ГЛАВА 85. ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Пирс Гарднер, Пол М. Арноу (Pierce Gardner, Paul M. Arnow)

Определение.Внутрибольничные инфекции, именуемые также нозокомиальными, являются основной причиной заболеваемости и смертности. Их определяют как инфекции, которые возникают у больных после поступления в лекарственное учреждение при условии, что в момент поступления у больного не было клини­ческих проявлений этих инфекций, и он не находился в инкубационном периоде. В эту категорию включают также инфекции, приобретенные больным во время присутствия в стационаре, но не проявлявшиеся клинически до момента его вы­писки. Многие, но не все из этих инфекций можно предупредить, поэтому термин внутрибольничная инфекция не следует считать эквивалентным понятию ятрогенная инфекция, которое означает инфекцию, вызванную диагностическими или терапевтическими процедурами (введение уретрального или венозного катетера). Оппортунистические инфекции развиваются у больных с испорченными защит­ными механизмами. Их возбудителями служат инфекционные агенты, которые обычно не вызывают заболевания у здоровых людей. Причиной многих оппорту­нистических инфекций являются микроорганизмы, входящие в состав собственной флоры больного (аутоинфекция), причем эти оппортунистические инфекции часто неминуемы, так как их развитие связано с недостатками слизистых оболочек или иных защитных механизмов (аутохтонная инфекция).

Этиология и эпидемиология.Частота развития и стоимость лечения. Внутрибольничные инфекции развиваются у 2—10% (в среднем 5%) больных, поступивших в лекарственные учреждения общего профиля. Наиболь­шая частота развития инфекций наблюдается в муниципальных клиниках и третичных центрах здравоохранения, тогда как в общинных клиниках она зна­чительно ниже. Вероятно, эти различия в частоте обусловлены тем, что в муни­ципальные и третичные больницы поступают больные с более тяжелыми заболе­ваниями, а также более широким применением инвазивных процедур и диаг­ностических тестов при их лечении. В среднем Внутрибольничные инфекции слу­жат причиной смерти больных в 1% случаев и тем и иным образом способст­вуют этому по крайней мере еще в 3%. Следовательно, на 2 млн наблюдаемых ежегодно в Соединенных Штатах Америки эпизодов внутрибольничных инфекций приходится примерно 20 000 смертельных исходов и 60 000 больных, у кото­рых внутрибольничная инфекция послужила косвенной причиной смерти. Пре­бывание лиц с внутрибольничной инфекцией в стационаре сочиняет в общем 7,5 млн дней и требует затрат на здравоохранение более 1 биллиона долларов.

Этиологические агенты. Список патогенных микроорганизмов, вызывающих Внутрибольничные инфекции, возглавляют грамотрицательные бак­терии (табл. 85-1), что обусловлено их водящей ролью при инфекциях мочевых путей. Но грамотрицательные бактерии являются главным этиологическим факто­ром и при инфекциях иных локализаций. Многие из этих микроорганизмов, неподражаемо псевдомонады и клебсиеллы, требуют минимальных количеств питатель­ных веществ и способны творить резервуары как на предметах больничного обихода, так и в организме больного. Более того, у грамотрицательных бактерий лечебная устойчивость к антибиотикам развивается веско прытче, чем у грамположительных кокков. В большинстве случаев устойчивость грам­отрицательных бактерий обусловлена приобретением плазмид, именуемых факто­рами резистентности (R-факторы). R-фактор плазмид состоит из внехромосомной кольцевой ДНК, которая опосредует антибактериальную устойчивость с поддержкою кодирования для ферментов, инактивирующих препарат или модифици­рующих системы, принимающие участие в восприятии антибиотика. Некоторые свойства плазмид имеют великое значение: устойчивость к нескольким антибиоти­кам часто связана с одним и тем же R-фактором; передача R-фактора может осу­ществляться через виды и даже роды грамотрицательных бактерий; малые генные фрагменты, закодированные для одного единственного фермента, инактивирую-щего антибиотик, были включены в состав разных плазмид, распространившихся среди многих родов грамотрицательных бактерий. У определенных грамотрицательных бактерий (наиболее часто у Enterobacter, Pseudomonas и Serratia) развился дополнительный хромосомный механизм устойчивости к пе­нициллину и антибиотикам группы цефалоспоринов, т. е. введение ферментов b-лактамазы. Так как продукция этих ферментов усиливается при экспозиции b-лактамовыми антибиотиками (неподражаемо более новыми цефалоспоринами), ши­рокое применение этих антибиотиков в клиниках оказывает воздействие на появле­ние этих трудно поддающихся воздействию грамотрицательных бактерий.

Таблица 85-1. Процентное распределение наиболее часто выделяемых из источника инфекции патогенных микроорганизмов (по данным 1983 г.)

Из: Centers for Disease Control. National Nosocomial Infections Study, 1983. Morb. Mort. Week Rep. (suppl.), 1984, 33, 2 SS.

