ГЛАВА 102. АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Деннис Л. Кеспер (Dennis L. Kasper)
Определение. Анаэробные бактерии — это микроорганизмы, для роста которых требуется низкое напряжение кислорода и которые не могут расти на поверхности плотной питательной среды в пребываньи 10% углекислоты. Микроаэрофильные бактерии могут расти при содержании ее в атмосфере в количестве 10%, а также в анаэробных или аэробных условиях. Факультативные бактерии растут как в пребываньи воздуха, так и в его неименье. Истинная глава посвящена инфекциям, вызванным неспорообразующими анаэробными бактериями. В общем анаэробы, вызывающие инфекции у человека, условно аэротолерантны. Микроорганизмы могут переживать в пребываньи кислорода в течение 72 ч, желая обычно они в этом случае не размножаются. Менее патогенные анаэробные бактерии, также сочиняющие часть нормальной флоры человеческого организма, гибнут после кратковременного контакта с кислородом, даже при низких его концентрациях.
Неспорообразующие анаэробные бактерии входят в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек у человека и животных. Главные резервуары этих бактерий находятся в ротовой полости, в желудочно-кишечцом тракте, на шкуре и в женских половых маршрутах. Анаэробы преобладают в микрофлоре ротовой полости. Их концентрация сочиняет Ю^мл слюны и до Ю^/мл в соскобе с десен. В ротовой полости соотношение анаэробных бактерий к аэробным на поверхности зубов сочиняет 1:1. В то же время в щелевых пространствах между десной и поверхностью зуба число анаэробных бактерий в 100—1000 раз превышает число аэробов. В нормально функционирующем кишечнике анаэробные бактерии не обнаруживаются вплоть до дистальных отделов подвздошной кишки. В толстом кишечнике пропорция анаэробов веско увеличивается, как и общее количество бактерий. Например, в толстом кишечнике в
Анаэробные инфекции развиваются при разрушении гармоничных взаимоотношений между макро- и микроорганизмом. Любой орган чувствителен к этим, постоянно вегетирующим в организме микроорганизмам при повреждении слизистых барьеров или кожи при операциях, после травм, при опухолях или таких состояниях, как ишемия или некроз, способствующих снижению местного окислительно-восстановительного потенциала тканей. В связи с тем что в участках вегетации бактерий разрастаются разнородные их виды, повреждение анатомических барьеров творит возможности для внедрения в ткани многих микроорганизмов, что нередко приводит к развитию смешанных инфекций различными видами анаэробов, факультативных или микроаэрофильных бактерий. Сходственные смешанные инфекции встречаются в области головы и шеи (хронические синусит и средний отит, ангина Людвига, периодонтальный абсцесс). К наиболее частым анаэробным инфекциям центральной сердитой системы относятся абсцесс мозга и субдуральная эмпиема. Анаэробы вызывают плевролегочные заболевания, например аспирационную и некротизирующую пневмонию, абсцессы или эмпиемы. Точнотакже анаэробы играют важную роль в развитии внутрибрюшных процессов, таких как перитонит, абсцессы, печеночные абсцессы. Их часто обнаруживают при инфекционных заболеваниях женских половых органов: сальпингитах, пельвиоперитонитах, тубоовариальных (трубно-яичниковые) и вульвовагинальных абсцессах, септических абортах и эндометритах. Анаэробные бактерии часто определяют при инфекциях кожи, мягких тканей, костей, а также служат причиной бактериемии.
Этиология.Классификация этих микроорганизмов основана на способности окрашиваться по Граму. Из анаэробных грамположительных кокков, чаще всего вызывающих заболевания, следует отметить пептострептококки. Из грамотрицательных анаэробных бактерий главную роль играют представители семейства бактероидов, в том числе бактероиды, фузобактерии и пигментированные бактероиды. В группу В. fragilis входят патогенные анаэробные бактерии, наиболее часто выделяемые при клинических инфекциях. Представители этой группы микроорганизмов входят в состав нормальной флоры кишечника. В нее включено несколько видов, в том числе бактероиды, В. thetaiotaomicron, В. distasonis, В. vulgaris и В. ovatis. Наиболее главное клиническое значение в этой группе имеет В. fragilis. Однако в составе нормальной флоры кишечника их обнаруживают с меньшей частотой, чем иные виды бактероидов. Вторая великая группа сочиняет часть нормальной флоры ротовой полости. Это первично продуцирующие пигмент бактерии, которые были первоначально отнесены к виду В. melaninogenicus. Современная терминология для определения этой группы изменилась: В. dingivalis, В. asaccharolyticus, а также В. melaninogenicus. Фузобактерии выделены также при клинических инфекциях, в том числе при некротизирующей пневмонии и абсцессах.
