ГЛАВА 202. АСТМА

E. P. Мак Фадден, младший (E. R. McFadden, Jr.)

Определение.Астма представляет собой заболевание дыхательных путей, при котором повышается чувствительность трахеобронхиальных путей к много­численным раздражителям. Физиологически она проявляется распространенным сужением воздухоносных путей, которое может произойти спонтанно или после лечения, клинически проявляется нарушениями дыхании, кашлем и хрипами. Протекает -приступообразно, периоды обострения чередуются с бессимптомными периодами. Для нее типичны кратковременные приступы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, после которых больной кажется кли­нически здоровым. Тем не менее возможно состояние, когда больной повседневно испытывает определенное затруднение дыхания. Хворь в этой фазе может про­текать легко, с обострениями или без них или с тяжелой обструкцией дыхатель­ных путей в течение нескольких дней или недель. Это состояние нарекают астматическим статусом.

Распространенность и этиология.Распространенность и заболеваемость астмой трудно оценить из-за изъяна данных анализа популяции, в основу которых положены одни и те же диагностические критерии. Тем не менее в США и Австралии зарегистрированы 5% взрослых и 7—10% детей, больных астмой. Бронхиальная астма может развиться в любом возрасте, однако чаще всего она начинается в ранние годы жизни. Половина всех случаев заболеваний приходится на возраст до 10 лет и 1/3—на возраст до 40 лет. Соотношение заболевших мальчиков и девочек сочиняет 2:1, соотношение заболевших взрослых (в возрасте 30 лет) сочиняет 1:1.

Астма — заболевание гетерогенное, поэтому трудно разграничить ее этиоло­гический и патологический компоненты. С эпидемиологической и клинической целью необходимо классифицировать формы хвори по главным причинам, вызвавшим ее или способствующим ее обострению. Тем не менее главно под­черкнуть, что различие между типами астмы часто посещает искусственным и этиология каждого подкласса может быть связана более чем с одним фактором. Можно выделить две великие группы хвори (аллергическая и идиосинкрази­ческая).

Аллергическая астма часто посещает связана с персональным и/или семейным аллергическим заболеванием, например ринитом, уртикарной сыпью и экземой, а также с положительными кожными реакциями на введение экстрактов антигенов воздушной среды, увеличением уровня иммуноглобулина Е в сыворотке и/или положительной реакцией на провокационную пробу при ингаляции спе­цифического антигена.

У великий доли больных астмой отсутствуют указания в анамнезе на ин­дивидуальное или семейное аллергическое заболевание, кожные пробы отрица­тельны, а уровень иммуноглобулина Е в сыворотке находится в пределах нормы, поэтому их нельзя классифицировать, исходя из анамнеза определенных иммуно­логических механизмов. В этом случае астму нарекают идиосинкразиче­ской. У многих больных появляется типичный симптомокомплекс, обусловлен­ный сужением верхних дыхательных путей. Первый приступ может протекать как обычная простуда, но через несколько дней у больного начинаются одышка и нарушение дыхания, которые могут длиться от нескольких дней до не­скольких месяцев. Эти приступы не следует перемешивать с приступами сходной по больнице инфекционной астмы или бронхоспазмом, обусловленным хроническим бронхитом.

К раскаянью, во многих случаях дело приходится иметь со смешанными формами заболевания. Вообще у лиц, заболевших в ранние годы жизни, преоб­ладает аллергический компонент, а у заболевших впервые в более позднем воз­расте астма чаще всего посещает неаллергической или смешанной этиологии.

Патогенез.В основе астматического диатеза лежит неспецифическая повы­шенная раздражимость трахеобронхиальных путей. Этот феномен служит карди­нальным признаком астмы и, возможно, первым пусковым механизмом. Повы­шение реактивности воздухоносных путей может быть потомственным или при­обретенным и усугубляется под воздействием факторов, способствующих их воспа­лению. Повышенная реактивность дыхательных путей выявляется и у ближай­ших здоровых родственников больного астмой, а также у некоторых лиц с ал­лергическим ринитом, кистозным фиброзом и хроническим бронхитом. У больных астмой их проявления коррелируют с клиническими признаками, усиливаются при повторных деяньях раздражителя и убавляются при прекращении его воздействия и в результате лечения. По мере усугубления болезненного про­цесса и выраженности симптоматики, повышения потребности в медикаментоз­ных средствах дыхательные пути становятся все более чувствительными к раз­дражению и реагируют даже на неспецифические стимулы. Дыхательная функция становится нестабильной, с выраженными суточными колебаниями.

