Лекарственные средства для неотложной гипотензивной терапии
К главным гипотензивным средствам, которые используют для оказания экстренной подмоги, относят натрия нитропруссид, нитроглицерин, нифедипин, клонидин, каптонрил, фуросемид.
В качестве дополнительных препаратов применяют дибазол, эуфиллин, магния сульфат, дроперидол, диазепам.
Клонидин (клофелин) — агонист имидазолиновых и а2-адре-норецепторов ЦНС — стимулирует норадренергические нейро ны ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам. Оказывает гипотензивное, седативное и обезболивающее деянье, замедляет ЧСС.
В неотложных случаях вводят 1 мл 0,01 % раствора клониди-на в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно в течение 5-7 мин. Вероятно назначение препарата под язык или внутрь в дозе 0,075-0,15 мг. При внутривенном введении гипотензивное деянье достигает максимума через 20-30 мин и сохраняется до 3 ч. При приеме внутрь эффект начинает проявляться через 30-40 мин, достигает максимума через 2-3 ч и сохраняется до 8-10 ч.
Побочные эффекты клонидина проявляются сонливостью, сухостью во рту, запорами. При прытком внутривенном введении за счет первоначальной стимуляции периферических агад-ренорецепторов клонидин способен вызвать кратковременное повышение артериального давления. При внезапном прекращении долгой терапии клонидин ом может развиться синдром отмены, сопровождающийся тяжелой головной болью, болями в надчревной области, тахикардией и резким увеличением артериального давления вплоть до тяжелого симпатикоадреналового гипертензивного криза и геморрагического инсульта.
Противопоказано применение препарата при приеме алкоголя, депрессии.
Ганглиоблокаторы (пентамин и др.) блокируют как симпатические, так и парасимпатические ганглии, вызывая снижение артериального давления за счет убавления тонуса артерий и вен. Вследствие парасимпатической блокады они подавляют перистальтику кишечника, вызывают атонию желчного и мочевого пузырей, нарушают аккомодацию, слюноотделение.
Пентамин — ганглиоблокатор, оказывающий несколько отсроченное и продолжительное деянье, поэтому его гипотензивный эффект трудноуправляем, а сам препарат малюсенько пригоден для неотложной гипотензивной терапии.
В неотложных случаях вводят с промежутком в 10-15 мин по 12,5-25 мг (0,25-0,5 мл 5 % раствора) пентамина внутривенно
очень медлительно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. М. С. Кушаковский (1995) при гипертензивном кризе, осложненном левожелудочковой недостаточностью, советует вводить 5 % раствор пентамина внутривенно струйно в нарастающих порциях: 0,3-0,5-0,75-1 мл. Препарат начинает действовать через 5-10 мин, но максимальный эффект наступает только через 20-30 мин, поэтому им трудно править. Гипотензивное деянье пентамина можно усилить, вводя его с 2,5-5 мг (1-2 мл) дроперидола. Так, Б. Я. Барт при гипертензивных кризах советует внутривенное капельное введение 25—50 мг пентамина с 2,5-5 мг дроперидола в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. После введения пентамина больной не менее 2 ч обязан находиться в горизонтальном положении для предотвращения ортостатического коллапса.
Основное побочное деянье — чрезмерное снижение артериального давления. Вероятность тяжелой гипотензии неподражаемо вырастает в случаях применения пентамина у пациентов пожилого и старческого возраста, при постинфарктном кардиосклерозе, носовом кровотечении, выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей, бронхиальной астме.
Фентоламин — "тотальный" пре- и постсинаптический бло-катор а-адренорецепторов — снижает О ПС и артериальное давление.
При резком повышении артериального давления, обусловленном феохромоцитомой, вводят внутривенно повторно через каждые 5 мин по 5 мг фентоламина, разведенного в изотоничес ком растворе натрия хлорида. Если после двух инъекций артериальное давление не снижается, то наличие феохромоцитомы очень сомнительно.
Побочные эффекты препарата проявляются гиперемией и зудом кожи, тошнотой, тахикардией; иногда возникают рвота, понос. Живо развивается тахифилаксия.
Противопоказано применение фентоламина при тяжелом атеросклерозе коронарных или мозговых артерий.
При гипертензивных кризах могут быть полезны и иные блокаторы а-адренорецепторов.
