Предупреждение и лечение побочных реакций на введение антиаритмических средств
При лечении антиаритмическими препаратами частота осложнений настолько высока, что опасность их назначения нередко превосходит опасность нарушения сердечного ритма. Так, в результате многоцентрового контролируемого исследования CAST-I у 1727 пациентов выявлено, что лечение антиаритмическими средствами 1с класса (энкаииид, флекаинид), достоверно снижая частоту желудочковых аритмий, приводит к увеличению летальности больных с инфарктом миокарда более чем в 2 раза. Подобные результаты получены при профилактическом применении хинидина у пациентов с сиянием предсердий. Профилактическое назначение лидокаина достоверно увеличивает частоту развития асистолии (глава б). Вероятность происхожденья осложнений веско подрастает при назначении антиаритмических средств на фоне острых заболеваний сердца, нарушений сердитой и эндокринной регуляций, электролитного баланса, КОС и содержания газов, функции печени и почек, при взаимодействии с иными лечебными средствами. Существенно повышается частота побочных эффектов при прытком внутривенном введении антиаритмических средств.
Все побочные реакции на введение антиаритмических препаратов можно условно разделить на сердечно-сосудистые и вне-сердечные.
Реакции сердечно-сосудистой системы проявляются происхождением новых или усугублением имеющихся нарушений ритма и проводимости, снижением сократительной способности сердца, гипотензией и местными реакциями (чувство жара, гиперемия, головокружение).
Артериальная гипотензия встречается часто в связи с отрицательным инотропным эффектом и понижением сосудистого тонуса при применении антиаритмических средств.
Аритмогеиный эффект (взыскательно разговаривая, нежелательный, а не побочный) развивается в результате потенцируемой антиарит-
мическими препаратами неоднородности реполяризации и проведения, усиления нормального, анормального автоматизма и триггерной активности, воздействия на функцию С А- или АВ-узла и проведение по дополнительным путям.
Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов может проявляться усилением или происхождением:
— брадикардии;
— нарушений проводимости;
— наджелудочковых экстрасистол, тахикардии, тахиаритмий;
— желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии (в том числе с удлинением промежутка Q-T и двунаправленной веретенообразной);
— фибрилляции желудочков;
— асистолии.
Аритмогенное деяние встречается при применении пропрано-лола в 15 % случаев, новокаинамида — в 9—10 %, ритмилена — в 8-9 %, амиодарона — в 5 %. Явно, что при внутривенном введении этих антиаритмических средств частота побочных (в том числе и аритмогенных) эффектов может повышаться.
Внесердечные осложнения на введение антиаритмических средств проявляются симптомами со стороны иных органов и систем.
Осложнения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, нарушение зрения, тремор, нарушение сознания, судороги) могут вызывать такие препараты, как лидокаин, липофильные р-адреноблокаторы.
Нарушения дыхания проявляются чаще всего бронхоспазмом при лечении р-адреноблокаторами, в том числе кардиоселективными, а также амиодароном.
Побочные реакции, связанные с холииолитическим деянием препаратов (сухость во рту, нарушение зрения, острая задержка мочи, запоры), встречаются при использовании ритмилена.
Аллергические реакции при повышенной чувствительности к йоду могут возникать при введении амиодарона, при непереносимости новокаина — на введение новокаинамида, лидокаина.
Нарушения функции щитовидной железы возможны при лечении амиодароном.
Расстройства углеводного размена и периферического кровообращения наблюдаются при терапии 0-адреноблокаторами.
Предупреждение побочных реакций при введении антиаритмических препаратов включает в себя комплекс мероприятий, описанных ниже. Прежде всего антиаритмические средства следует применять только по безусловным свидетельствам или в случае повторных обыкновенных пароксизмов аритмии, при невозможности планового лечения и нецелесообразности использования немедикаментозных методов (вагусные приемы, ЭКС, ЭИТ).
При выборе антиаритмического препарата необходимо учитывать:
1) вид и электрофизиологические необыкновенности аритмии;
2) форму аритмии (пароксизмальная или постоянная);
3) наличие нарушений проводимости;
4) состояние больного, основное и сопутствующие заболевания;
5) факторы, провоцирующие и поддерживающие аритмию;
6) предшествующую терапию;
7) реакцию пациента на антиаритмические препараты в прошлом;
свойства антиаритмического препарата, противопоказания и вероятные побочные реакции на его применение;
9) собственный опыт работы с препаратом.
Прежде чем вводить антиаритмические препараты, необходимо оценить основное — ступень острого нарушения кровообращения или наличие прямой опасности его происхожденья.
При критическом состоянии больного следует, не утрачивая медли, приступать к реанимационным мероприятиям, проводить дефибрилляцию, ЭИТ или ЭКС.
При повторных пароксизмах тахиаритмий главно учитывать опыт прерывания предыдущих приступов, в том числе изменения в состоянии или лечении больного, которые могут повлиять на результат применения обыкновенных для него антиаритмических препаратов.
При стабильном состоянии пациента и неимении угрозы фибрилляции желудочков или асистолии достаточно обеспечить интенсивное наблюдение, а возрожденье ритма целесообразно исполнять в плановом порядке.
Во всех случаях, когда это вероятно, лечение аритмий следует проводить в плановом порядке и без применения антиаритмических средств.
К главным целебным средствам для оказания экстренной поддержки при нарушениях сердечного ритма и проводимости
относятся: АТФ, верапамил, пропранолол, лидокаин, новокаина-мид, амиодарон, дигоксин, атропин, эуфиллин.
Важен выбор адекватной дозы и способа применения апти-аритмического препарата: внутривенно (с поддержкою дозатора, капельно, струйно, дробно, толчком), внутримышечно, под язык, внутрь. По возможности используют минимальные дозы и управляемый путь введения целебных средств.
Необходим тщательный контроль за реакцией на введение препарата (ощущения больного, артериальное давление, цвет слизистых оболочек, влажность кожи). Главно непрерывно или эпизодически регистрировать ЭКГ, обращая внимание не только на изменения сердечного ритма, но и на продолжительность комплексов QRS, промежутков Q-T и P-Q.
Лечение побочных реакций. Нужно быть готовым к коррекции вероятных побочных реакций, иметь необходимую аппара туру (дефибриллятор, электрокардиостимулятор) и медикаменты (симпатомиметики, холинолитики, глюкокортикоидные гормоны, препараты кальция, калия, магния, эуфиллин, ощелачиваю-щие и инфузионные растворы).
При происхождении побочных реакций введение препа рата безотлагательно заканчивают, храня имеющийся доступ к вене.
При развитии фибрилляции желудочков или асистолии начинают СЛР, проводят дефибрилляцию или ЭКС. При асистолии показаны атропин, эуфиллин, адреналин.
При тяжелой СА- или АВ-блокаде применяют атропин, эуфиллин, ЭКС.
Для прерывания желудочковой тахикардии, возникшей в результате введения антиаритмических препаратов, но не сопровождающейся удлинением промежутка Q-T, назначают лидокаин, новокаинамид, кордарон. При желудочковой тахикардии с удлинением промежутка Q-T показаны повторное внутривенное введение магния сульфата, внутривенное введение изопротеренола. В большинстве случаев приходится прибегать к ЭИТ.