Глава 29. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
29.1. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Среди злокачественных опухолей желудка намного чаще иных встречается рак (90—95 %). Веско реже наблюдаются карциноиды, лейомиобластомы, лейомиосаркомы и злокачественные лимфомы. Вместе с раком эти четыре опухоли сочиняют от 95 до 99 % от всех злбкачественных новообразований желудка.
Рак желудка и предраковые состояния. Рак желудка, как верховодило, не возникает в неизмененной слизистой оболочке. Ему предшествуют предраковые состояния — заболевания, связанные с повышенным риском происхожденья рака, и выявляемые гистологические предраковые изменения — дисплазия эпителия.
К предраковым состояниям относят хронический атрофиче-ский гастрит, хроническую язву, аденоматозные полипы (см. выше), пернициозную анемию, хворь Менетрие, перенесенную в прошлом резекцию желудка (культя желудка). При хроническом атрофическом гастрите с кишечной метаплазией эпителия риск происхожденья рака желудка повышается примерно на 10 % и в 18 раз — при тяжелом атрофическом гастрите антрального отдела. Наблюдаемая при этом гастрите кишечная метаплазия эпителия с сульфомуциновой секрецией (неполная кишечная метаплазия) наиболее часто выявляется в слизистой оболочке желудка при аденокарциноме. Это дозволяет осматривать неполную кишечную метаплазию как предраковое изменение [Бутов Ю. Л. и др., 1987; Sipponen P. et al., 1985].
По современным представлениям, малигнизация хронической язвы желудка (язва-рак) наблюдается не более чем в 7—10 %,
ло некоторым данным, даже в 1 % [Панкова Л. В., 1982; Morton В. et al., 19801. Часто озлокачествляются ддит&льно существующие хронические язвы желудка у больных ветше 45 лет В области предшествующей язвы развивается карцинома, имеющая обычно строение тубулярной аденокарциномы или недифференцированного рака. Дифференциальная диа*ностика между язвой-раком и первично-развившейся карциномой с изъязвлением затруднена и вероятна только на сравнительно ранних этапах роста опухоли. Для диагноза язвы-рака обязаны быть четкие доказательства предшествующей язвы. Это макроскопические признаки — омозолелость и сохранение необыкновенностей дистального (пологого) и проксимального (подрытого) краев, а также гистологические признаки — плотная фиброзная ткань в дне недостатка, не проращенная опухолью, эндартериит, тромбофлебит и склероз сосудов, разрастание сердитых стволов по типу ампутационных невром, слияние мышечной пластинки слизистой оболочки и мышечной оболочки в краях язвы.
Гистологические изменения эпителия, предшествующие развитию рака, названы дисплазией (рекомендации Международного комитета ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка, 1978). Она может наблюдаться как в по-кровно-ямочном и шеечном, так и в металлазироваином эпителии кишечного типа слизистой оболочки желудка. Для дисплазии эпителия отличительны нарушение структуры (гистоархитектоники) слизистой оболочки, клеточная атипия и снижение дифференци-ровки клеток [Nagayo Т., 1981J. Признаками нарушения структуры слизистой оболочки являются нарушение формы желез, их ветвление, почкование, узкое расположение. Клеточная атипия эпителия проявляется полиморфизмом, гиперхромностью ядер, увеличением ядерно-цитоплазматического отношения; снижение дифференцировки клеток — убавлением секреции, исчезновением дифференцированных клеток (главных, париетальных и иных), а при кишечной метаплазии — убавлением числа бокаловидных и панетовских клеток вплоть до их полною исчезновения (рис. 82). Атипизм и нарушение дифференцировки клеток хорошо выявляются при ультраструктурном исследовании. В участках тяжелой дисплазии преобладают низкодифференцированные и недифференцированные клетки, нарушено формирование межклеточных контактов, имеется редукция микроворсинок энтеро-цитов. Изменено соотношение органелл: уменьшены объемные части гранулярной эндоплазматической сети и увеличены — митохондрий, а также свободных рибосом и полисом.