Инфекции, вызванные анаэробными бактериями, чаще вызываются смешанной флорой. Инфекция может быть обусловлена одним или несколькими видами анаэробов или сочетанием анаэробных и аэробных бактерий, действующих синергично. Концепция смешанных инфекций требует пересмотра постулатов Коха, так как положение «один микроб — одна болезнь» при многих инфекциях не приемлемо при заболеваниях, вызванных многими штаммами бактерий, действующих синергично.
Подходы к ведению больных с анаэробными бактери альными инфекциями. Необходимо помнить о некоторых главных положениях при подходе к ведению больного с недоверием на анаэробную инфекцию.
1. Большинство из микроорганизмов представляют собой безвредные комменсалы и лишь немногие из них вызывают заболевание.
2. Для того чтобы они вызвали инфекцию, они обязаны проникнуть через слизистые оболочки.
3. Необходимы условия, благодетельствующие размножению этих бактерий, особенно пониженный окислительно-восстановительный потенциал, следовательно, инфекции возникают в области травм, деструкции тканей, нарушенного кровоснабжения или как осложнения предшествующих инфекций, способствовавших некрозу тканей.
4. Отличительной чертой анаэробных инфекций является многообразие инфицирующей флоры, например из отдельных источников нагноения может быть выделено до 12 видов микроорганизмов.
5. Анаэробные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в полостях абсцессов или в некротизированных тканях. Обнаружение у больного абсцесса, из которого при рутинном бактериологическом исследовании не удается выделить микроорганизм, обязано насторожить доктора в отношении того, что в нем, вероятно, вегетируют анаэробные бактерии. Однако часто в мазках такого «стерильного гноя» при окраске по Граму определяют великое количество бактерий. Зловонность гноя также служит главным признаком анаэробной инфекции. Несмотря на то что некоторые факультативные микроорганизмы, например золотистый стафилококк, также могут вызывать абсцессы, тем не менее абсцесс в органах или глубокорасположенных тканях обязан наводить на мысль об анаэробной инфекции.
6. Лечение необязательно обязано быть направлено на подавление всех микроорганизмов, находящихся в воспалительном источнике. Однако при инвазии некоторыми видами анаэробных бактерий непременно требуется специфическое лечение. Образцом служит необходимость лечения больного с инфекцией, вызванной В. fragilis. Многие из этих синергистов могут быть подавлены с поддержкою антибиотиков, воздействующих только на отдельных, а не на всех представителей микрофлоры. Догадка содержится в том, что лечение противобактериальными препаратами на фоне дренирования абсцесса разрушает взаимозависимые отношения между бактериями и что микроорганизмы, резистентные к антибиотикам, не могут выжить без сопутствующей флоры.
7. Проявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания у больных при инфекциях, вызванных анаэробными бактериями, обычно отсутствуют.
Эпидемиология.Трудности в получении подходящих культур, загрязнение посевов аэробными бактериями или нормальной микрофлорой и неименье легковыполнимых, доступных и достоверных методов бактериологического исследования обусловливают недостаточную информативность о заболеваемости анаэробными инфекциями. Однако можно констатировать, что они часто встречаются в клиниках, в которых активно функционируют хирургические, травматологические, акушерские и гинекологические службы. В некоторых центрах анаэробные бактерии высеваются примерно из крови 8—10% больных. В этих случаях преобладают В. fragilis. Частота выделения анаэробов при посевах разнородного клинического материала может достигать 50%.