Празозин (минипресс, празак, пратсиол) — селективный постсинаптический агадреноблокатор.
Для оказания экстренной медицинской подмоги может быть эффективно и безопасно сублингвальное назначение 2 мг празо-зина, При необходимости нразозип назначают в той же дозе повторно через 20 мин [Аншелевич Ю., Аншелевич М., 1997]. Преперат может быть эффективен и при кризах у больных с фео-хромоцитомой (по 1 мг под язык повторно). Наш опыт показывает, что чрезмерное снижение артериального давления при первом приеме этого препарата ~ "эффект первой дозы" — все же встречается в клинической практике. Поэтому при необходимости применения празозина в ургентных ситуациях следует проявлять особую осторожность.
Каптоприл (капотен) — ингибитор АПФ. Препарат ингиби-рует фермент, который превращает ангиотензин I в ангиотен-зин II (оказывающий сильное сосудосуживающее деянье), снижает продукцию альдостерона, препятствует инактивации брадикинина. Капотен живо всасывается из желудочно-ки шечного тракта, оказывает продолжительное гипотензивное деянье, которое проявляется самостоятельно от причин артериальной гипертензии и состояния почек. Снижение артериального давления под воздействием капотена наиболее выражено при высокой активности ренина, но проявляется и в случаях, когда активность ренина нормальная или низкая.
Гипотензивный эффект капотена веско вырастает при общем применении с диуретиками (неподражаемо тиазидо-выми), антагонистами кальция, клонидином или на фоне диеты с ограничением потребления натрия хлорида.
При первом приеме препарата вероятно чрезмерное снижение артериального давления ("эффект первой дозы"), вероятность которого неподражаемо высока при исходной гипонат-риемии, реноваскуляриой гипертензии или сердечной недостаточности.
Применяют капотен внутрь или под язык повторно по 25 мг (после пробной первой дозы 6,25 мг). С великий осмотрительностью следует выбирать дозу каптоприла на фоне предшествующего лечения диуретиками, при сердечной недостаточности, в остром периоде инфаркта миокарда. При приеме внутрь максимальное гипотензивное деянье развивается через 1,5 ч и сохраняется до 6 ч.
Побочные эффекты при долгом лечении обычно проявляются кашлем, реже наблюдаются кожные реакции (сыпь, зуд),
притупление вкусовых ощущений, протеинурия, лейкопения, увеличение лимфатических узлов.
Противопоказано назначение капотеиа при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, при беременности.
Фуросемид (лазикс) — быстродействующий диуретик, инги-бирует реабсорбцию натрия и воды в восходящей доли петли нефрона, чем обеспечивает выраженный диурез и натрийурез, в меньшей ступени — выделение калия. При внутривенном введении в первые 30 мин вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток.
При проведении неотложной гипотензивной терапии применение быстродействующих диуретиков показано в случаях водно-солевой артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.
В неотложных ситуациях 40-80 мг фуросемида вводят внутривенно струйно медлительно. Диуретический эффект проявляется через 10-15 мин и продолжается до 2-3 ч.
Побочные эффекты: гипотензия, жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность тромботических осложнений.
Противопоказано назначение фуросемида при тяжелой почечной недостаточности.
Нитроглицерин, изосорбида динитрат — препараты выбора для экстренного снижения артериального давления у больных с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда, отеком легких. В зависимости от тяжести состояния и выраженности артериальной гипертензии, нитропрепараты назначают под язык в таблетках или в виде аэрозоля, внутривенно струйно либо капель но.
Натрия нитропруссид — главный препарат для оказания экстренной подмоги при артериальной гипертензии, грозящей жизни.
Назначают внутривенно, скорость введения выбирают в зависимости от артериального давления. Так как деянье препарата развивается очень живо, но продолжается недолго (4-5 мин), его гипотензивный эффект легко контролировать.
Нифедипин (адалат, коринфар) — универсальное средство для оказания экстренной подмоги при острой артериальной гипертензии.
Назначают по 10 мг (превосходнее в каплях) сублингвально повторно.
В качестве вспомогательных средств при острых артериальных гипертензиях используют дибазол, эуфиллин, дроперидол, магния сульфат.
Дибазол — производное имидазола — владеет сосудорасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным свойствами, улучшает регионарный кровоток в головном мозге, сердце, почках. Гипотензивное деянье выражено умеренно и в главном проявляется при остром повышении артериального давления.