Различают семь групп раздражителей, усиливающих чувствительность ды­хательных путей и вызывающих острые приступы астмы (аллергены, фарма­кологические препараты, факторы окружающей среды, производственные отходы, инфекции, факторы, высвобождающиеся при физической нагрузке, и эмоцио­нальные).

Аллергены. Аллергическая астма зависит от реакции IgE, контроли­руемой Т- и В-лимфоцитами и активируемой взаимодействием антигена с мо­лекулами IgE тучных клеток. Большинство аллергенов, провоцирующих астму, находятся в воздухе, и для того, чтобы вызвать состояние повышенной чувстви­тельности, их количество и время воздействия на человека обязаны быть очень великими. Если сенсибилизация произошла, у человека повышается чувстви­тельность к этому агенту и в последующем достаточно следовых его количеств, чтобы хворь обострилась. Иммунологический механизм, по-видимому, становит­ся причиной хвори в 25—35% всех случаев и играет определенную роль в ее развитии в оставшихся 1/3 случаев. Аллергическая астма часто отличается се­зонностью течения и обычно выявляется у детей и лиц молодого возраста. Не­сезонная форма может быть результатом аллергии к перьям, шерсти животных, пыли и иным антигенам, непрерывно присутствующим в окружающей среде. Антиген обычно вызывает безотлагательную реакцию, при которой сужение дыха­тельных путей развивается в течение нескольких минут, а затем разрешается. У 30—50% больных вторая волна спазма бронхов (так нарекаемая поздняя реакция) наступает через 6—10 ч. Лишь у незначительного числа больных от­мечается только поздняя реакция. У некоторых лиц после однократного воздей­ствия антигена происходят циклические изменения лабильности дыхательных путей с каждодневными рецидивами в течение разного периода. Этот феномен часто связывают с повышением чувствительности дыхательных путей.

Механизм, по которому ингалированный антиген провоцирует острый при­ступ астмы, безызвестен, но, возможно, частично зависит от взаимодействия анти­гена и антитела на поверхности легочных тучных клеток с последующим обра­зованием и высвобождением медиаторов гиперсенсибилизации. Считают, что очень малые частицы антигена преодолевают легочный барьер и вступают в контакт с тучными клетками поверхностного эпителия, выстилающего просвет центральных дыхательных путей. Последующее высвобождение медиаторов вы­зывает безотлагательную прямую реакцию со стороны гладких мышц дыхательных путей и повышает проницаемость бронхиальных капилляров, возможно вследствие интенсивной местной реакции, которая впоследствии превращается в хрониче­скую. Высвобождаемые медиаторы (гистамин, брадикинин, лейкотриены С, D и Е, простагландины G₂, F_2aи D₂, тромбоксан А₂) вызывают интенсивную воспали­тельную реакцию с бронхоспазмом, гиперемией сосудов и отеком. Кроме спо­собности вызывать долгое сужение дыхательных путей из-за сокращения гладких мышц и отек слизистой оболочки, лейкотриены обусловливают и иные патофизиологические проявления астмы, такие как увеличение продукции слизи и нарушение транспортной функции ворсинчатого эпителия. Хемотаксические фак­торы, такие как анафилактические факторы эозинофилы и нейтрофилы и лейкотриен В₄, обеспечивают поступление эозинофилов, тромбоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов к месту реакции и вместе с плазменными протеинами, иммуноглобулинами и комплементом исполняют гуморальную и клеточную воспалительную реакцию. Диффундируя через отечную слизистую оболочку, медиаторы разрушают защитный барьер, и реакция распространяется по ды­хательным маршрутам. Последующее ее распространение может произойти, если она развивается по соседству с сердитыми рецепторами. В этом случае бронхоспазм может распространиться и в процесс вовлекается веская часть трахео­бронхиальных путей. До истинного медли не установлено, определяется состояние гиперреактивности дыхательных путей частым, продолжительным или хроническим высвобождением незначительного количества медиатора.

