ГЛАВА 97. ЛИСТЕРИОЗЫ И ЭРИЗИПЕЛОИД
Пол Д . Хеприч (Paul D. Hoeprich)
Листериозы
Определение.Листериоз вызывается листериями (Listeria monocytogenes) и проявляется многими клиническими синдромами. В большинстве случаев это — перинатальная инфекция, которой ребенок заражается либо через плаценту, либо во время родов, проходя по родовым путям.
Этиология.Листерии — это грамположительные, не кислотоустойчивые микроаэрофильные подвижные палочки, растущие в виде гладких колоний, не образующие ни капсул, ни спор. На основе О- и Н-антигенов выделено несколько серотипов. По эпидемиологическим сужденьям возбудитель типируют в Центре по контролю за хворями в г. Атланте (шт. Джорджия). В мире в целом более 90% всех случаев заболевания вызывают возбудители типа 4b, lb и 1а. Предполагается, что владеющие слабыми гемолитическими свойствами грамположительные палочки представляют собой листерии, если они подвижны (культивирование при температуре 20—25°С), восстанавливают 2,3,5-трифенилтетразолиума хлорид, вызывают гидролиз эскулина и владеют отличительными патогенными свойствами для животных, а именно вызывают: 1) кератоконъюнктивит (реакция Антони) через 3—5 дней после введения в конъюнктивальный мешок кроликам или морским свинкам; 2) генерализованный листериоз (после внутривенного или внутрибрюшного заражения), сопровождающийся обычно моноцитозом кроликов и очаговым некрозом печени у мышей.
Эпидемиология и патогенез.Листерии (L. monocytogenes) распространены на всех континентах, кроме Антарктиды, и отличаются от иных негемолитических непатогенных бацилл (обитающих основным образом в почве, разлагающихся объектах и фекалиях), нарекаемых L. innocua или относимых к роду Murraya. У человека Listeria ivanovi и L. seeligeri редко вызывают заболевание, a L. welshimeri не встречается вообще; эти три вида листерии можно отдифференцировать от L. monocytogenes по биохимическим свойствам и по реакции усиленного гемолиза. Несмотря на то что типичные листерии выявляют в силосе, иных растительных кормах, а также в 1—5% случаев в фекалиях человека, листериоз встречается спорадически с частотой 2—3 на 1 млн народонаселенья в год. Чаще заболевают городские обитатели, причем в июле и августе (в северном полушарии). Нередко не удается выявить источник инфекции и установить путь ее передачи. Вместе с тем вспышки заболевания, связанные с употреблением салата из свежей загрязненной капусты, пастеризованного молока и свежего мексиканского сыра, свидетельствуют об алиментарном пути заражения. Знаменито, что инфекция передается от беременной плоду.
Трансплацентарная перинатальная инфекция приводит к генерализованной форме листериоза у плода. При этом обычно рождается мертвый или недоношенный ребенок с неминуемо летальной формой листериоза. При заражении новорожденного во время родов заболевание, как верховодило, клинически не выявляется в течение ближайших 1—2 нед, а затем проявляется обычно менингитом.
Листериоз — это предпочтительно заболевание детей первого года жизни и лиц в возрасте ветше 55 лет. Листериозом могут, по-видимому, заболеть и практически здоровые личика. Некоторые хвори, неподражаемо сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета (листерии—цитофильные микроорганизмы), способствуют его развитию. К этим заболеваниям относятся новообразования (особенно лимфоретикулярной системы) и любые состояния, при которых требуется лечение глюкокортикоидами, облучение или лечение цитотоксическими препаратами, алкоголизм, сердечно-сосудистые хвори, сахарный диабет и туберкулез.
Клинические проявления.Листериоз новорожденных. Это частая, почти единственная, клиническая форма инфекции с диапазоном проявлений от менингита, развивающегося в течение 1 мес после рождения ребенка, до тяжелого генерализованного заболевания у выкидышей, недоношенных новорожденных, мертворожденных и у новорожденных, помирающих в течение нескольких минут или дней после рождения. Если клиническая картина хвори проявляется через 1—4 нед после рождения, то обычно поражение центральной нервной системы проявляется, как верховодило, у детей в возрасте от 1 мес до 6 лет.
