непременно обязано быть качественным. При этом под качественным лечением следует разуметь не только нормализацию отдельных показателей, но и положительное воздействие на качество и продолжительность жизни, что далеко не всегда взаимосвязано (глава 12).
Например, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости традиционно отождествляют с назначением антиаритмических средств. Между тем большинство антиаритмических препаратов, устраняя аритмию, снижает выживаемость. Негативное воздействие на
продолжительность жизни необыкновенно ясно проявляется у антиаритмических препаратов I класса (CAST-I, CAST-II, IMPACT и др.).
Напротив, значение систематического применения качественных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) выходит за рамки стабилизации артериального давления при гипертонической хвори или повышения сердечного выброса при недостаточности кровообращения. Продолжительное лечение ингибиторами АПФ в веской мере устраняет тяжелые структурные изменения сердечно-сосудистой системы (в частности, убавляет гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки) развившиеся вследствие гипертонической хвори, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда. Показано благосклонное деяние ингибиторов АПФ на состояние эндотелия, которое приводит к улучшению течения ИБС, препятствует прогрессированию атеросклероза, происхождению толерантности к нитропрепаратам. Необыкновенно впечатляющими оказались результаты применения ингибиторов АПФ у больных с ИБС с сахарным диабетом (GISSI-3).
Говоря о качественном лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нельзя не отметить необходимость искоренения полипрагмазии, которую пока удерживают быстрее экономические, а не медицинские соображения.
Неотложная профилактика — комплекс экстренных мер для предостережения происхожденья неотложного кардиологического состояния или его осложнений.
Неотложная профилактика включает в себя:
1) спешные меры по предостереженью развития неот ошибочного кардиологического состояния при резком увеличении риска его происхожденья (при ухудшении течения сердечнососудистого заболевания, анемии, гипоксии; перед неминуемой высокой физической, эмоциональной или гемодинами-ческой нагрузкой, хирургическим вмешательством и т. п.);
2) комплекс мер самопомощи, применяемый больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при происхожденьи неотложного состояния в рамках предварительно разработанной доктором индивидуальной программы;
3) максимально раннюю и минимально достаточную неотложную медицинскую помощь;
4) дополнительные меры для предостережения развития осложнений неотложных кардиологических состояний.
Если попытаться оценить, насколько адекватно используется этот заключительный лрофилактический шанс, то результаты также окажутся неудовлетворительными. Например, значение раннего применения блокаторов р-адренорецепторов для предостережения осложнений инфаркта миокарда не вызывает сомнений. Однако препараты этой группы используются явно недостаточно как при оказании неотложной поддержки на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Чрезмерное увлечение профилактическим применением лидокаина у больных с инфарктом миокарда и явно неполные меры по предостереженью ТЭЛА у больных с крайне высоким риском ее развития — типичные образцы нерационального использования имеющихся возможностей.
Таким образом, в предостереженьи неотложных кардиологических состояний существуют реальные запасы, которыми было бы грех не воспользоваться.
Для оптимального применения этих запасов, по-видимому, следует учитывать и суточную цикличность происхожденья не отложных кардиологических состояний. Так, вероятность развития внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта подрастает с 6 до 12 ч утра; ухудшение состояния при вариантной стенокардии и сердечной недостаточности, как управляло, наступает в ночные часы. Поэтому режим приема целебных средств желанно выбирать таким образом, чтобы прежде всего перекрыть наиболее уязвимое для пациента время суток.
Рациональное профилактическое лечение не только улучшает качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и дает выигрыш во медли для реализации компенсаторных возможностей организма (развития коллатералей, перестройки биохимических процессов и др.), что может обеспечить надежную стабилизацию их состояния.
В заключение еще раз подчеркнем, что определяющим направлением неотложной кардиологии обязана стать ак тивная профилактика неотложных состояний, т. е. предостережение, своевременная диагностика и адекватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний.
Непосредственные и отдаленные результаты экстренной ме дицинской поддержки в большей ступени зависят от ее своевременного начала и выбора правильной тактики, чем от наличия трудной целительно-диагностической аппаратуры и "незаменимых" целебных препаратов.
Выбору правильных тактических и целительных решений может помочь оценка тяжести острого нарушения кровообращения или опасности его происхожденья.
Очевидно, что интенсивные медикаментозные воздействия на больных с острым нарушением кровообращения, т. е. при неотложных кардиологических состояниях, необыкновенно опасны. Поэтому неотложная кардиологическая помощь обязана быть максимально ранней, но минимально достаточной.
Минимально достаточная неотложная медицинская помощь -~ это первоочередные обязательные диагностические, целительные и профилактические мероприятия, рекомендованные при данном неотложном состоянии.
Улучшить результаты оказания экстренной кардиологической поддержки можно маршрутом осмысленного применения подходящих рекомендаций.
Существенную выгоду может принести разработка врачующим доктором индивидуальных программ самопомощи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Основу неотложной кардиологической поддержки сочиняют элементарная организация и оснащенность целительно-диагностического процесса, а основное, профессионалы, владеющие клиническим мышлением, практическим опытом и самоотверженностью.