В зависимости от выраженности этих проявлений выделяют слабую, умеренную и тяжелую дисплазию. Однако в 1984 г. для практических целей Международная группа по изучению рака желудка предложила сохранить термин дисплазия только за тяжелой ее формой, представляющей наивеличайшую угрозу в отношении малигнизации [Ming S.-Ch. et al., 1984].
На валовом материале гастробиопсий дисплазия встречается в 25,5—33,7%, в том числе тяжелая — в 5—5,8% случаев. В окружающей рак слизистой оболочке дисплазия обнаруживается в 70—100 %, причем тяжелая — в 40—80 % случаев- Источники дисплазии могут быть мультицентричны. Слабая и умеренная дисплазия в большинстве случаев подвергается обратному развитию и прогрессирует условно редко. Тяжелая же дисплазия при долгом наблюдении (до 5 лет) примерно в 70 % сохраняется стабильно, а в 8—12 % случаев на ее фоне выявляется рак, чаще аденокарцинома [Серов В. В. и др., 1985; Oehlert W., 1979]. Поэтому при обнаружении в материале гастробиопсии тяжелой дисплазии больные обязаны быть включены в группу повышенного риска, им необходимо проводить повторное эндоскопическое исследование со взятием гастробиопсии.
Первой, лишь микроскопически выявляемой формой рака желудка является карцинома in situ. Она характеризуется всеми морфологическими изменениями, свойственными раку, за исключением прорастания базальной мембраны. Желая теоретически признано существование рака in situ, в практической работе применять этот термин не рекомендуется, так как даже при использовании серийных срезов полностью исключить инвазивный рост нельзя. В ряде случаев очень трудно дифференцировать тяжелую дисплазию от изменений, трактуемых как рак in situ. В выгоду рака может свидетельствовать изменение распределения ДНК (увеличение среднего ее содержания, анеуплоидия), а также увеличение объема свободных рибосом и полисом в цитоплазме клеток, выявляемое при морфометрии ультраструктур [Золотаревский В. Б., Склянская О. А., 1984; Серов В. В. и др., 19881.
Вторая форма рака желудка — ранний рак — это маленькая опухоль (0,5—3 см), не проникающая за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы и редко дающая метастазы даже в регионарные лимфатические узлы. Рост опухоли происходит медлительно: требуется более 10 лет, чтобы из микроскопических трюков карциномы развилась маленькая опухоль, доступная эндоскопической диагностике. В истиннее время ранний рак желудка сочиняет 10—15 % от всех диагностированных случаев этой опухоли.
Ранний рак чаще выявляется в среднем отделе малой кривизны (50—57%), на втором месте стоит пилорический отдел (30—40 %), на третьем — проксимальный отдел желудка. Широкое распространение получила макроскопическая классификация Японского сообщества гастроэнтерологов [Murakami Т., 1979]. Сообразно ей, выделяют три главных типа: I — выбухающий (полиповидный); II — поверхностный (приподнятый, плоский, углубленный); III — изъязвленный (экскавированный). Нередко встречаются смешанные формы опухоли.
Ранний рак чаще имеет гистологическое строение тубулярной или папиллярной аденокарциномы — до 90 % (рис. 83). Встречаются также перстневидно-клеточный и недифференцированный (анапластический) рак.
Представляет интерес выделение 8 уровней прорастания стенки желудка раком: 1) распространение в поверхностных отделах слизистой оболочки; 2) распространение на уровне шеек желез; 3) распространение в пределах всей слизистой оболочки; 4) прорастание мышечной пластинки слизистой оболочки; 5) распространение в подслизистую основу; 6) прорастание мышечной оболочки; 7) инвазия серозной оболочки; 
прорастание за пределы серозной оболочки [Grundmann E., Schlake W., 1982]. Из них уровни 1—5 подходят раннему раку, 6—8 — развитому.
