ГЛАВА 329. ГИПОГЛИКЕМИЯ; ИНСУЛИНОМА И ИНЫЕ ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДэниелУ. Фостер, Артур Г. Рубинштейн (DanielW. Foster, ArthurH. Rubinstein)

Сохранение постоянной концентрации глюкозы в плазме — необходимое условие здо­ровья. Опасность гипогликемии (в краткие промежутки медли более опасной, чем ги­пергликемия) объясняется тем, что глюкоза служит главным энергетическим субстратом для мозга. В неименье глюкозы, как и кислорода, нарушается функция мозга, возникает повреждение ткани, и, если дефицит сохраняется достаточно длинно, наступает смерть. Чув­ствительность мозга к гипогликемии обусловливается тем, что в отличие от иных тканей организма он не способен использовать свободные жирные кислоты крови в качестве ис­точника энергии. Короткоцепочечные метаболиты свободных жирных кислот — ацетоуксусная и b-гидроксимасляная кислоты («кетоновые тела») эффективно окисляются мозгом и при умеренной концентрации в плазме могут оборонять центральную сердитую систему от повреждений, вызываемых гипогликемией. Однако, поскольку кетоз развивается в те­чение нескольких часов, кетогенез не может служить эффективным механизмом охраны от острой гипогликемии. Таким образом, для сохранения функции центральной сердитой сис­темы на ранних стадиях голодания или в условиях гипогликемии требуется прыткое увели­чение продукции глюкозы печенью. Одновременно убавляется использование глюкозы периферическими тканями, которые «переключаются» на альтернативный субстрат — сво­бодные жирные кислоты. Эти адаптивные механизмы контролируются гормонами и в обыч­ных условиях достаточно эффективны. Однако иногда система разрушается или не справля­ется с нагрузкой, что приводит к происхождению клинического синдрома гипогликемии.

Механизмы охраны от гипогликемии.Механизмы развития гипогликемических со­стояний легче всего понять, если вкратце осмотреть нормальный метаболизм энергети­ческих субстратов. В обычных условиях энергетические потребности организма удовлет­воряются экзогенными веществами, поступающими с едой. Окисление молекул, входя­щих в состав пищевых продуктов, до двуокиси углерода и воды сопровождается образова­нием аденозинтрифосфата (АТФ)— основного макроэргического соединения организма. В каком-то смысле жизнь можно определить как постоянную способность производить АТФ (и подобные макроэргические нуклеотиды) для поддержания любых проявлений кле­точной активности. Когда потребление калорий превышает сиюминутные энергетические потребности, как это посещает после обычного приема пищи, излишек субстратов накапли­вается в форме жира, структурного белка и гликогена. Поток субстратов в этой фазе, назы­ваемой анаболической, движется от кишечника к печени, в места утилизации и на­копления. Главный гормон, регулирующий анаболическую фазу размена веществ,— это инсулин; уровень контррегуляторных гормонов в этот период снижен.

Катаболическая стадия размена веществ начинается примерно через 5—6 ч пос­ле еды. В нормальных условиях единственный существенный период метаболизма — это ночное голодание, но иногда, в частности при тяжелых заболеваниях, этот период может длиться гораздо длиннее. В период голодания/катаболизма происходит ряд обменных сдви­гов, направленных на то, чтобы сохранить уровень глюкозы в плазме в границах, обеспе­чивающих безопасность центральной сердитой системы и в то же время сохранить энерге­тическое снабжение иных тканей организма. Такая перестройка исполняется двумя механизмами. Во-первых, активируется образование глюкозы в печени, а во-вторых, боль­шинство иных тканей переключается на использование липидов. Вначале глюкоза, вы­свобождающаяся из печени, почти целиком образуется из печеночного гликогена. Однако поскольку печень человека содержит в среднем лишь около 70гдоступного гликогена, гликогенолиз способен поддерживать нужный уровень глюкозы в плазме только краткое время (обычно не более 8—10 ч). При физической нагрузке, стрессе или тяжелых заболева­ниях этот период веско сокращается. Чтобы компенсировать снижение уровня гли­когена, живо начинается глюконеогенез, при котором возникает поток субстратов от мышц и жировой ткани в печень и далее к местам утилизации. Предшественниками в син­тезе глюкозы служат лактат/пируват и аминокислоты (в главном аланин) из мышц и гли­церин, высвобождаемый жировой тканью в результате липолиза.