У живорожденных детей, больных листериозом, температура тела может быть повышена или остается в пределах нормы, их состояние оценивается как критическое, у них нарушены функции органов кровообращения и дыхания, развиваются рвота и диарея. На шкуре, неподражаемо ног, часто появляются темно-красного цвета папулы. Вероятна спленомегалия. Эта форма листериоза знаменита также под названием септического, или милиарного, гранулематоза. На вскрытии обнаруживают отличительную картину, сходную с выявляемой у грызунов: широко распространенные абсцессы, размеры которых варьируют от крупных, видимых глазом, до микроскопических, локализующихся в порядке убывающей частоты в печени, селезенке, надпочечниках, легких, глотке, желудочно-кишечном тракте, центральной сердитой системе и шкуре. Абсцессы типичны, однако могут встречаться и классические гранулемы, в зависимости основным образом от продолжительности инфекции. В окрашенных по Граму мазках мекония здоровых новорожденных бактерии не обнаруживаются, при листериозе же в нем определяются многочисленные грамположительные бактерии.. В связи с этим исследование мазков мекония, окрашенных по Граму, или его посев следует проводить во всех случаях видимого загрязнения меконием амниотической жидкости, при преждевременных родах или лихорадке неведомого происхождения у женщины перед родами или у роженицы. Это неподражаемо главно потому, что листериоз у беременных может протекать бессимптомно или проявляться неспецифически. За неделю или месяц до начала родов у женщины могут появиться чувство недомогания, озноб, диарея, боли в спине или во фланках, а также зуд. У беременной даже клинически выраженные формы хвори протекают высококачественно и купи-руются самопроизвольно, однако по мере обратного развития симптомов могут ослабляться или прекращаться движения плода. Самые ранние случаи заражения плода зарегистрированы на V месяце беременности, но чаще всего это происходит в III триместре. Сразу после рождения ребенка с врожденным листериозом или вскоре после него в посевах отделяемого из шейки матки листерии не обнаруживаются; как верховодило, последующие зачатие, беременность и роды протекают нормально.
Менингит. Эта форма листериоза встречается у 75% детей с бактериологически подтвержденным заболеванием. Листериозный менингит невероятно отдифференцировать по клиническим данным от иных форм бактериальных менингитов. Неменингеальные формы листериоза центральной сердитой системы протекают на фоне лихорадочного состояния, тошноты и рвоты, головной боли и листериемии. Спинномозговая жидкость остается в пределах нормы. Вероятны очаговые неврологические процессы (неподражаемо абсцессы) либо проявления энцефалита.
Листериемия мрачного происхождения, сопровождающаяся высокой температурой тела, резким ухудшением состояния (тифоидная форма листериоза), чаще всего встречается при раке и иммунодефицитном состоянии. Однако первичная листериемия может развиться также при циррозе, алкоголизме, у беременных и при заболеваниях мрачной этиологии.
Листериозный эндокардит обычно протекает как хроническое заболевание без патогномоничных симптомов. Примерно у половины больных не определяется предрасполагающих хворей сердца.
К иным редким формам листериоза относятся глазная патология, дерматиты, поражение серозных полостей, а также абсцессы в различных органах.
Данные лабораторных исследований.Несмотря на то что листерии превосходно растут на обычных питательных средах, при их выделении и идентификации могут возникнуть сложности, обусловленные недостаточностью критериев их дифференцирования от коринебактерий, эризипелотрикса и стрептококков. Очень трудно посещает обнаружить колонии листерии в смешанной культуре, которая может вырасти при посевах выделений из влагалища или шейки матки; для этого может потребоваться использование селективных и/или обогащенных сред.
Серодиагностика с поддержкою реакций агглютинации оказалась малоэффективной из-за широкого распространения так нарекаемых природных антител. Эти неснецифические реакции, вероятно, отражают знаменитое антигенное родство между золотистым стафилококком и некоторыми серотипами листерии. При листериозе у человека в реакции антител участвуют почти необыкновенно IgM, в то время как при стафилококковой инфекции вырабатываются как IgG, так и IgM, т. е. обработка сывороток 2-меркаптоэтанолом может не устранить неспецифические реакции.
При листериозе у человека моноцитоз встречается нечасто. Нейтрофильный лейкоцитоз, как и при любой острой бактериальной инфекции, регистрируется при листериозном менингите, неменингеальном поражении центральной сердитой системы, первичной листериемии, лиетериозном эндокардите, а также при абсцессах у человека, кроветворные органы которого вырабатывают гранулоциты. У большинства больных с листериозным менингитом результаты анализа спинномозговой жидкости не отличаются от таковых при иных формах бактериальных менингитов, однако иногда у некоторых больных вероятно некоторое увеличение числа мононуклеарных клеток.
Дифференциальная диагностика.Причинами самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, рождения мертвого ребенка и смерти новорожденного веско чаще, чем листериоз, служат несовместимость по резус-фактору, сифилис или токсоплазмоз.