Патогенез.Из-за специфичности условий роста этих микроорганизмов и их пребыванья как комменсалов на поверхности слизистых оболочек для развития инфекции необходимо, чтобы микроорганизмы могли пенетрировать слизистые оболочки и внедряться в ткани с пониженным окислительно-восстановительным потенциалом. Следовательно, ишемия тканей, травма, в том числе хирургическая перфорация внутренних органов, шок или аспирация обеспечивают условия, способствующие пролиферации анаэробов. Высокотребовательные анаэробы не имеют в своем составе фермента супероксидвисмутазы (СОВ), дозволяющей иным микроорганизмам расщеплять токсические супероксидные радикалы, убавляя тем самым их эффект. Отмечена корреляция между внутриклеточной концентрацией СОВ и толерантностью анаэробных бактерий к кислороду: микроорганизмы, имеющие в своем составе СОВ, отличаются селективным превосходством после экспозиции в аэробных условиях. Например, при перфорации органа несколько сотен видов анаэробных бактерий попадают в брюшную полость, но многие из них не выживают, так как богато васкуляризованная ткань снабжается кислородом в достаточной ступени. Выход кислорода в окружающую среду приводит к селекции аэротолерантных микроорганизмов.
Анаэробные бактерии продуцируют экзоферменты, усиливающие их вирулентность. К ним относится вырабатываемая В. fragilis гепариназа, которая может принимать участие во внутрисосудистом свертывании и обусловливать потребность в повышении доз гепарина у получающих его больных. Коллагеназа, продуцируемая В. meianinogenicus, может усиливать деструкцию тканей. И В. fragilis, и В. meianinogenicus вырабатывают липополисахариды (эндотоксины), которым недостает некоторых биологических потенций, присущих эндотоксинам, вырабатываемым аэробными грамотрицательными бактериями. Этой биологической неактивностью эндотоксина можно объяснить редкие случаи развития шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и пурпуры при вызванной бактероидами бактериемии по сопоставлению с бактериемиями, обусловленными факультативными и аэробными грамотрицательными палочковидными бактериями.
В. fragiiis представляют собой уникальный вид патогенных анаэробных бактерий по способности вызывать образование абсцессов, действуя как единственный патогенный агент. Этот микроорганизм имеет в своей капсуле полисахариды, обусловливающие его вирулентность. Они непосредственно вызывают формирование абсцессов на экспериментальных моделях внутрибрюшного сепсиса. Иные виды анаэробов могут вызывать формирование абсцессов только в пребываньи синергически действующих факультативных микроорганизмов.
Клинические проявления.Анаэробные инфекции в области головы и шеи. Инфекции ротовой полости можно подразделить на исходящие из структур зуба, локализующиеся над деснами и под ними. Наддесневые бляшки начинают образовываться с прилипания грамположительных бактерий к поверхности зуба. Бляшки подвержены воздействию компонентов слюны и пищи, их образование зависит от соблюдения управлял гигиены ротовой полости и местных защитных факторов. Единожды возникнув, они в окончательном итоге приводят к развитию воспаления десен. Ранние бактериологические изменения в бляшках, расположенных над деснами, провоцируют ответные воспалительные реакции в деснах. Эти изменения проявляются отеком, набуханием десен и увеличением количества жидкости в них. Они вызывают развитие кариеса и внутризубной инфекции (пульпит). Эти изменения также способствуют развитию последующих поражений в располагающихся под деснами бляшках, образующихся при несоблюдении управлял гигиены ротовой полости. Локализующиеся под деснами бляшки имеют непосредственное отношение к поражениям периодонта и диссеминированным инфекциям, исходящим из ротовой полости. Бактерии, вегетирующие в поддесневых участках, представлены в главном анаэробами. К наиболее главным из них относятся образующие черный пигмент грамотрицательные анаэробные бактерии из группы бактероидов, в частности В. gingivalis и В. meianinogenicus. Инфекции в этой области часто посещают смешанными, в их развитии принимают участие как анаэробные, так и аэробные бактерии. После развития локальной инфекции либо в корневом канале зуба, либо в области периодонта она может распространяться на нижнюю челюсть с последующим развитием остеомиелита, а также на синусы верхней челюсти или в мягкие ткани подчелюстных пространств верхней или нижней челюсти в зависимости от зуба, который служит источником инфекции. Периодонтит также может привести к распространению инфекции на прилежащие костные образования или мягкие ткани. Эта форма инфекции может быть вызвана вегетирующими в ротовой полости бактероидами или фузобактериями.