Назначают в дозе 30-40 мг (3-4 мл 1 % раствора) внутривенно или внутримышечно. При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект наблюдается через 10-15 мин, при внутримышечном — через 30-40 мин. Продолжительность деянья дибазола около 2-3 ч самостоятельно от способа применения.
Побочные эффекты могут проявляться парадоксальным повышением артериального давления; у больных старческого возраста вероятно чрезмерное снижение сердечного выброса.
Противопоказано назначение дибазола при тяжелой сердечной недостаточности.
Эуфиллин — пуриновое производное, ингибитор фосфодиэс-теразы, антагонист аденозина. Увеличивает содержание цАМФ в тканях, что приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, сосудов головного мозга, почек, кожи. На вены голов ного мозга действует в зависимости от их исходного тонуса, снижая высокий и повышая низкий. Эуфиллин стимулирует дыха тельный центр, повышает частоту и силу сердечных сокращений (а означает, и потребность сердца в кислороде), тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает ЧСС неподражаемо в случаях острой, резко выраженной брадикардии.
В неотложных случаях вводят 240 мг эуфиллина (10 мл 2,4 % раствора) внутривенно за 5-7 мин.
Побочные эффекты проявляются тошнотой, тахикардией, головной болью, болью в сердце.
Противопоказано применение эуфиллина при остром инфаркте миокарда, электрической нестабильности сердца.
Дроперидол — нейролептик с а-адренолитическим, гипотензивным и противорвотным деяньем. Применяют в составе комплексной терапии в случаях артериальной гипертензии у
больных с острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, при гипертензивпых кризах (пейровегетативном, ди-энцефальном, с признаками гиперсимпатикотонии, при феохро-моцитоме).
В неотложных случаях дроперидол вводят внутривенно струйно медлительно в дозе 5-10 мг (0,1 мг/кг).
Побочные эффекты обычно возникают при прытком внутривенном введении или применении препарата в великих порциях и проявляются угнетением дыхания.
Противопоказано назначение дроперидола при экстрапирамидных нарушениях.
Магния сульфат снижает возбудимость ЦНС, оказывает противосудорожное, спазмолитическое и дегидратациошюе деянья. В заключительное время обнаружена высокая терапевтическая ценность магния сульфата при нарушениях сердечного ритма (глава 2), в том числе при остром инфаркте миокарда (глава 6).
Назначают магния сульфат в дозе 2,5 г (10 мл 25 % раствора) внутримышечно или внутривенно медлительно.
Побочные эффекты обычно возникают вследствие прыткого внутривенного введения великих доз магния сульфата и прояв ляются угнетением дыхания вплоть до его остановки. При несоблюдении верховодил исполненья внутримышечных инъекций могут развиваться абсцессы.
Антагонистом магния сульфата является кальция хлорид.
За рубежом для экстренного снижения артериального давления широко применяют лабеталол, эсмолол, при эклампсии — апрессин, не потерял своего значения триметафан.
Лабеталол (трандат) — а- и р-адреноблокатор со значитель ным превосходством р-блокирующей активности. Вследствие одновременного воздействия на а- и Р-адренорецепторы оказывает выраженное гипотензивное деянье. В экстренных случаях вводят внутривенно со скоростью 1-2 мг/мин либо дробно по 50 мг через 5 мин до эффекта или общей дозы 200 мг.
Эсмолол — блокатор Р-адренорецепторов ультракороткого деянья (период полу выведения — 9 мин, длительность эффекта — до 30 мин), которое поэтому легко контролировать. Сначала 500 мкг/кг эсмолола вводят внутривенно за 1 мин, затем продолжают внутривенное введение препарата со скоростью 50-Г00 мкг/кг в 1 мин.
Апрессин (гидралазин) — артериолярный вазодилататор, веско убавляет общее периферическое сосудистое противодействие, что приводит к снижению артериального давления. Препарат выбора для экстренного снижения артериального давления при эклампсии, для чего 5-20 мг апрессина вводят внутривенно.
Триметафан (арфонад) — ганглиоблокатор ультракороткого деянья, поэтому его гипотензивный эффект легко контролировать. Вводят внутривенно, увеличивая скорость введения от 1 до б мг/мин до получения необходимого гипотензивного эффекта.
Методы применения главных гипотензивных средств обобщены в табл. 10.4.