Среди грамположительных кокков наиболее главным патогенным агентом остается золотистый стафилококк — бич 50-х и начала 60-х годов. В заключительное время размножение устойчивых к антибиотикам штаммов золотистого стафило­кокка зарегистрировано во многих целебных учреждениях Европы и Северной Америки, где они вызывают эпидемические вспышки инфекций, прежде всего в ре­анимационных отделениях. Эти штаммы обычно устойчивы ко всем b-лактамовым антибиотикам, а также к эритромицину, клиндамицину и аминогликозидам. При тяжелых инфекциях, вызванных этими штаммами, препаратом выбора является ванкомицин. Существуют эпидемиологические и лабораторные доказа­тельства того, что целебно-устойчивые штаммы S. epidermidis являются главным резервуаром генов, опосредующих множественную целебную устой­чивость и что они могут передавать эти гены S. aureus. Для выделяемых в истиннее время из патологического материала штаммов золотистого ста­филококка отличительна бактериальная толерантность, т. е. способность подвер­гаться тормозящему деянию лечебных препаратов, но противостоять их бактерицидному воздействию. Однако клиническое значение этого феномена, наблю­даемого in vitro при инфекционных хворях человека, конечно -не уста­новлено. Энтерококки (стрептококки группы D), которых долгое время счи­тали главными патогенными агентами нозокомиальных инфекций мочеполового тракта, являются также главным патогеном, вызывающим раневые инфекции неподражаемо у больных, которые получали цефалоспорины широкого спектра дейст­вия, так как к заключительным энтерококки, как верховодило, устойчивы.

Спектр микроорганизмов, которым принадлежит главная патогенная роль при внутрибольничных инфекциях, веско расширился. Повсеместно описаны оппортунистические инфекции, вызванные низковирулентными бактериями (S. epidermidis, JK-дифтероид) и грибами (Aspergillus, Candida, возбудители мукороза). Достаточно распространенной причиной инфекций, развивающихся во вре­мя присутствия больных в стационаре, служат респираторные вирусы, неподражаемо респираторно-синцитиальный вирус и вирус инфлюэнцы. Иные вирусы, пере­даваемые через кровь (вирус гепатита, HTLV III), опасны как для больных, так и для медицинского персонала.

Трансмиссия нозокомиальных патогенов. Главным спо­собом передачи микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции, остаются контакты с обслуживающим персоналом больниц, и основной мерой борь­бы остается мытье рук. К числу иных менее главных способов передачи внутри-больничной инфекции относятся воздушный путь, играющий роль в распростра­нении таких инфекций, как ветряная оспа и туберкулез, а также контакт с источ­никами окружающей среды. Предметы больничного окружения обычно не явля­ются источниками инфицирующих микроорганизмов, и современное понимание эпидемиологии нозокомиальных инфекций фокусирует внимание на иных аспек­тах борьбы с ними. Однако доказано, что резервуары инфекции в окружающей среде имеют первостепенное значение при групповых вспышках аспергиллеза, вызванных вдыханием спор, обсеменяющих пыль или огнеупорные материалы, а также при эпидемиях хвори «легионеров», связанных с загрязнением увлаж­нителей воздуха или системы горячего водоснабжения в клиниках.

Факторы макроорганизма. К главным детерминантам, опреде­ляющим частоту и исходы внутрибольничных инфекций, относятся характер забо­левания, возраст больного, целостность слизистых оболочек и кожных покровов, состояние его иммунной системы (см. гл. 84).

Главные внутрибольничные инфекции.Инфекции мочевых путей. Считается, что инфекции мочевых путей сочиняют примерно 40% внутри­больничных инфекций и являются результатом инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или почках. Наиболее частым предрасполагающим фактором служит введение постоянного уретрального кате­тера, который повышает проницаемость нормальных анатомических барьеров для восходящей инфекции. Исследования, выполненные в клиниках, показали, что 10—15% всех взрослых больных нуждаются в постоянных мочевых кате­терах. Так как инфекции мочевых путей являются самым частым источником, приводящим к развитию грамотрицательной бактериемии, мероприятия по про­филактике инфекций, связанных с катетеризацией, заслуживают особого внима­ния и содержатся в следующем:

1. Ограничение использования постоянных катетеров, за исключением слу­чаев обструкции выходного отверстия мочевого пузыря или необходимости постоянного мониторинга баланса жидкости и электролитов у тяжелобольного.

2. Контроль за самым взыскательным соблюдением управлял асептики и антисептики при введении катетера.

3. Поддержание системы закрытого дренажа. При тщательном соблюдении технических приемов и стерильности моча может оставаться стерильной в течение 5—7 дней. После этого риск инфекции подрастает пропорционально медли — от 5 до 10% на каждый последующий день функционирования дренажа.

4. Содержание собирающих мочу трубок и мочезаборника в свободном, полностью расправленном состоянии и определенном положении.

5. При необходимости получить порцию мочи ее следует аспирировать с по­мощью стерильной иглы и шприца в начальной доли системы мочезаборных трубок, а не маршрутом раскрытия закрытой дренажной системы.