Фармакологические раздражители. К препаратам, чаще всего провоцирующим острые приступы астмы, относятся, ацетилсалициловая кислота, тартразин (краситель), антагонистыb-адренергических рецепторов и сульфаниламиды. Типичный аспиринзависимый дыхательный синдром первично раз­вивается у взрослого человека, желая при определенных условиях посещает и у детей. Заболевание начинается с вазомоторного ринита, длящегося в течение всего года, вслед за которым развиваются гиперпластический риносинусит с назальными полипами, а затем и прогрессирующая астма. При этом даже очень маленькие количества препарата вызывают застойные явления в носо­глотке и острые, иногда тяжелые приступы спазма дыхательных путей. Повы­шенная чувствительность больных астмой к ацетилсалициловой кислоте, по воззренью различных творцов, разна, но большинство из них считают, что она встречается у 10% больных. Это представляет собой главную часть пере­крестной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте и иным нестероидным противовоспалительным препаратам. К ним относятся индометацин, фенопрофен, напроксен, зомепирак натрия, ибупрофен, мефенамовая кислота и фенилбутазон. С иной стороны, ацетаминофен, салицилат натрия, салицилатхолин, салициламид и пропоксифен переносятся превосходно. Точные данные о частоте перекрестной реактивности при приеме тартрацина и иных красителей у аспиринсенсибилизированных больных астмой также противоречивы, но обычно она сочиняет 10%. Это необыкновенное осложнение необыкновенно опасно, тем не менее тартразин и иные красители могут содержаться в целебных препаратах, используемых при хворях дыхательных путей и носоглотки, которые врач по незнанию может назначить сенсибилизированному больному.

Больные с сенсибилизацией к ацетилсалициловой кислоте могут быть де­сенсибилизированы каждодневным приемом целебных средств, после чего раз­вивается перекрестная толерантность к иным нестероидным препаратам. Ме­ханизм, по которому ацетилсалициловая кислота и сходственные ей медикаментоз­ные средства вызывают бронхоспазм, безызвестен, тем не менее нельзя исклю­чить безотлагательную гиперчувствительность.

Антагонистыb-адренергических рецепторов периодически вызывают спазм дыхательных путей у больного астмой и иных больных с гиперреактивностью дыхательных путей, которого можно избежать. Даже избирательно действующие b₁-антагонисты владеют этими свойствами необыкновенно если их вводят в великих порциях. Действительно, даже местное использование b₁-блокаторов при глаукоме усугубляет течение астмы.

Сульфаниламиды, например калия метабисульфат, калия и натрия бисуль­фат, натрия сульфат и диоксид сульфата, широко используемые в пищевой и фармацевтической промышленности в качестве консервантов, также могут обу­словить появление хрипов у сенсибилизированных лиц обычно после приема продуктов или напитков, содержащих эти компоненты (салаты, свежие плоды, картофель, устрицы, вино). Недавно, однако, было установлено, что астма обострялась после местного сульфитсодержащего глазного раствора, внутри­венного введения глюкокортикоидов и некоторых бронхорасширяющих средств (раствор для ингаляции). Механизм и частота этого феномена не установлены. Считают, что диагноз подтверждается с поддержкою провокационных проб.

Факторы окружающей среды (см. гл. 204). Заболевание аст­мой обычно связано с климатическими факторами, обусловливающими кон­центрацию в атмосфере загрязнителей и антигенов. Эти условия имеют тенден­цию к развитию в регионах с развитой тяжелой промышленностью и высокой плотностью народонаселенья в городах и часто связаны с перепадами температуры или застоем воздушных масс. При этом дыхательная симптоматика может по­явиться в общей популяции, астма же и иные хвори дыхательных путей протекают тяжелее.

Производственные отходы (см. гл. 204). Астма, обусловленная воздействием производственных отходов, представляет собой великую проблему, а острый и хронический спазм дыхательных путей может быть обусловлен разно­образными соединениями, используемыми в производственном процессе: бронхо­спазм может произойти в результате воздействия солей металлов (пла­тина, хром и никель), древесной и растительной пыли (дуб, западный красный кедр, пытка, касторовые бобы, семена зеленого кофе, какао, смола акации и др.), фармацевтических препаратов (антибиотики, пиперазин и циметидин) .производственных химических веществ и полимеров (тидолуена изоцианат, фталивокислый ангидрид, тримеллитический ангидрид, персульфаты, этилендиамин, парафенилендиамин и иные кра­сители) .биологических ферментов (моющие детергенты и ферменты поджелудочной железы), пыли и шерсти животных, плазмы и выделений. Главно выяснить сенсибилизирующие химические вещества, необыкновенно краски, растворители и полимеры, с которыми человек имеет дело не только во время работы, но и дома.