Переключение на жировой тип размена достигается маршрутом активации гормончувстви­тельной липазы в жировой ткани; этот фермент гидролизует запасенные триглицериды с образованием длинноцепочечных жирных кислот и глицерина. Судьба первых двояка. Великая их часть (в норме около 120гв сутки) используется непосредственно, а остальная (примерно 40гв сутки) окисляется в печени до ацетоуксусной и b-гидроксимасляной кис­лот. Эти кетоновые тела могут эффективно использоваться в качестве источников энергии большинством тканей (причем самой печенью лишь в минимальной ступени), но их основ­ная роль, как уже отмечалось,— служить запасным субстратом для мозга. Переключение большинства тканей на кормленье липидами главно потому, что предпочтительная утилиза­ция свободных жирных кислот и кетоновых тел вместо глюкозы обеспечивает сохранение заключительней для использования центральной сердитой системой.

Катаболическая стадия размена веществ опосредуется снижением концентрации инсу­лина в плазме наряду с усилением секреции четырех контррегуляторных гормонов: глюка­гона, адреналина, кортизола и гормона роста. Кроме того, непосредственно в тканях из симпатических нейронов высвобождается норадреналин. Основное значение в поддержа­нии уровня глюкозы придают глюкагону, тогда как адреналин играет дублирующую, или второстепенную, роль. Адреналин в качестве средства охраны от гипогликемии приобре­тает основное значение при сахарном диабете, когда реакция глюкагона очень рано исче­зает (см. гл.328).

Анаболическая и катаболическая стадии размена веществ отражены в табл.329-1. На­рушение любого из адаптивных механизмов может привести к гипогликемии.

Таблица 329-1.Цикл еда —голодание

¹Ожидаемые сдвиги в течение первых часов после приема смешанной пищи из жиров, углеводов и белков.

²Главная катаболическая стадия исполняется во время ночного голодания, желая частично катаболизм происходит и между приемами пищи.

³Стрелками показано изменение концентрации в плазме, кроме аланина и глутамина. Желая их концентрация в артериальной крови условно стабильна, но поглощение печенью и кишечником в катаболическую стадию подрастает.

Симптомы гипогликемии.Симптомы гипогликемии подразделяют на две главные группы: обусловленные избыточной секрецией адреналина и обусловлен­ные дисфункцией центральной сердитой системы. Прыткий выброс ад­реналина вызывает потливость, тремор, тахикардию, ощущение тревоги и голода. Сим­птомы со стороны центральной сердитой системы включают головокружение, головную боль, затуманенное зрение, притупленность психического восприятия, спутанность созна­ния, поведенческие сдвиги, судороги и полную потерю сознания. При постепенном разви­тии гипогликемии преобладают симптомы со стороны центральной сердитой системы, а адреналиновая фаза может пройти незамеченной. При более прытком снижении уровня глюкозы в плазме (как в случае реакции на инсулин) превалируют адренергические сим­птомы. У больных диабетом адренергические симптомы могут и не проявляться, если име­ется тяжелая невропатия.

Классификация.Гипогликемию традиционно разделяют на возникающую после еды (реактивную) и натощак. В первом случае патологически низкая концентрация глю­козы в плазме отмечается только в ответ на прием пищи, тогда как во втором для появле­ния этого состояния требуется долгое (в течение многих часов) голодание. У больных с гипогликемией натощак (неподражаемо у лиц, страдающих инсулиномой) может проявляться и реактивный компонент, но у больных с реактивной гипогликемией симптомы без при­ема пищи не развиваются. При гипогликемии натощак патологические симптомы, как верховодило, связаны с падением уровня глюкозы в плазме, но часто те же симптомы возника­ют и без видимой причины.