Воспаление десен. Гингивит может осложниться некротическим процессом (спирохетоз Венсана, стоматит Венсана)- Заболевание начинается обычно нежданно и сопровождается развитием кровоточащих уплотнений на деснах, досадным ароматом изо рта, потерей вкусовых ощущений. Слизистая оболочка десен, необыкновенно сосочки между зубами становятся изъязвленными и могут быть покрыты серым экссудатом, который легко удаляется при маленьком усилии. Заболевание может принять хроническое течение, у больных в этом случае повышается температура тела, приобщаются шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз. Иногда изъязвление с десен может распространяться на слизистую оболочку щек, зубы, нижнюю или верхнюю челюсти, приводя к обширной деструкции кости и мягких тканей. Эта инфекция носит название острого некротизирующего изъязвления слизистой оболочки (водяного рака, номы). Она вызывает прыткое разрушение ткани, сопровождается выпадением зубов и превращением в струп великих участков кости и даже всей нижней челюсти. Часто она сопровождается гнилостным ароматом, желая источники поражения безболезненны. Иногда происходит заживление гангренозных источников, после которых остаются великие бесформенные дефекты. Чаще всего заболевание посещает обусловлено изнуряющими хворями или резким истощением детей в неразвитых странах мира. Знаменито, что оно осложняет лейкоз или развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом каталазы.
Острые некротизирующие инфекции глотки. Эти инфекции сочетаются с язвенным гипгивитом, желая могут развиться и самостоятельно. К главным жалобам, предъявляемым больными, относятся резко выраженные боли в горле, затрудненное дыхание и досадный вкус во рту на фоне затруднений при глотании и лихорадочного состояния. При осмотре глотки можно увидеть дужки, отечные, гиперемированные, изъязвленные и покрытые сероватой, легко снимающейся пленкой. Обычно при этом отмечают лимфаденопатию и лейкоцитоз. Хворь может длиться в течение всего нескольких дней или персистирует, если не проводится лечение. Процесс обычно односторонний, но может распространяться и на иную сторону глотки или гортань. Аспирация больным инфекционного материала может привести к развитию абсцесса легких. Инфекции мягких тканей орофациальной области могут иметь одонтогенное или неодонто-генное происхождение. Ангина Людвига, периодонтальная инфекция, исходящая обычно из III моляра, может вызывать подчелюстной целлюлит, проявляющийся выраженной локальной припухлостью тканей, сопровождающейся болью, тризмом и передним и задним смещением языка. Развивается подчелюстная опухоль, которая может привести к затруднению глотания и обструкции дыхательных путей. В некоторых случаях по жизненным свидетельствам требуется трахеостомия. В этиологии заболевания играет роль смешанная анаэробная и аэробная инфекция, исходящая из ротовой полости.
Фасциальные инфекции. Эти инфекции развиваются в результате распространения микроорганизмов, находящихся в верхних дыхательных маршрутах, по тайным пространствам, сформированным фасциями головы и шеи. Несмотря на недостаточность подтвержденных извещений о микробиологии при этих заболеваниях, по данным многих бактериологических исследований, в его развитии принимают участие анаэробы, обитающие в ротовой полости. При тяжело протекающей кожной инфекции, например при фурункулезе или импетиго, в инфицировании фасциальных пространств могут принимать участие золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк. В то же время анаэробная инфекция обычно связана с поражением слизистых оболочек и стоматологическими манипуляциями или возникает спонтанно.
Синусит и отит. Несмотря на недостаточность сведений о роли анаэробных бактерий при острых синуситах, возможно, что в силу неадекватного характера исследуемого патологического материала нередко недооценивают частоту, с которой анаэробы вызывают их. Пробы для посева получают маршрутом аспирации через нижний носовой ход без деконтаминации слизистых оболочек носовой полости. В противоположность этому отсутствуют противоречия в отношении значения анаэробов при хронических синуситах. Анаэробные бактерии были обнаружены в 52% проб, полученных при внешней фронтоэтмоидотомии или радикальной антротомии через собачью ямку. Эти методы дозволяют избежать загрязнения проб бактериями, обитающими на слизистых оболочках носовой полости. Подобным образом анаэробные бактерии чаще вызывают хроническое гнойное воспаление среднего уха, чем острый отит. Установлено, что при хронических отитах в гнойном отделяемом из уха анаэробы содержатся почти у 50% больных. При этих хронических инфекциях были выделены самые разнородные анаэробы, преимущественно рода бактероидов. В противоположность иным инфекциям головы и шеи при хроническом воспалении среднего уха В. fragilis были выделены в 28% случаев.