Различают три механизма, лежащих в основе спазма дыхательных путей: 1) в некоторых случаях повреждающие агенты способствуют образованию спе­цифических IgE, и причина процесса может быть иммунологическая (иммуно­логическая реакция безотлагательного, замедленного или смешанного типа); 2) при­меняемые материалы служат непосредственно причиной высвобождения бронхосуживающих веществ; 3) высвобождаемые во время физической нагрузки суб­станции, непосредственно или рефлекторно стимулирующие дыхательные пути у больных астмой как в латентном, так и явном периоде. При воздействии про­изводственных факторов у больного развивается иммунологическая реакция безотлагательного и смешанного типов, и хворь протекает циклически. Перед началом работы больной ощущает себя превосходно, симптоматика появляется к концу рабочего дня, прогрессирует, а затем регрессирует. В выходные дни и во время отпуска наступает ремиссия. Часто эти признаки появляются у многих сотрудников.

Инфекции. Респираторные инфекции часто служат причиной острых приступов астмы. Вирусы (но не бактерии), вызывающие респираторные забо­левания, представляют собой главный этиологический фактор заболевания. Ги­потеза о том, что бактериальные инфекции или аллергия играют некоторую роль в развитии приступов астмы, не подтверждена. У махоньких детей к наи­более означаемым инфекционным .агентам относятся респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, у детей и взрослых ими служат риновирус и вирус гриппа. Простая колонизация трахеобронхиальных путей недостаточна для того, чтобы вызвать острый приступ астмы. Он развивается лишь тогда, когда появ­ляются симптомы инфекционного заболевания дыхательных путей. Механизм, лежащий в основе вирусной природы астмы, безызвестен, однако это происходит, возможно, в результате воспалительных изменений в дыхательных маршрутах, вызы­вающих выделение слизи, водящих к снижению теплового порога субэпителиальных рецепторов блуждающего нерва. Подтверждает эту концепцию тот факт, что чувствительность здоровых людей к неспецифическим стимулам усиливается после вирусной инфекции. Повышение чувствительности дыхательных путей про­исходит через 2—8 нед после перенесенного инфекционного заболевания как у больных астмой, так и не страдающих ею.

Физическая нагрузка. Астма может быть спровоцирована или усу­губиться физической нагрузкой. Бронхоспазм может развиться у больного астмой во время операции, которая иногда служит лишь пусковым механизмом, опре­деляющим подходящую симптоматику. В заключительном случае у долго обследуемого больного нередко рецидивы бронхоспазма наступали самостоятельно от его физической активности. Таким образом, они часто служат первым проявле­нием уже развернутого астматического синдрома. Зависимая от физической на­грузки астма необыкновенно тягостна для детей и лиц молодого возраста из-за их высокой физической активности. Механизм, по которому физическая нагрузка вызывает острый приступ астмы, связан с температурными изменениями, спо­собствующими усилению перехода в дыхательных маршрутах тепла и воды от сли­зистой оболочки к вдыхаемому воздуху до его поступления в альвеолы. Усиление вентиляции и охлаждение, а следовательно, и великая сухость вдыхаемого воздуха, большее снижение температуры в дыхательных маршрутах при физической нагрузке в климатических условиях, в которых она исполняется, усиливают обструкцию дыхательных путей. Следовательно, при одинаковом качестве вды­хаемого воздуха бег может вызвать более тяжелый астматический приступ, чем ходьба. В противоположность этому вдыхание холодного воздуха при физиче­ской нагрузке заметно усиливает реакцию дыхательных путей, а горячий влаж­ный воздух может смягчить приступ или даже купировать его. Физические на­грузки, испытываемые, например, при забаве в хоккей на льду, во время кросса или катания на коньках, в большей ступени способствуют наступлению приступа, нежели испытываемые при плавании в закрытом теплом бассейне.

Эмоциональные факторы. Многие беспристрастные данные свидетель­ствуют о том, что психологические факторы могут ухудшать или улучшать сос­тояние больных астмой. Механизм развития и природа этого процесса слож­ные, и, возможно, их можно выявить у половины больных. Изменения просвета дыхательных путей, по всей вероятности, инициируются нарушением активности блуждающего нерва. Некоторые профессионалы полагают, что эти факторы играют главную роль в развитии астматического приступа у некоторых больных. Когда психически реактивный человек получает подходящий стимул, у него может снизиться или усилиться фармакологическое деяние на дыхательные пути адрено- и холинергических препаратов. Насколько психологические факторы участ­вуют в развитии .и/или продолжительности приступов, безызвестно, но, возможно, существуют различия у различных больных и у одного и того же больного.