Причины гипогликемии.Гипогликемия после еды. Некоторые причины ги­погликемии после еды приведены в табл.329-2. Наиболее распространенной служит али­ментарный гиперинсулинизм. Гипогликемия после еды у больных, перенесших гастрэкто­мию, гастроеюностомию, пилоропластику или ваготомию, возникает, вероятно, из-за быс­трого опустошения желудка с кратковременным всасыванием глюкозы и чрезмерной сек­реции инсулина. В таких условиях концентрация глюкозы снижается прытче, чем уровень инсулина, и возникающий дисбаланс между инсулином и глюкозой приводит к гипогли­кемии. У детей с нарушенной толерантностью к фруктозе и галактоземией (см. гл.314) гипогликемию вызывает соответственно прием фруктозы или галактозы. Иногда у вос­приимчивых детей без инсулиномы это состояние может быть следствием приема лейцина. К причинам реактивной гипогликемии обычно относят и сахарный диабет в его ранней фазе. По нашим же наблюдениям, симптомы гипогликемии до начала лечения по предлогу диабета, если и встречаются, то крайне редко. У лиц с предиабетом, у которых толеран­тность к глюкозе не нарушена, при проведении перорального теста толерантности к глю­козе может отмечаться Позднее снижение уровня глюкозы в плазме крови, но это не озна­чает гипогликемии. Действительно, такой характер сахарной кривой сходен с часто на­блюдающимся у здоровых лиц (см. ниже).

Идиопатическую алиментарную гипогликемию подразделяют на две группы: истин­ная гипогликемия и синдром негипогликемии. Первая представляет собой редко встречающееся состояние, при котором после еды регулярно появляются адре­нергические симптомы, а концентрация глюкозы в плазме крови при этом низкая. Исчеза­ют симптомы после приема углеводов. Механизм заболевания безызвестен, желая можно предположить роль маленьких (функциональных) нарушений в желудочно-кишечном трак­те. У некоторых больных с правильной гипогликемией после еды диагностируют инсулино­му (см. ниже). Синдром негипогликемии встречается часто и характеризуется регулярным появлением через 2—5 ч после приема пищи адренергических симптомов, свой­ственных гипогликемии; уровень глюкозы в плазме крови при этом сохраняется в пре­делах нормы. К раскаянью, больные часто диагностируют у себя данное состояние на ос­новании сведений, полученных из известной литературы, обрисовывающей гипогликемию в качестве распространенной причины плохого самочувствия. Кроме того, почти повсе­местно есть лекари, так именуемые профессионалы по «гипогликемии», часто устанавливаю­щие этот диагноз. Обычно такой диагноз они ставят на основании результатов 5-часового теста толерантности к глюкозе, если между 2-м и 5-м часами после приема глюкозы ее уро­вень в плазме крови оказывается ниже «нормы».

По предлогу негипогликемии следует задать два вопроса. Во-первых, что обусловлива­ет появление подходящих симптомов (которые могут инвалидизировать больного)? И во-вторых, можно ли диагностировать гипогликемию с поддержкою теста толерантности к глюкозе? Жалобы на нервозность, слабость, тремор, сердцебиение, головокружение и пот­ливость, предъявляемые такими больными, связаны, вероятно, с выбросом адреналина. Многие во всем остальном здоровые люди иногда испытывают подобные ощущения и даже могут получать облегчение после еды. С иной стороны, у лиц с синдромом негипо­гликемии эти симптомы возникают регулярно. В одном из исследований были суммирова-

Таблица 329-2.Причины гипогликемии после еды (реактивной)