Следует всегда обращать особое внимание на выделение у больных с лепто-•менингитом, конъюнктивитом, эндокардитом, бактериемией или полисерозитом «дифтероидов» или «непатогенных микроорганизмов». В этих случаях необходимо требовать, чтобы в заключении лаборатории было указано на то, что листерии обнаружить не удалось.
Лечение.Листерии in vitro чувствительны к некоторым противобактериальным препаратам, в том числе к пенициллину G, ампициллину, эритромицину, рифампицину, стрептомицину, гентамицину, ко-тримоксазолу, тобрамицину и тетрациклинам. При лечении пенициллином, эритромицином, рифампицином, ко-тримоксазолом и стрептомицином отмечен отличительный феномен толерантности возбудителя, т. е. подавление его размножения при низких порциях и погибель при введении очень великих доз. В связи с этим с целью максимального листерицидного эффекта следует проводить сочетанное лечение, например пенициллином G [в дозе 150—200 мг (240—320 тыс. ЕД)/кг] в сутки, внутривенно по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч в сочетании с тобрамицином по 5—6 мг/кг в сутки внутрцвенно по 1/3 суточной дозы через каждые 8 ч. Вместо этих препаратов можно использовать ампициллин и гентамицин в тех же порциях и с той же эффективностью. Эта схема лечения применима при листериозе новорожденных (в течение 2 нед), листерисмии у беременных (2 нед), первичной листериемии (4 нед), листериозном эндокардите (4—6 нед) и при любой форме листериоза без вовлечения в процесс центральной сердитой системы у больных с имммунодефицитом (4—6 нед).
Поскольку гентамицин и тобрамицин с трудом проникают в центральную
232нервную систему, при ее вовлечении в процесс препаратом выбора служит пенициллин G в порциях [200—300 мг (320—480 тыс. ЕД)/кг] в сутки, который следует вводить внутривенно по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч. Вместо него можно использовать ампициллин в тех же порциях, однако препараты из группы цефалоспоринов, включая самые новые, с этой целью назначать не следует. Нет единичной оптимальной схемы лечения больных с аллергией к пенициллинам. К числу альтернативных противобактериальных препаратов относят эритромицнн (в суточной дозе 40—50 мг/кг внутривенно по 1/4 суточной дозы через каждые 6 ч, доксициклин, который начинают вводить с ударной дозы 3 мг/кг внутривенно, а затем продолжают вводить в поддерживающей дозе 1,5 мг/кг в сутки внутривенно по 1/2 суточной дозы через каждые 12 ч, ко-тримоксазол в суточной дозе по 15 и 75 мг/кг каждогокомпонента соответственно внутривенно по 1/3 ее через каждые 8 ч. Лечение следует продолжать в этих порциях внутривенно в течение 14—21 дня после нормализации температуры тела.
Прогноз.Острые формы листериоза, за исключением листериоза у плода, при незамедлительном начале интенсивного лечения обычно купируются. По данным серологических реакций, специфические антитела пропадают в течение нескольких месяцев после выздоровления. О случаях реинфекции в литературе не сообщается.
Эризипелоид
Определение.Эризипелоид представляет собой самую частую форму инфекции, вызываемую у человека Erysipelotrix rhusiopathiae. Очень редко встречаются иные формы инфекции, вызываемой эризипелотриксом. К ним относятся эндокардит и артрит.
Этиология.Эризипелотриксы представляют собой грамположительные микроаэрофильные микроорганизмы, которые иногда принимают за коринебактерий и листерии. Однако Эризипелотриксы неподвижны и не растут на селективных средах для коринебактерий. Кроме того, у кроликов они в отличие от листерии очень редко вызывают конъюнктивит после введения в конъюнктивальный мешок или моноиитоз после внутривенного введения. Поскольку после 48-часовой инкубации в культуре эризипелотриксов часто происходит альфа-гемолиз, их иногда принимают за стрептококков. Выделенные микроорганизмы, по-видимому, серологически однородны. Несмотря на то что серологически их можно отдифференцировать от иных грамположительных бактерий, очень немногие лаборатории располагают возможностями для серологической диагностики.
Эпидемиология и патогенез. Эризипелотриксы предпочтительно сапрофиты и распространены повсеместно. Заражение человека происходит почти исключительно при повреждении кожных покровов, при этом обычно развивается Эризипелоид. Заболевают, как верховодило, личика, в силу профессии контактирующие с пищевыми или непищевыми продуктами животного происхождения. Если патологический процесс в шкуре не удается локализовать, может наступить бактериемия с последующим развитием эндокардита. Примерно у Уз зарегистрированных больных в анамнезе не было указаний на предшествующее заболевание клапанов с ердца.