Патология.У умерших во время острого приступа астмы на вскрытии об­ращают на себя внимание прежде всего чрезмерное расширение легких и не­возможность их спадения при открытых плевральных полостях. На срезе можно видеть великое количество желатинозных пробок экссудата в большей доли бронхов, переходящих в концевые бронхиолы. При гистологическом исследовании выявляют гипертрофию гладких мышц бронхов, отек слизистой оболочки, слущивание поверхностного эпителия, выпячивание утолщенной базальной мембраны и эозинофильные инфильтраты в стенке бронхов. У больного астмой, умершего от травмы или иных причин, не связанных с астмой, часто обнаруживают скопление слизи, утолщение базальной мембраны и эозинофильные инфильтраты. У тех и иных отсутствовали какие бы то ни было проявления деструктивной эмфиземы.

Патофизиология и клинические соотношения.Патофизиологическим призна­ком астмы служат убавленье просвета дыхательных путей вследствие сокра­щения гладких мышц, отек стенок бронха и увеличение вязкости секрета. Не­смотря на то что роль каждого из компонентов в снижении дыхательной функции неведома, окончательный результат содержится в увеличении резистентности дыхательных путей, снижении жизненной емкости легких, чрезмерном вздутии грудной клетки и легких, увеличенной работе дыхания, изменения функции дыхательных мышц и эластичности тканей, аномальном распределении как вентиляционного, так и легочного кровотока и нарушении их соотношения, изменении газового состава артериальной крови. Таким образом, желая астма счи­тается прежде всего заболеванием дыхательных путей, фактически при остром приступе в процесс вовлекаются все сочиняющие механизма дыхания. Кроме того, у больных с выраженной симптоматикой на ЭКГ определяют признаки гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии. При оценке изменений при остром приступе астмы выявляют, что, когда больной начинает лечение, жизненная емкость легких у него сочиняет ^50% от нормы, объем форсиро­ванного выдоха (ОФВ) в среднем на 30% меньше обычного, тогда как макси­мальный и минимальный средние дыхательные потоки были на 20% меньше от ожидаемых. При сохранении механики изменений легких нарушение поступ­ления в них воздуха становится главным. У остро заболевших остаточный объем (00) часто приближается к 400% по сопоставлению с нормой, а функциональ­ная остаточная емкость удваивается. К моменту клинического окончания при­ступа 00 убавляется до 200% от обычного, а ОФВ сочиняет 50%.

Гипоксия при остром приступе астмы развивается непрерывно, но выражен­ная дыхательная недостаточность встречается у 10—15% больных, получающих лечение. У многих больных развиваются гипокапния и дыхательный алкалоз. Статистически нормальный уровень напряжения двуокиси углерода в артериаль­ной крови сочетается с достаточно выраженной обструкцией, и вследствие этого при появлении симптомов хвори развивается дыхательная недостаточность. Подобным образом метаболический ацидоз при остром приступе астмы служит предсказателем выраженной обструкции. Обычно отсутствуют клинические при­знаки изменения газового состава крови. Цианоз появляется достаточно поздно. Таким образом, гипоксия, опасная для больного, может быть не замечена. Бо­лее того, симптомы, связанные с накоплением двуокиси углерода (потливость, тахикардия и увеличение пульсового давления) или с ацидозом (учащение ды­хания), не дозволяют предсказать развитие гиперкапнии или увеличение содер­жания ионов водорода у конкретного больного. Это часто связывают с проявле­нием беспокойства больного на фоне более умеренных нарушений. Вследствие этого очень трудно оценить функцию дыхания в момент острого приступа на основании только клинических признаков. Для этого необходимо определить на­пряжение газов артериальной крови.