Ранний рак в результате долгого долголетнего роста и прогрессирования трансформируется в развитый рак. Однако некоторые морфологические признаки, наблюдаемые при раннем раке, в знаменитой мере могут сохраняться и при последующих фазах роста опухоли. Несмотря на совершенствование способов диагностики с применением эндоскопии и прицельной биопсии, главную массу выявляемых опухолей (85—90 %) пока еще сочиняет не ранний, а развитый рак.
Рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе. Отмечается следующая частота поражения различных отделов желудка: пилорический — 50 %, малая кривизна тела с переходом на стенки — 27 %, кардиальный — 15 %, великая кривизна — 3 %, фундальный — 2 % и тотальное поражение — 3 %.
В зависимости от характера роста опухоли и выраженности вторичных некротических изменений выделено несколько макроскопических форм рака желудка, дающих отличительные рентгенологические картины [Серов В. В., 1970]. Это следующие формы: 1) рак с предпочтительно экзофитным экспансивным ростом: бляшковидный, полипозный, в том числе развивающийся из полипа желудка; фунгозный (грибовидный); изъязвленный (злокачественные язвы), который включает первично-язвенную форму рака; блюдце образный рак (рак-язва) и рак из хронической язвы (язва-рак); 2) рак с предпочтительно эндофитным инфильтрирующим ростом: инфильтративно-язвенный, диффузный — с ограниченным или тотальным поражением желудка; 3) рак с экзоэндо-фитным, смешанным, характером роста — переходные формы. По данным изучения операционного материала, рак с предпочтительно экзофитным ростом наблюдается веско чаще карциномы с предпочтительно эндофитным ростом — 71,8 и 28,2 %.
Согласно этой классификации, формы рака желудка являются также фазами развития опухоли со сменой форм (фаз) по мере прогрессирования карциномы. Так, полипозный рак может трансформироваться в грибовидный, а заключительный в результате присоединения некроза и распада опухоли превращается в блюдцеобразный рак. У некоторых больных блюдцеобразный рак переходит в инфильтративно-язвенный, а бляшковидный — в диффузный, т. е. наблюдается изменение характера роста опухоли — переход от предпочтительно экзофитного к предпочтительно эндофитному.
Патологи используют также классификацию, предложенную S.-Ch. Ming (1973), в которой выделено 4 макроскопические формы рака желудка 1) поверхностная карцинома, подходящая II и III (язва-рак) типам японской классификации раннего рака; 2) полипозный и грибовидный рак; 3) язвенная инфильтрирующая карцинома, которая может подходить II типу в японской классификации, но чаще имеет вид более обширного и глубокого язвенного поражения с приподнятыми и уплотненными краями и представляет собой либо позднюю стадию язвы-рака, или последствие изъязвления предсуществующей поверхностной карциномы; 4) диффузная инфильтративная карцинома, при которой вследствие глубокого прорастания желудка скир-розным раком стенка его становится плотной и утолщенной [Coulson W., Klein Н., 1978].
Обе классификации (В. В. Серова и S.-Ch. Ming) представляют собой модификации прошлых классификаций и имеют между собой сходство, правда, S.-Ch. Ming в язвенную инфильтрирующую карциному включает фактически 2 формы: блюдцеобразный и инфильтративно-язвенный рак.
Гистологические формы рака желудка выделяют на основании необыкновенностей гистогенеза и структуры опухоли, а также уровня ее дифференцировки. Сообразно международной гистологической классификации опухолей желудка [Оота К,, 1982), распознают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистую и перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и не классифицируемый рак. По ступени дифференциации аденокарцинома делится на хорошо, умеренно и малодифференцированную. Учитывая морфологическое своеобразие перстневидно-клеточного рака, некоторые творцы выделяют его в самостоятельную форму [Grundmann E., Schlake W., 1982]. Наиболее часто встречается аденокарцинома (см. рис. 85), несколько реже — недифференцированный и перстневидно-клеточный рак (рис. 84, 85), остальные формы наблюдаются очень редко. Если аденокарцинома характеризуется предпочтительно экзофитным, экспансивным ростом, то недифференцированный и перстневидно-клеточный рак имеют склонность к предпочтительно эндофитному, инфильтрирующему.