Осложнения анаэробных инфекций головы и шеи.Распространение этих инфекций в краниальном направлении может привести к остеомиелиту костей черепа или нижней челюсти или же к развитию внутричерепной инфекции типа абсцесса мозга или субдуральной эмпиемы. Каудальное распространение инфекции может вызвать медиастинит или плевролегочные процессы. Анаэробные инфекции головы и шеи могут распространяться гематогенным маршрутом. Знамениты случаи бактериемии, когда этиологическим фактором служат многочисленные виды бактерий, при которых может развиться эндокардит или иной отдаленный очаг инфекции. При гнойном флебите внутренней яремной вены, обусловленном распространением инфекции, может развиться деструктивный синдром с продолжительным повышением температуры тела, бактериемией, гнойной эмболией сосудов легких и головного мозга и множественными метастатическими гнойными источниками- Этот синдром с септицемией, рызванной фузобактериями, обусловлен экссудатнвным фарингитом. Однако в эру антибиотиков это заболевание, знаменитое под названием постангинозной септицемии Ламеера, встречается редко.
Инфекции центральной сердитой системы. Из многих инфекционных заболеваний центральной сердитой системы анаэробы чаще всего вызывают абсцессы мозга. При использовании наиболее эффективных методов бактериологического исследования в 85% абсцессов может быть выявлена анаэробная флора, причем необыкновенно часто грамположительные анаэробные кокки, реже фузобактерии и отдельные виды бактероидов. Часто в составе смешанной флоры абсцессов мозга обнаруживают факультативные или микроаэрофильные стрептококки или кишечные палочки. Абсцесс мозга образуется в результате распространения по контакту гнойных процессов из околоносовых полостей, сосцевидного отростка или среднего уха либо при источниках инфекции в отдаленных органах, необыкновенно в легких, распространяющейся гематогенным маршрутом. Более детально абсцессы мозга обсуждаются в гл. 346.
Болезни плевры и легких. Эти заболевания обусловлены аспирацией содержимого ротоглотки чаще всего при нарушении сознания или неимении рвотного рефлекса. Знамениты четыре клинических синдрома, связанных с развивающимися в результате аспирации анаэробными инфекциями плевры и легких: простая аспирационная, некротизирующая пневмония, абсцесс и эмпиема легких.
Анаэробная аспирационная пневмония. Анаэробную аспирацнонную пневмонию необходимо дифференцировать от аспирационных пневмоний двух иных типов не бактериального происхождения. Один из аспирационных синдромов обусловлен аспирацией твердых масс, обычно пищи. В этих случаях наступает обструкция главных дыхательных путей за счет развивающегося ателектаза. Развивается умеренно выраженное неспецифическое воспаление. Лечение состоит в удалении инородного тела.
Другой аспирационный синдром легче принять за аспирацию инфицированных масс. Это так именуемый синдром Мендельсона в результате заброса желудочного содержимого и аспирации химических соединений, чаще всего желудочного сока. В этом случае очень скоро развивается воспаление легких, вызывающее деструкцию альвеолярных структур с транссудацией жидкости в их просвет. Обычно синдром развивается в течение нескольких часов, часто после анестезии, когда угнетен рвотный рефлекс. У больного появляются тахипноэ, гипоксия и фебрилитет. Число лейкоцитов может увеличиться, а рентгенологическая картина неожиданно измениться в течение 8—24 ч (от нормы до полного двустороннего затемнения легких). Мокрота выделяется в минимальных количествах. При симптоматическом лечении изменения в легких и симптоматика могут скоро нивелироваться или же в течение нескольких дней развивается дыхательная недостаточность с последующей бактериальной суперинфекцией. Лечение антибиотиками не показано до тех пор, пока не разовьется бактериальная инфекция. К ее признакам относятся мокрота, персистирующее лихорадочное состояние, лейкоцитоз, клинические проявления сепсиса.