Алиментарный гиперинсулинизм

Наследственное нарушение толерантности к фруктозе

Галактоземия

Чувствительность к лейцину

Идиопатическая ны результаты 5-часового теста толерантности к глюкозе, проведенного у 80 больных с подходящими симптомами, регулярно повторяющимися после еды. Наличие гипо­гликемии признавали в том случае, если:1) уровень глюкозы в плазме крови на протяже­нии теста падал ниже 60 мг% (600 мг/л);2) появлялись симптомы или признаки гипоглике­мии;3) с 39-й по 90-ю минуту после снижения уровня глюкозы в плазме до минимума со­держание кортизола в плазме подрастало не менее чем в 2 раза (что указывало на гипогли­кемию, достаточную для активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси). Лишь 18 из 80 (23%) обследованных, у которых анамнез дозволял предполагать гипогликемию пос­ле еды, удовлетворяли этим критериям. Из лиц сопоставимой контрольной группы, не предъ­являющих жалоб,25% удовлетворяли всем трем критериям. При приеме больными и кон­трольными личиками смешанной пищи ни в одном случае не отмечалось падения уровня глюкозы в плазме ниже 60 мг% (600 мгл), но у 14 из 18 больных (78%) появились симпто­мы, неотличимые от спонтанных и от возникавших после приема глюкозы. Неименье гипогликемии после приема смешанной пищи, несмотря на появление типичных симпто­мов, было подтверждено и иными исследованиями. Таким образом, синдром, называе­мый негипогликемией, выгораживает свое название, так как жалобы появляются в неименье реальной гипогликемии после приема смешанной пищи. У большинства подо­бных пациентов выброс адреналина, бесспорно, обусловлен стрессом и/или ощущеньем страха. Однако не исключено, что у некоторых больных в основе синдрома лежит патологический выброс адреналина в ответ именно на поглощенную еду. Переедание сахарозы или глюкозы может стимулировать симпатическую сердитую систему, но у здоровых лиц при этом секрети­руется предпочтительно норадреналин, а не адреналин. Не исключено, что такие больные об­ладают повышенной чувствительностью к нормальной секреции адреналина после еды. Что­бы избежать путаницы с подлинными гипогликемическими состояниями, вместо терминов

«идиопатическая гипогликемия после еды» и «негипогликемия» пред­ложено название «идиопатический постпрандиальный синдром».

Гипогликемиянатощак. В основе гипогликемии натощак лежат множество причин, но во всех случаях существует дисбаланс между печеночной продукцией глюкозы и ее утилизацией периферическими тканями. Иногда гипогликемия обусловливается в главном нарушением продукции глюкозы; у иных больных это состояние является следствием чрезмерной ее утилизации. Эти две формы можно различить по количеству глюкозы, тре­бующемуся для предотвращения гипогликемии в течение 24 ч. Если оно превышает 200г, можно полагать, что имеет место чрезмерная утилизация. Такое предположение основано на следующем расчете. У человека выход глюкозы из печени после ночного голодания в норме сочиняет примерно 2 мг/кг в 1 мин, или 196гза 24 ч при массе тела 70 кг¹. Посколь­ку этого достаточно, чтобы предотвратить гипогликемию, низкий уровень глюкозы в плаз­ме после приема 200гглюкозы служит значительным доказательством повышенной утилизации глюкозы. Хвори, которые могут сопровождаться ускоренной утилизацией глюкозы, обыч­но характеризуются и недостаточной продукцией ее (условной или безусловной), и в некоторых случаях заключительная имеет предпочтительное значение. Нарушение реакции пе­чени на увеличение потребностей организма в глюкозе в условиях чрезмерной ее утилиза­ции может обусловливаться несколькими механизмами, но ключевую роль играет, по всей вероятности, сохранение секреции инсулина на таком уровне, который способен ограни­чить деяние на печень глюкагона. Также имеет значение и недостаточное высвобожде­ние аминокислот из мышц (что необходимо для глюконеогенеза) и/или нарушение достав­ки в печень или окисления жирных кислот (что необходимо для обеспечения максималь­ной скорости глюконеогенеза).

Короче разговаривая, если потребность в глюкозе превышает 200гв сутки, повышено погло­щение ее периферическими тканями. Если же для профилактики гипогликемии нужно ме­нее 200гглюкозы, установить причину первой невероятно, так как состояние, способное обусловить чрезмерную утилизацию, в данном случае могло бы вызывать в главном на­рушение продукции глюкозы. Классификация гипогликемии натощак, основанная на раз­граничении недостаточной продукции и чрезмерной утилизации глюкозы, приведена в табл. 329-3. При иных состояниях также встречаются отдельные формы гипогликемии.