При электронно-микроскопическом исследовании рака желудка наряду с недифференцированными опухолевыми клетками обнаружены клетки с признаками дифференцировки, подсказывающие по ультра структуре те или иные эпителиальные клетки желудка (типа поверхностного эпителия, энтероцитов, главных, обкладоч-ных и эндокринных клеток, слизистых клеток пилорических желез), встречаются также клетки-гибриды, сочетающие в себе ультраструктурные признаки двух и более клеток [Краев-ский Н. А., Роттенберг В. И., 1980]. Однако в подавляющем большинстве наблюдений опухолевые клетки в главном однотипны. Так, в сосочковой аденокарциноме преобладают опухолевые клетки кишечного типа, в тубулярной аденокарциноме — типа покровно-ямочного эпителия, в недифференцированном раке — клетки низкой ступени дифференцировки с признаками желудочного и кишечного эпителия [Серов В. В. и др., 1988].
По современным представлениям, все гистологические формы рака желудка имеют общий гистогенез, развиваясь из камбиальных элементов шеек желез, при малигнизации полипотентных стволовых клеток вероятна дифференцировка опухолевых клеток в различном направлении, при малигнизации клеток-предшественниц, т. е. клеток, вступивших на путь дифференцировки в каком-либо направлении, дифференцировка опухоли идет только в направлении определенных типов клеток [Краевский Н. А., Роттенберг В. И., 1980; Liang P. et al., 1986].
Наряду с вышеописанной Международной гистологической классификацией рака желудка широкое распространение, неподражаемо в странах Запада, получила классификация, предложенная P. Lauren (1965), с дроблением опухоли на кишечный и диффузный типы. По суждению некоторых исследователей, это разделение имеет знаменитое эпидемиологическое и клиническое значение. Карцинома кишечного типа, возникающая на почве дисплазии метаплазиро-ванного эпителия кишечного типа, часто встречается в группах повышенного риска, в старших возрастных группах. При этом поражается предпочтительно антральный отдел и кардиальная часть. Развитие рака связано в главном с экзогенными факторами. Рак диффузного типа, возникающий в связи с дисплазией покровно-ямочного эпителия, встречается реже карциномы кишечного типа, нередко в молодом возрасте, предпочтительно в теле желудка. Его развитие, вероятно, обусловлено генетическими факторами [Сьюрала М. и др., 1985]. Изъяном этой классификации является достаточно великой процент наблюдений, относимых к гетерогенной группе, в которой выявляются признаки рака обоих типов.
Для рака желудка отличительно прорастание окружающих органов и тканей. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе и на малой кривизне, нередко врастает в поджелудочную железу, ворота печени. Рак кардиальной части может переходить на пищевод либо на диафрагму, что сопровождается обсеменением плевры и развитием геморрагического плеврита. Тотальный рак нередко прорастает в поперечную ободочную кишку, что приводит к развитию кишечной непроходимости.
По мере углубления опухоли в стенку желудка увеличивается вероятность метастазирования. При развитом раке метастазы наблюдаются у 65—75 % больных. Рак желудка дает лимфо-генные, гематогенные и имплантационные (контактные) метастазы.
Первые метастазы рак желудка дает в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдолТь малой и великой кривизны. Затем метастазы появляются в отдаленных лимфатических узлах по току лимфы (ортоградные метастазы), а также против тока лимфы (ретроградные метастазы) в связи с лимфостазом, вызванным распространением опухоли. К таким метастазам, отличительным для рака желудка, относятся метастазы в левые надключичные лимфатические узлы (вирховские железы), метастазы в
оба яичника (крукенберговский рак) Лимфогенное и импланта-ционное распространение рака по брюшине вызывает развитие серозного или фибринозно-геморрагического канкрозного перитонита. Гематогенные метастазы чаще всего наблюдаются в печени (по данным вскрытий, в 30—50 %), метастазами поражаются также легкие, кости, почки, головной мозг, надпочечники, поджелудочная железа и иные органы.