Сезонность заболеваемости коррелирует с заболеваемостью рожей у свиней, причем ее пик приходится на лето и начало осени. Вместе с тем личика, ухаживающие за свиньями, и даже за животными, больными рожей свиней, обычно не заболевают эризипелоидом.
Клинические проявления.Признаки заболевания появляются через 2—7 дней после повреждения кожи, часто после заживления первичной раны. Зуд, чувство жжения, болезненное раздражение могут предшествовать и всегда появляются при развитии макулопапулезных, не превращающихся в везикулы, четко отграниченных, выступающих розовато-красных элементов в области входных ворот инфекции. Отмечается локальная отечность, а при поражении пальца или кисти, что посещает чаще всего, в области близких суставов отмечаются тугоподвижность и болезненность. Примерно через сутки или позднее патологический процесс распространяется далее. Это происходит медлительно, максимально на 1 2 см/сут, причем в главном в проксимальном, а не в дистальном направлении.
Концевая фаланга пальца вовлекается в процесс редко, чаще повреждаются иные фаланги и участки кисти дистальнее запястья. По мере распространения процесса начальный участок повреждения пропадает без какого-либо шелушения или нагноения. Признаков и симптомов системного поражения обычно не посещает. Иногда приобщаются лимфангит и лимфаденит. Без лечения заболевание заканчивается выздоровлением у большинства больных в течение 3 нед, причем у некоторых из них оно рецидивирует.
Эрнзипелоидный эндокардит может протекать либо остро, либо хронически в зависимости от вирулентности штамма и состояния защитных сил организма. Обычно к моменту клинического проявления эндокардита на шкуре отсутствуют классические эризипелоидные элементы, по которым можно было бы подозревать этиологию хвори. Тем не менее указания в анамнезе на перенесенный недавно эризипелоид могут помочь в установлении диагноза.
Для эризипелоидных артритов патогномоничных признаков не существует, однако их обычно можно связать с эризипелоидом или бактериемией, вызванной эризипелотриксами. Известий о выделении эризипелотриксов из синовиальной жидкости не встречалось.
Данные лабораторных исследований.Для культивирования эризипелотриксов пригодны обычные питательные среды. Вместе с тем при недоверьи на инфекцию особое внимание следует уделять дифференцированию этого возбудителя от дифтероидов, листерий и стрептококков.
При эризипелоиде возбудитель легче выделяется при инкубировании в бульоне, содержащем глюкозу, толстого кусочка кожи, полученного при биопсии периферического участка воспаления. Шансов на получение культуры эризипелотрикса веско меньше при посеве аспирата из введенного в пораженное место стерильного, не содержащего бактериостатических соединений 0,9% раствора натрия хлорида.
При эндокардите и артрите определяются свойственные им лабораторные признаки, при- этом отсутствуют патогномоничные для эризипелоида изменения.
Дифференциальная диагностика.При диагностике эризипелоида учитывают характер и локализацию патологического процесса на шкуре, медлительное и ограниченное его развитие, неименье общих реакций, профессию и указание на повреждение кожных покровов. Для рожистого воспаления отличительны выраженная эритема пораженных участков кожи и локализация воспаления на личике и волосистой доли головы, регионарный лимфангит и лимфаденит, лейкоцитоз, лихорадочное состояние и чувство разбитости. При экзематозных поражениях кожи вероятен зуд, однако для них типичны везикулярные элементы и незначительное изменение окраски кожи.
Различные формы эритем отличаются своей локализацией, обычно они не сопровождаются ощущением зуда или жжения и более склонны к хроническому течению без изменения локализации.
Лечение.Пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, клиндамицин, тетрациклины и левомицетин в обычных терапевтических концентрациях подавляют эризипелотриксы in vitro. Препаратом выбора служит пенициллин G в дозе 1,2 млн ЕД. В качестве альтернативы можно использовать для приема внутрь эритромицин (15 мг/кг в сутки) по 1/4 суточной дозы через одинаковые промежутки в течение 5—7 дней.
Курс лечения при эризипелоидном эндокардите содержится в парентеральном введении пенициллина в суточной дозе 2—20 млн ЕД в течение 4—6 нед. Дозу необходимо контролировать маршрутом определения бактерицидной активности сыворотки больного в отношении данного штамма. При не поддающейся коррекции сердечной недостаточности могут потребоваться удаление пораженного клапана и замена его искусственным.
Прогноз.Пенициллин эффективен при эризипелоидных инфекциях. Как и при инфекционных эндокардитах иной этиологии, прогноз зависит основным образом от ступени поражения клапанов сердца. Уровень смертности после введения в практику лечения пенициллина сочиняет примерно 25%. Ранние диагностика и замена пораженных клапанов сердца, вероятно, благосклонно действуют на исход.