¹Здоровые люди могут усвоить гораздо больше, чем 200гглюкозы, без возникнове­ния гипергликемии. Поэтому данное верховодило правосудно только в том случае, если для профилактики гипогликемии требуется великие количества глюкозы, т. е. если содержа­ние глюкозы в плазме падает ниже ее уровня натощак и остается низким, несмотря на ин­фузию 200гглюкозы в сутки.

Таблица 329-3.Главные причины гипогликемии натощак

I.Состояния, приводящие в главном к недостаточной продукции глюкозы

1.Гормональная недостаточность (гипопитуитаризм; недостаточность надпочечни­ков; недостаток катехоламинов; недостаток глюкагона)

2.Ферментативные нарушения (глюкозо-б-фосфатаза; печеночная фосфорилаза; пируваткарбоксилаза; фосфоенолпируваткарбоксикиназа; фруктозо-1,6-дифосфатаза; гликогенсинтетаза)

3.Недостаточность субстрата (кетозная гипогликемия у детей; тяжелое голодание, истощение мышечной ткани; поздние сроки беременности)

4.Приобретенные хвори печени [застой в печени; тяжелый гепатит; цирроз; уремия (вероятно, множество механизмов)]

5.Фармакологические средства (алкоголь; пропранолол; салицилаты)

II.Состояния, приводящие в главном к чрезмерной утилизации глюкозы

1.Гиперинсулинизм (инсулинома; экзогенный инсулин; препараты сульфонилмо­чевины; иммунные заболевания с образованием антител к инсулину; хинин при трехдневной молниеносной малярии; эндотоксический шок)

2.Адекватный уровень инсулина (внепанкреатические опухоли; системная недоста­точность карнитина; недостаточность ферментов окисления жира; кахексия с исто­щением жировой ткани)

Недостаточная продукция глюкозы.При образовании глюкозы в пече­ни вначале происходит распад запасенного гликогена, а затем начинается глюконеоге­нез — синтез глюкозы из предшественников, поступающих в печень из периферических тканей. Причины недостаточной продукции глюкозы при голодании можно сгруппиро­вать в пять общих категорий:1) гормональная недостаточность;2) нарушения отдельных ферментов гликогенолиза или глюконеогенеза;3) недостаточное поступление субстратов;

4)приобретенные хвори печени;5) фармакологические вещества. Чаще всего к гипогли­кемии приводят гипопитуитаризм и недостаточность надпочечников. Нарушения секре­ции катехоламинов или глюкагона встречаются редко. Ферментативные дефекты, веду­щие к гипогликемии, наблюдаются, как верховодило, у детей. Классическим образцом нару­шения распада гликогена служит недостаточность глюкозо-6-фосфатазы, но гипоглике­мия может возникать у детей младшего возраста при недостаточности печеночной глико­генфосфорилазы, при иных формах гликогенозов (см. гл.313), а также при невозможнос­ти образовывать гликоген вследствие недостаточности гликогенсинтетазы. Кроме глюкозо-6-фосфатазы, для глюконеогенеза необходимы еще три фермента: пируваткарбоксила­за, фосфоенолпируваткарбоксикитаза и фруктозо-1,6-дифосфатаза (рис.329-1). Если ак­тивность любого из этих ферментов снижается, развивается гипогликемия, часто в сочета­нии с лактат-ацидозом. Недостаточность субстратов — один из вероятных механизмов развития кетозной гипогликемии у детей, поскольку у таких больных замедлен кругообо­рот аланина. Недостаточное поступление субстратов может также играть роль в генезе ги­погликемии при голодании, состояниях, характеризующихся истощением мышечной тка­ни, хронической почечной недостаточности и на поздних стадиях беременности. Тяжелую гипогликемию могут вызывать приобретенные хвори печени. Неподражаемо глубокую ги­погликемию вызывает застой крови в печени, связанный с правосторонней сердечной не­достаточностью, но симптомы гипогликемии могут возникать и при тяжелом вирусном гепатите, циррозе. Гипогликемию при почечной недостаточности обусловливает подавле­ние компенсирующей функции печени уремией, но и иные механизмы могут играть оп­ределенную роль.