В противоположность этим синдромам бактериальная аспирационная пневмония развивается медлительнее, причем у госпитализированных больных с подавленным рвотным рефлексом, у больных пожилого возраста или при транзиторном нарушении сознания в результате сердитого припадка или алкогольного опьянения. Госпитализируемые с этим синдромом личика обычно к этому моменту посещают больны уже в течение нескольких дней, они предъявляют жалобы на незначительное повышение температуры тела, чувство недомогания и выделение мокроты. Обычно в анамнезе есть указания на предрасполагающие к аспирации факторы, например передозировка алкоголя или присутствие в домах для престарелых. Отличительно, что в течение по крайней мере первой недели заболевания мокрота не имеет досадного аромата. В ее мазке, окрашенном по Граму, выявляют смешанную бактериальную флору с великим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов. Достоверные данные о возбудителе заболевания могут быть получены только при посеве проб, не загрязненных микрофлорой ротовой полости. Эти пробы можно получить маршрутом аспирации через трахею. Рентгенография органов грудной полости дозволяет выявить уплотнение определенных сегментов легких. К ним относятся прикорневые участки нижних частей, если аспирация произошла во время нахождения больного в вертикальном положении или в положении сидя (обычно у престарелых), или же в заднем сегменте верхней части, обычно справа, или в верхнем сегменте нижней части, если аспирация произошла при положении больного на спине. Выделяемые при этом микроорганизмы отражают нормальный состав микрофлоры глотки (В. melaninogenicus, фузобактерии и анаэробные кокки). У больных, у которых аспирация произошла в стационаре, может выделяться смешанная микрофлора, в том числе факультативные кишечные грамотрицательные палочки.
Некротизирующая пневмония. Это форма пневмонии, вызываемой анаэробами, характеризуется многочисленными, но мелкими абсцессами, распространяющимися на несколько легочных сегментов. Процесс может быть вялотекущим или молниеносным. Он встречается реже, чем аспирационная пневмония или абсцесс легких, и может проявляться так. же, как они.
Анаэробные абсцессы легких. Они развиваются в связи с под-острой легочной инфекцией. К типичным необыкновенностям клинической симптоматики относятся чувство недомогания, убавленье массы тела, лихорадочное состояние, ознобы, мокрота с досадным ароматом, иногда в течение нескольких недель. Больной обычно страдает инфекционными хворями зубов или периодонтитом, но есть сведения о развитии абсцессов легких у больных, у которых зубы отсутствуют. Абсцессы могут быть единичными или множественными, но обычно они локализуются в заинтересованном сегменте легкого. Несмотря на сходство по клинической симптоматике с иными абсцессами, анаэробные можно дифференцировать от туберкулезных, неопластических и др. В микрофлоре преобладают анаэробы ротовой полости, желая почти у 10% больных высевают В. fragilis, иногда золотистый стафилококк. Несмотря на то что В. fragilis проявляют in vitro устойчивость к пенициллину, он обычно с успехом применяется при анаэробных абсцессах легких на фоне их энергичной санации. Возможно, эффект пенициллина обусловлен синергической природой инфекции. Бронхоскопия показана только для установления обструкции дыхательных путей, однако ее проведение следует отложить до тех пор, пока не проявится лекарственный эффект антибиотиков с тем, чтобы бронхоскопия не способствовала механическому распространению инфекции. Бронхоскопия не обусловливает усиления дренажной функции. Хирургическое лечение почти никогда не показано и может быть даже опасным из-за возможности попадания содержимого абсцесса в ткань легких.
Эмпиема. При долгой анаэробной инфекции легких развивается эмпиема. По клиническим проявлениям, в том числе по отделению мокроты с неприятным ароматом, она подсказывает иные анаэробные инфекции легких. Больной может жаловаться на плевральные боли и выраженную болезненность грудной клетки.