Ряд морфологических необыкновенностей рака желудка оказывают знаменитое воздействие на прогноз, послеоперационную выживаемость больных. Неподражаемо великое прогностическое значение имеет глубина прорастания стенки желудка и наличие (или неименье) метастазов. Ухудшают прогноз также инфильтративный характер роста опухоли, продукция опухолевыми клетками слизи. Определенное прогностическое значение имеет также реакция стромы опухоли. Прогностически благосклонным является наличие в строме опухоли макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, а в просвете опухолевых желез — полиморфно-ядерных лейкоцитов, неблагоприятным — массивный стромальнЫй фиброз.
Карциноидные опухоли (карциноиды) желудка. Сходственно подобным опухолям тонкой и толстой кишки, имеют склонность к агрессивному инфильтративному росту, метастазируют в ‘/з случаев. В связи с этим дробленье их на высококачественный и злокачественный варианты весьма условно. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, может быть приподнятой или изъязвленной. Карциноиды относят к апудомам — опухолям диффузной эндокринной системы. Опухоли имеют альвеолярное и трабекулярное строение, иногда формируют также розетковидные и ацинар-ные структуры, состоят из достаточно мелких однообразных опухолевых клеток. Эти клетки обычно содержат нейросекреторные гранулы, которые могут быть аргентаффинные (выявляются по методу Фонтаны) и аргирофильными (выявляются по методу Гримелиуса). Гранулы выявляются также при электронно-микроскопическом исследовании. Эндокринная природа этих клеток проявляется и в их способности вырабатывать, а иногда и секре-тировать биогенные амины и полипептидные гормоны, такие как серотонин, инсулин, гастрин, глюкагон и др. Развитие этих опухолей может вызывать карциноидный синдром. Гастринсекретирую-щие опухоли иногда сопровождаются синдромом Золлингера — Эллисона.
Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома). По ступени ана-плазии занимает промежуточное положение между лейомиомой и лейомиосаркомой. Опухоль возникает в мышечной оболочке стенки желудка и состоит из полиморфных эпителиоидного типа и веретенообразных клеток. Несмотря на клеточный полиморфизм, большинство опухолей характеризуются высококачественным клиническим течением, однако в иных наблюдениях отмечено метастазирование.
Лейомиосаркома. Растет в толще стенки желудка, иногда выступает в его просвет в виде грибовидной изъязвленной
опухоли. По гистологическому строению сходна с лейомиосар-комами иных локализаций. Гладкомышечная природа опухоли подтверждается при электронной микроскопии — в цитоплазме выявляются миофиламенты, иммуногистохимически обнаруживается миозин. В опухоли часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния.
Злокачественные лимфомы. Составляют примерно 3 % от злокачественных опухолей желудка, однако лишь маленькая их часть развивается первично в желудке, большинство же метастатического происхождения. Опухоль чаще имеет вид инфильтративного поражения с приподнятыми краями и изъязвлением, реже поли-повидную форму или растет диффузно, вызывая веское утолщение складок слизистой оболочки. Первичные лимфомы исходят из лимфоидной ткани слизистой оболочки. В желудке выявлены диффузная гистиоцитарная и лимфоцитарная лимфомы (по классификации Раппапорта), лимфогранулематоз, очень редко встречается экстрамедуллярная плазмоцитома. Могут возникнуть трудности при дифференциации с псевдолимфомами (лимфоидной гиперплазией) — неопухолевыми поражениями воспалительной природы. Заключительные отличаются от лимфом хорошо развитыми зародышевыми центрами и полиморфным клеточным инфильтратом, включающим лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты и поли-нуклеары. Лимфомы характеризуются условно благосклонным прогнозом, уровень пятилетней выживаемости после лечения сочиняет 30—55 %.