Гипогликемию вызывает ряд фармакологических средств —инсулин, препараты суль­фонилмочевины, алкоголь. Алкоголь вызывает гипогликемию только на фоне длительно­го голодания, которое истощает запасы гликогена в печени. В этих условиях печеночная продукция глюкозы зависит от глюконеогенеза. Окисление этанола в печени сопровождается образованием великих количеств НАДН, восстановленной формы никотинамидаденин-динуклеотида (НАД), в цитозоле клетки. Повышенное отношение НАД•Н/НАД устремляет оксалоацетат в сторону образования малата, снижая его доступность для фосфоенолпируваткарбоксикиназы, т. е. для глюконеогенеза (см. рис.329-1). Поэтому нор­мальная последовательность глюконеогенеза из пирувата блокируется, что приводит к убавлению выхода глюкозы из печени и к гипогликемии. Причем симптомы могут воз­никать даже при концентрации алкоголя в плазме не выше 25 мг % (250 мг/л). Вызываемая этанолом гипогликемия встречается обычно у взрослых больных, но может наблюдаться и у детей, по ошибке опьяневших алкогольный напиток. Следующей по частоте причиной гипогликемии среди лечебных средств являются салицилаты (у детей) и пропранолол (анаприлин). Пропранолол, по-видимому, вызывает гипогликемию в состоянии голода или у получающих инсулин больных диабетом в результате нарушения гликогенолитичес­кой реакции. При диабете это вещество может также снимать ощущение надвигающейся гипогликемии, блокируя следствия выброса адреналина. Иногда гипогликемия возникает под воздействием и иных лечебных средств, но их причинная роль часто остается недо­казанной.

Чрезмерная утилизация глюкозы.Различают два механизма чрезмерной утилизации глюкозы. В одном случае имеется гиперинсулинизм, а во втором концентра­ция инсулина в плазме низка. Существуют четыре главные причины гиперинсулинеми­ческой гипогликемии: инсулинома, экзогенное введение инсулина, прием препаратов суль­фонилмочевины и особая форма аутоиммунитета к инсулину. В районах, эндемичных по малярии, у некоторых больных развивается гиперинсулинемическая гипогликемия при при­еме хинина. Гипогликемия у больных диабетом, получающих инсулин или пероральные средства, не представляет диагностических трудностей. Затруднения возникают в тех слу­чаях, когда личика, не страдающие диабетом, из-за психических нарушений умышленно и скрыто вызывают у себя гипогликемию с целью навести на мысль о наличии инсулинпроду­цирующей опухоли. Дифференциальная диагностика между инсулиномой и искусствен­ной гипогликемией обсуждается ниже. Иногда гипогликемия с гиперинсулинизмом встре­чается при аутоиммунной патологии с образованием антител к эндогенному инсулину.

Рис.329-1. Схема углеводного размена в печени. Показаны лишь последовательности глюконеогенеза, синтеза гликогена и гликогенолиза.

Механизмы развития такой гипогликемии выучены недостаточно, желая может играть роль несвоевременное высвобождение свободного инсулина из комплексов гормон —антитело. Связывая инсулин, антитела могут также вызывать избыточную секрецию гормона под­желудочной железой.

Гипогликемия, обусловленная чрезмерной утилизацией глюкозы и возникающая на фоне низкой концентрации инсулина в плазме, встречается в двух ситуациях. Во-первых, это пребыванье солидных внепанкреатических опухолей, обычно великого размера. Чаще всего это опухоли мезотелиального происхождения (в том числе разнородные фибромы и саркомы), гепатомы, рак желудочно-кишечного тракта и надпочечников. Механизм раз­вития гипогликемии в этих случаях мрачен, желая иногда может играть роль высокий уро­вень инсулиноподобных факторов роста («неподавляемая инсулиноподобная активность»).