Эмпиема может быть замаски рована тяжелым течением пневмонии, и подозрение на нее может возникать каждый раз при долгой персистирующей лихорадке несмотря на лечение. Для диагностики главны тщательное физикальное обследование и ультразвуковое исследование, поскольку дозволяют определить местоположение ограниченной эмпиемы. При торакоцентезе обычно получают экссудат с досадным ароматом. Необходимо произвести дренирование полости. Выздоровление, нормализация состояния и рассасывание воспалительного процесса могут наступить через несколько месяцев лечения как при эмпиеме, так и при абсцессе легкого.
Анаэробная эмпиема может быть обусловлена также распространением инфекции из поддиафрагмального пространства. Септические легочные эмболы могут исходить из источников инфекции, находящихся в брюшной полости или в женских половых органах. Эти эмболы могут вызвать развитие анаэробной пневмонии.
Инфекции органов брюшной полости.В связи с тем что в составе нормальной флоры кишечника количество анаэробных бактерий в 100—1000 раз превышает количество аэробных, неудивительно, что повреждение кишечной стенки приводит к перитониту преимущественно анаэробной этиологии. Перфорация стенки толстой кишки способствует поступлению в брюшную полость великого количества этих бактерий и, следовательно, сопряжена с высоким риском внутрибрюшного сепсиса. Как последствия перитонита абсцессы могут развиться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Брюшина реагирует выраженной воспалительной реакцией и в краткое время эффективно освобождается от инфекции. Если внутрибрюшной абсцесс локализуется, то появляются его типичные признаки и симптомы (см. гл. 87). Например, поддиафрагмальный абсцесс может вызвать образование на подходящей стороне симпатического плеврального выпота, и у больного с той же стороны могут появиться боли плеврального типа и сглаживание купола диафрагмы. К типичным симптомам относятся лихорадка, ознобы, недомогание. В анамнезе есть указания на операции на органах брюшной полости, травму или иные причины, предрасполагающие к нарушению целостности стенки кишечника. В том случае, если внутрибрюшной абсцесс формируется постепенно, клинические признаки его развития могут быть более стертыми. Перитонит и формирование абсцесса — это два узко взаимосвязанных процесса. Часто после операции, направленной на ликвидацию перфорации стенки кишки, у больного может в течение продолжительного периода сохраняться фебрильная температура тела без локальных признаков абдоминального процесса или общего ухудшения состояния. Стойкий лейкоцитоз может быть связан непосредственно с операцией и/или разрешающимся перитонитом. Внимание доктора обязано быть направлено на раневое отделяемое. Если оно обильное, мутное или зловонно, можно предположить анаэробную инфекцию. Часто помощь в диагностике оказывает окрашенный по Граму мазок, в котором выявляют смешанную кишечную флору. В. fragilis высевается приблизительно в 70% случаев хирургических ран после травмы, сопровождающихся перфорацией стенки нижних отделов кишечника, подобен процент их выявления после хирургических вмешательств на толстом кишечнике. Главную роль в лечении играют антибиотики, эффективно действующие при заражении В. fragilis и факультативными бактериями, желая они не могут заменить хирургическое или чрескожное дренирование источника поражения. Наиболее частым источником внутрибрюшной анаэробной инфекции служит перфоративный аппендицит, приводящий к формированию абсцесса. Дивертикулит, в развитии которого принимают участие неспорообразующие анаэробы, может привести к перфорации с последующим генерализованным перитонитом, но обычно при нем развиваются небольшие безграничные источники инфекции, не требующие хирургического дренирования. В целях уточнения локализации абсцессов в брюшной полости полезными могут быть ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сканирование с галлием или индием, компьютерная томография или комбинированное сканирование печени, селезенки и легких. Однако для установления точной локализации инфекции может понадобиться хирургическое исследование брюшной полости.