Для астмы отличительна триада симптомов: нарушение дыхания, кашель и хрипы. Наиболее типична ее форма, протекающая в виде эпизодических обострении, когда появляются все три симптома. Приступы часто начинаются в ночное время, что может быть связано с колебаниями активности рецепторов дыхательных путей, возможно, в результате суточных колебаний уровня эндо­генных катехоламинов и гистамина. Приступ может усилиться при воздействии специфического аллергена, под воздействием физической нагрузки, при респиратор­ной вирусной инфекции или эмоциональном возбуждении. Вначале больной ис­пытывает чувство сдавления в грудной клетке, часто у него появляется сухой кашель. Дыхание становится жестким, в обеих фазах дыхания становятся отчетливо слышны хрипы, выдох удлиняется, дыхание учащается, приобщаются тахикардия и умеренная систолическая гипертензия. Легкие прытко перерастя­гиваются, увеличивается переднезадний размер грудной клетки. При сильном или продолжительном приступе активизируются дополнительные мышцы, часто появ­ляется парадоксальный пульс. Оба признака свидетельствуют о выраженной обструкции, а выявление одного из них — о тенденции к снижению функции легких. Главно отметить, что развитие этих симптомов зависит от отрицатель­ного внутригрудного давления. Таким образом, при поверхностном дыхании упомянутые симптомы у больного могут не определяться даже при выраженной обструкции дыхательных путей. Иные признаки и симптомы астмы настолько недостаточно отражают физиологические аномалии, что, если надеяться на ис­чезновение субъективных признаков или даже хрипов в результате лечения, предпринятого в острый период, можно оставить незамеченным великий ис­точник остаточных явлений.

Окончание приступа часто знаменуется кашлем с густой мокротой, прини­мающей форму дистальных отделов дыхательных путей (спирали Куршмана), в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко—Лейдена. В экстремальных условиях хрипы могут заметно убавляться или даже пропадать, кашель становится чрезвычайно неэффективным и у больного развивается одышка, дыхательные пути закрываются проб­ками слизи, наступает удушье. В этом случае может потребоваться механиче­ская вентиляция легких. Во время приступа вследствие сгущения секрета иногда происходит ателектаз. Такие осложнения как спонтанный пневмоторакс и/или пневмомедиастинум, достаточно редки.

Менее типично, когда больной астмой жалуется на интермиттирующие приступы сухого кашля или нарушения дыхания при физической нагрузке. При обследовании у него отмечают нормальное дыхание, но после повторных фор­сированных выдохов появляются хрипы и признаки снижения вентиляции легких.

Отдифференцировать астму от иных хворей, сопровождающихся хрипами и нарушениями дыхания, обычно не сочиняет труда, необыкновенно если больного обследуют во время острого приступа. Физикальные признаки и упомянутые симптомы, а также данные анамнеза вполне достаточны для того, чтобы по­ставить диагноз. Подтверждают его данные индивидуального и семейного анамнеза (экзема, ринит или уртикарная сыпь). Закупорка верхних дыхательных путей опухолью и отек глотки могут быть приняты за астму. В типичных случаях у больного определяют стридор и жесткие хрипы, которые локализуются в области трахеи. Диффузные хрипы в том и приятелем легком обычно отсутствуют. Тем не менее дифференциальная диагностика иногда может быть затруднена и может потребоваться непрямая ларинго- и бронхоскопия. Недавно сообщалось о группе больных, страдающих дисфункцией глотки, у которых голосовая щель закрывалась при вдохе, в ре­зультате чего наступали приступы тяжелой обструкции дыхательных путей, которые принимали за астматические, не поддающиеся обычному лечению. Часто обструкция была достаточно выраженной, чтобы произошла задержка углекислоты. Тем не менее в отличие от астмы напряжение кислорода в арте­риальной крови не изменяется, а альвеолярно-артериальный градиент по кис­лороду сужается в период острого приступа (в отличие от больных с обструк­цией нижних дыхательных путей).

Постоянные хрипы, локализованные в одном из отделов грудной клетки, с приступами кашля указывают на эндобронхиальный процесс, например, инородное тело, новообразование или стеноз бронха.

Симптомы острой недостаточности левого желудочка иногда могут быть приняты за признаки астмы, но влажные хрипы в нижних отделах легких, ритм галопа, примесь крови в мокроте и др. дозволяют поста­вить правильный диагноз.

Приступы бронхоспазма могут сопровождать карциноидные опухо­ли, эмболию легочных сосудов и хронический бронхит. В заключительном случае отсутствуют бессимптомные периоды, когда из анамнеза можно получить данные о хроническом кашле с отделением мокроты, что слу­жит основой для появления хрипов. Рецидивирующую эмболию, необыкновенно у молодых женщин, принимающих контрацептивы, иногда посещает трудно отличить от астмы. Часто у них появляются приступы одышки, необыкновенно при усилии, иногда сопровождающиеся хрипами. При определении легочной функции может быть выявлена обструкция периферических дыхательных путей. В этих случаях обнаруживают изменения и на сканограммах. Полезными могут ока­заться бронхорасширяющие средства, прекращение приема контрацептивов и лечение антикоагулянтами, но для уточнения диагноза может потребоваться легочная ангиография.