Во-вторых, симптомы гипогликемии вследствие чрезмерной утилизации глюкозы мо­гут появляться в случаях, когда свободные жирные кислоты не поступают в окислитель­ный размен мышечной и иных тканей. Тяжелая гипогликемия может возникнуть у боль­ных с системной карнитиновой недостаточностью. При этом состоя­нии в плазме, мышцах, печени и иных тканях снижено содержание карнитина, необходи­мого для транспорта жирных кислот в митохондрии, где происходит их окисление. В ре­зультате периферические ткани лишаются способности утилизировать жирные кислоты для образования энергии, а печень не может производить альтернативный субстрат — кетоно­вые тела. Все это приводит к тому, что все ткани становятся зависимыми от глюкозы, и печень оказывается не в состоянии удовлетворить их потребности. Системная карнитиновая недостаточность проявляется тошнотой, рвотой, гипераммониемией и печеночной эн­цефалопатией. Таким образом, эта патология является одной из форм синдрома Рейе. (При миопатической карнитиновой недостаточности страдают только мышцы и возникает сходственный полимиозиту синдром без гипогликемии). Реже гипогликемия встречается при недостаточности карнитинпальмитоилтрансферазы — фермента, переносящего жирные кислоты с жирного ацил-КоА на карнитин для окисле­ния. У большинства больных имеет место, по-видимому, частичный дефект, так что окис­ление жирных кислот в какой-то мере сохраняется, и тенденция к гипогликемии сводится к минимуму. Клинически это проявляется миопатией при физической нагрузке с миоглоби­нурией. Некетозная (или гипокетозная) гипогликемия может встречаться также при сни­жении активности иных ферментов окисления жирных кислот, например, при недоста­точности дегидрогеназы средне- или длинноцепочечного ацил КоА. Занимательно, что эти ферментные дефекты вызывают, по-видимому, вторичное снижение уровня карнитина в тканях и крови. Гипогликемию выявляют и у больных с кахексией, обусловленной запу­щенным раком. При аутопсии в таких случаях в жировой ткани не удается обнаружить запасов триглицеридов, что указывает на дефицит жирных кислот в качестве основной при­чины гипогликемии.

Диагностика. Гипогликемия натощак.При появлении у больных, не стра­дающих диабетом, симптомов, отличительных для гипогликемии (обморок, потеря созна­ния, судороги), прежде всего необходимо помнить, что до внутривенного введения глюко­зы следует брать пробу крови для одновременного определения содержания глюкозы и инсулина в плазме. Это позволит решить принципиальный диагностический вопрос: име­ется ли гиперинсулинизм или нет. Одновременно нужно определить уровень кортизола в плазме, поскольку его повышение подтверждает интактность функции гипофиза и надпочеч­ников. Кроме того, плазму нужно разделять и заморозить, чтобы использовать впоследст­вии эти пробы для проверки пребывания в крови ряда фармакологических средств и опре­деления содержания инсулина, С-пептида, проинсулина, контррегуляторных гормонов и субстратов (например, свободных жирных кислот, лактата, карнитина, аминокислот). Не­обходимость в этом возникает, если диагноз не будет определен после начальных исследо­ваний. Лабораторные данные, необходимые для постановки диа­гноза, превосходнее всего получать при первом обращении больного к доктору. Как только больной придет в сознание (если он поступил с измененным психи­ческим статусом), главно собрать доскональный анамнез и провести физикальное обследова­ние. Особое внимание нужно обращать на потребление пищи и прием лекарств в предшес­твующие сутки. У больного следует исключить сердечную недостаточность и застой в пе­чени и отметить наличие и толщину массы жировой ткани. Пигментация кожи может ука­зывать на аддисонову хворь. Целесообразно провести печеночные пробы и компьютер­но-томографическое (КТ) сканирование или ультразвуковое исследование области живо­та (для обнаружения солидных опухолей в ретроперитонеальном пространстве или брюш­ной полости). Больных с ферментными нарушениями и редкими гормональными дефицитами (адреналин, глюкагон) необходимо обследовать в специализированном центре. Чрез­вычайно главно количественно оценить потребность в глюкозе для профилактики рециди­ва гипогликемии на этапах неотложной терапии.

Таблица 329-4.Уровни глюкозы и инсулина в плазме крови при голодании