Из инфекций внутренних органов брюшной полости, вызванных не образующими спор анаэробными бактериями, чаще всего встречаются абсцессы печени. Абсцесс печени может быть обусловлен как бактериемическим распространением инфекции (иногда после тупой травмы с локализованным инфарктом ткани печени), так и по контакту, необыкновенно в пределах брюшной полости. Инфекция может распространяться из желчных путей или системы воротной вены (гнойный пилефлебит), в которую она попадает при сепсисе в тазовой или брюшной полости. Симптомы и признаки дозволяют предположить инфекцию, которая может быть скоро локализована, однако у многих больных появляются лихорадка, озноб, убавляется масса тела на фоне тошноты и рвоты. Только у половины больных увеличиваются размеры печени, появляются болезненность в правом верхнем квадранте живота и желтуха. Диагноз может быть подтвержден с поддержкою ультразвука, результатами компьютерной томографии или радиоизотопного сканирования. Иногда посещает необходимо прибегнуть к подмоги нескольких диагностических процедур. Более чем у 90% больных с абсцессами печени определяют лейкоцитоз и повышение уровней щелочной фосфатазы и аспартаттрансаминазы в сыворотке, у 50% — сопутствующую анемию, гипоальбуминемию и повышенный уровень сывороточного билирубина. На рентгенограмме органов грудной клетки можно видеть инфильтрат в базальных отделах легкого, плевральный выпот и повышение купола диафрагмы с подходящей стороны. У 1/3 больных развивается бактериемия. Если абсцесс связан с иными гнойными источниками, требующими дренирования, показан открытый хирургический дренаж. В неприятном случае используется чрескожный дренаж с ультразвуковой или компьютерно-томографической оценкой положения катетера. Чрескожное дренирование можно проводить на фоне лечения антибиотиками. Если абсцесс печени развивается в результате распространения инфекции с желчного пузыря, весьма эффективна холецистэктомия.
Инфекции тазовых органов. Влагалище здоровой женщины представляет собой один из главных резервуаров как анаэробной, так и аэробной флоры. В составе нормальной флоры женских половых путей количество анаэробов превышает количество аэробных бактерий примерно в соотношении 10:1. Из анаэробов преобладают грамположительные кокки и Bacteroides sp. При тяжело протекающих инфекциях верхних отделов женских половых путей выделяют микроорганизмы, сочиняющие флору влагалища в норме. У большинства больных выделяют анаэробы, главными патогенными представителями которых являются В. fragilis, В. melaninogenicus, анаэробные кокки и клостридии. Анаэробные бактерии часто обнаруживаются при трубно-яичниковых абсцессах, септических абортах, тазовых абсцессах, эндометритах и послеоперационных раневых инфекциях, необыкновенно после гистерэктомии. Несмотря на то что эти функции часто посещают смешанными (анаэробы и кишечные бактерии), «чистая» анаэробная инфекция (без кишечной флоры или иных факультативных бактерий) встречается при тазовых инфекциях намного чаще, чем при внутрибрюшных. Эти инфекции характеризуются выделением из матки зловонного гноя или крови, распространенной болезненностью в области матки или локальной болезненностью в полости таза, долгим лихорадочным состоянием и ознобами. Инфекции тазовых органов могут осложняться гнойным тромбофлебитом тазовых вен, что водит к рецидиву септической эмболии в легкие.
Инфекции кожи и мягких тканей.Повреждения кожи, костей или мягких тканей при травме, ишемии или операциях представляют собой благосклонную среду для развития анаэробной инфекции. Заключительные чаще всего развиваются в участках, наиболее подверженных загрязнению фекалиями или секретом верхних дыхательных путей.К ним относятся раны, связанные с операциями на кишечнике, пролежнями и укусами человеком. Анаэробные бактерии могут быть выделены от больных с крепитирующим целлюлитом, синергическим целлюлитом или гангреной и некротизирующим фасциитом. Более того, эти микроорганизмы были выделены из абсцессов кожи, прямой кишки и потовых желез (гнойный гидраденит). Анаэробы часто выделяются у больных диабетом из язв стопы. При этих типах инфекций кожи и мягких тканей обычно обнаруживается смешанная флора. В среднем из каждого гнойного источника выделяется несколько бактериальных видов при соотношении анаэробов и аэробов порядка 3:2. Чаще всего это посещают Bacteroides spp., анаэробные стрептококки, стрептококки группы D, клостридии и протей. Анаэробная инфекция чаще сопровождается повышением температуры тела, появлением источников со зловонным отделяемым, видимых язв на стопах.
Типично развитие через несколько дней после операции анаэробной бактериальной синергической гангрены Мелен