Эозинофильная пневмония, как и иные виды пневмоний (при контакте с химикатами, инсектицидами и холинергетиками), часто сопровожда­ются астматической симптоматикой. Бронхоспазм иногда может быть проявлени­ем системного васкулита.

Лабораторные методы исследования.Трудно диагностировать астму по дан­ным лабораторных исследований, поскольку нет ни одного убедительного теста. С поддержкою кожных реакций можно определить повышенную чувстви­тельность к разнородным аллергенам, но они не всегда коррелируют с внутрилегочным процессом. Увеличение числа эозинофилов в крови и мокроте, повы­шение в сыворотке уровня IgE могут помочь в диагностике, но они не специфичны для астмы. Чрезмерное растяжение легких на рентгенограмме не относится к диагностическим признакам, поскольку служит лишь показателем легочной функции. Тем не менее оно дозволяет определить ступень обструкции, ее обра­тимость, а провокационные пробы подсобляют выявить раздражимость дыхатель­ных путей, так отличительную для астмы. Кроме того, рекомендуется определять жизненную емкость легких при усилии, чтобы оценить состояние больного в период острого приступа хвори. Убавленье форсированного объема на выдохе до 25% от нормы и более, или ФОВ менее 750 мл, на фоне слабой реакции или ее неименья на применение бронходилататоров свидетельствует о том, что за больным требуется постоянный уход на фоне интенсивного ле­чения.

Лечение.Устранение причинного фактора относится к необходимым усло­виям лечения. Десенсибилизация или иммунотерапия экстрактами предполагае­мых аллергенов получает широкое распространение, но в истиннее время не обеспечивается высокая эффективность метода.

Медикаментозные средства.Препараты, применяемые при астме, могут быть объединены в пять великих групп:b-адренергические агонисты, метилксантины, глюкокортикоиды, препараты хрома и антихолинергетики. Препараты ни одной из этих групп не вызывают эффекта при всех патологических процессах, обусловливающих заболевание, и, поскольку полного разрешения обструкции не происходит при лечении только одним препаратом, врачевать больного следует сразу несколькими.

Адренергические стимуляторы. Препараты этой группы состоят из катехоламинов, рекорцинолов и салигенинов. Эти аналоги вызывают расши­рение просвета дыхательных путей, стимулируя b-рецепторы с образованием циклического АМФ. К широкораспространенным в больнице катехоламинам от­носятся адреналин, изопротеренол, изотарин, римитерол и гексопреналин. Два заключительных еще не разрешены к применению в больницах США. Препараты этой группы прытко действуют и эффективны при применении только в виде ингаляций и парентеральном введении. Адреналин и изопротеренол действуют не только на b₂-рецепторы, но и на сердце, оказывая заметное хронотропное и инотропное деяние. Адреналин, кроме того, владеет выраженными a-стимулирующими свойствами. Его вводят обычно подкожно в дозе 0,3—0,5 мл в виде 1:1000 раствора. Изопротеренол лишен a-активности и потому является наиболее активным препаратом этой группы. Его обычно назначают для ингаля­ций в виде 1:200 раствора. Результаты контролируемых исследований свиде­тельствуют о том, что повторное введение адреналина или изопротенолола зна­чительно более эффективно, чем применение метилксантинов при остром при­ступе астмы. Для ведения больного, находящегося в астматическом статусе, ис­пользуют изопротеренол. При этом крайне необходимо следить за частотой сер­дечных сокращений, ритмом и артериальным давлением. Этот препарат не ре­комендуется применять при тяжелом состоянии больного. Изотарин из всей группы препаратов наиболее избирательно действует на b-рецепторы, но яв­ляется условно слабым бронходилататором. Он применяется в виде 1% рас­твора для ингаляций. По фармакологическим свойствам гексопреналин и рими­терол сходственны изотарину.

Из резорцинолов обычно применяют метапротеренол, тербуталин, фенотерол и такой широко знаменитый салигенин, как альбутерол, или сальбутамол. За ис­ключением метапротеренола, эти препараты отличаются высокоизбирательным деянием на дыхательные пути и практически не вызывают побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, если не используются в великих порциях. Они действуют самостоятельно от пути введения, и, поскольку химическая структура дозволяет не участвовать им в метаболических процессах, заканчи­вающихся разрушением катехоламинов, их деяние продолжительно (более 6 ч).

Метод введенияb-агонистов чрезвычайно главен, поскольку от него за­висит как реакция больного, так и метаболизм препарата. При ингаляции повышается избирательность деянья на бронхи, обеспечивается максималь­ный бронхорасширяющий эффект на фоне минимальных побочных реакций, поэтому этот путь введения наиболее преимущественен. Результаты недавно про­веденных исследований указывают на то, что это правосудно не только в отно­шении поддерживающей терапии, но и лечения тяжелобольных с острой обструк­цией бронхов. К частым побочным эффектам этих препаратов относится тремор.

Метилксантины. Теофиллин и его соли оказывают бронхорасширяющее деяние. Подобноb-агонистам, они облегчают продвижение слизи по дыхательным маршрутам. Несмотря на свою эффективность, препараты этой группы не владеют свойствами симпатомиметиков и имеют тесный порог терапевтиче­ского и токсического деянья. Механизм их бронхорасширяющего деянья безызвестен. Первоначально предполагали, что они способствуют усилению об­разования цАМФ, ингибируя фосфодиэстеразу, однако результаты недавно про­веденных исследований не подтверждают эту догадку. Терапевтическая кон­центрация теофиллина в плазме находится в пределах 10—20 мкг/мл, но доза, которая дозволяет достичь этой концентрации, широко варьирует, что зависит от различий метаболизма препарата у различных больных. Клиренс теофиллина, а следовательно, и необходимая доза веско снижены у новорожденных, престарелых и больных с хронической и острой дисфункцией печени, сердеч­ной декомпенсацией и легочным сердцем. Клиренс снижается также при лихо­радочных состояниях. У детей он усилен. Кроме того, клиренс изменяется при одновременном введении нескольких препаратов. Он снижается при курении сигарет, марихуаны, введении эритромицина и тролеандомицина, аллопуринола, циметидина и пропранолола (анаприлин), но повышается при применении фенобарбитала, фенитоина или иных препаратов, индуцирующих активность микросомальных ферментов печени.

В противоположность великому числу препаратов, принимаемых внутрь, аминофилин является единственным, пригодным для внутривенного введения. Детям в возрасте 9—16 лет и курильщикам молодого возраста, не получающим производных теофиллина, его рекомендуется вводить в дозе 6 мг/кг (нагрузочная доза) с последующим введением 1,0 мг (кг•ч) в течение 12 ч, а затем 0,8 мг/ (кг•ч). У некурящих больных пожилого возраста и лиц, страдающих легочным сердцем, застойной сердечной недостаточностью, хворями печени, нагрузочная доза остается той же, а поддерживающая убавляется до 0,1—0,5 мг/(кг•ч), Больным, уже получавшим теофиллин, нагрузочную дозу часто не вводят или убавляют ее до 0,5 мг/кг. Обычно побочные реакции на теофиллин проявляют­ся в нервозности, тошноте, рвоте, неимении аппетита и головной боли. Уровень его в плазме выше 30 мкг/мл, чреват приступом судорог и сердечной аритмии.

Глюкокортикоиды. Препараты этой группы уже в течение многих лет используются для лечения больных астмой, но до истинного медли не прекратились споры о специфических свидетельствах и порциях. Глюкокортикоиды не относятся к бронходилататорам и используются в главном с целью купиро­вания воспаления дыхательных путей. Несмотря на то что трудно точно опре­делить показания к их применению из-за неименья беспристрастных данных, все согласны, что их следует назначать больным острой и хронической астмой. При обострении хвори и не разрешающейся обструкции дыхательных путей или при ухудшении состояния больного, несмотря на интенс

Советуем почитать:

• ТОНУС. ЭНЕРГИЯ. ЗДОРОВЬЕ. Глава 1 Обаяние здоровья (0)
• САМА СЕБЕ КОСМЕТОЛОГ. Глава 1 Сияние витаминов (0)
• Неаллергическая астма (0)
• Глава шестая Психология восприятия, Элементарные условия и закономерности восприятия 1.Сущность восприятия (0)
• Глава шестая НА ПРИЕМЕ У ВЕРТЕБРОЛОГА (0)