6. У больных, нуждающихся в кратковременном дренировании мочевого пузыря, во избежание применения постоянного катетера следует использовать интермиттирующую прямую катетеризацию.

Раневые инфекции. Большинство раневых инфекций вызывается микроорганизмами, внедряющимися непосредственно в ткани во время проведе­ния хирургических операций. При этом большинство инфицирующих микроорга­низмов являются представителями постоянной микрофлоры больного, желая и пер­сонал, принимающий участие в проведении хирургических манипуляций, также может быть источником инфекции, неподражаемо стрептококками группы А или золо­тистого стафилококка. К главным факторам, влияющим на частоту развития раневой инфекции, относятся тип хирургического вмешательства, его продолжи­тельность, мастерство хирурга, состояние здоровья пациента. Операции, выпол­няемые на загрязненных микрофлорой участках организма, например на ки­шечнике или влагалище, подвергаются большей вероятности развития инфекцион­ных осложнений, чем операции на стерильных органах и тканях. Продолжи­тельные по медли операции и хирургические вмешательства, которые сопро­вождаются иссечением некротизированных тканей, удалением инородных тел, иссечением гематом, связаны с повышенным риском развития раневой инфекции. К иным факторам, предрасполагающим к развитию раневой инфекции, отно­сятся пожилой возраст больных, пониженное кормление, наличие отдаленных источников инфекции, диабета, почечной недостаточности, кортикостероидная терапия.

Большинство раневых инфекций развивается в период от 3 до 7 дней после хирургического вмешательства. Ранние послеоперационные инфекции, возникаю­щие в течение 24—48 ч после операции, обычно вызываются стрептококком группы А или клостридиями. Для стафилококковых инфекций отличительно воз­никновение через 4—6 дней после операции, а грамотрицательные и анаэробные инфекции могут проявиться через неделю и позже. Если оперативное вмеша­тельство производится под прикрытием антибиотиков, инфекция может развиться позднее. Для выявления бактериальных возбудителей раневых инфекций ценную раннюю информацию дают окрашенные по Граму мазки раневого отделяемого и посевы его на питательные среды.

Кроме необходимости требовательно соблюдать стерильность в операционной и тре­бовать исполнения технических приемов хирургических вмешательств, особое внимание следует уделять предостережению послеоперационной раневой инфекции маршрутом назначения в послеоперационном периоде кратких профилактических курсов подходящих антибиотиков. Принципы, которыми следует руковод­ствоваться при применении в этих случаях антибиотиков, содержатся в сле­дующем: начинать применение антибиотиков в раннем послеоперационном пе­риоде, но не раньше;, обеспечивать адекватные концентрации антибиотиков в тканях во время проведения хирургического вмешательства, вводя при необ­ходимости подходящие дозы их во время операции; заканчивать антибиотикопрофилактику в течение 24—48 ч после операции. Это кратковременное при­менение антибиотиков не повреждает микрофлору больного и не помогает колонизации целебно-устойчивыми штаммами. В то же время продолжи­тельные перед- и послеоперационные курсы применения антибиотиков нецелесооб­разны, дороги и потенциально опасны из-за вырастающего риска развития лечебной токсичности и суперинфекции. Проведенная сообразно этим прин­ципам профилактика антибиотиками снижает частоту развития инфекционных осложнений при целом ряде хирургических вмешательств, которые традиционно ассоциируются с великим риском инфекции, в частности, при хирургических манипуляциях на толстом кишечнике или при влагалищной гистерэктомии.

К нехирургическим ранам, которые часто служат источником развития внутри-больничной инфекции, относятся ожоги, локтевые язвы и кожные язвы, возни­кающие в результате сужения просвета вен и артерий. Патогенные микро­организмы подобны тем, которые обнаруживаются при хирургических раневых инфекциях, за исключением инфекционных агентов, обусловливаю­щих нагноение ожоговых ран, из которых чаще всего выделяются Pseudomonas aeruginosa, язв органов тазовой полости и нижних конечностей, обычно содержащих фекальную флору. Бактериемическая псевдомонадная инфекция может вызывать бактериальные васкулиты и кожные инфаркты, проявляющиеся геморрагическими буллами (гангренозная эктима—см. гл. 105).

Пневмония. Инфекции нижних отделов дыхательных путей являются водящей причиной смерти больных от внутрибольничных инфекций, желая по частоте заболеваемости они занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневых инфекций. Главными патогенными агентами служат грамотри­цательные бактерии и золотистый стафилококк, вызывающие, как верховодило, некротизирующую бронхопневмонию. Указанные микроорганизмы попадают в дыха тельные пути из глотки при аспирации. Этот путь является более частым, чем гематогенное распространение инфекции. Многочисленными наблюдениями уста­новлено, что фарингеальная флора тяжелобольных содержит в своем составе великое количество грамотрицатсльных бактерий. Наиболее часто внутрибольничные пневмонии развиваются в следующих случаях: у больных с угнетенными рвотным и кашлевым рефлексами; у больных с предшествующими заболева­ниями или врожденной сердечной недостаточностью, у которых испорчены ме­ханизмы легочного клиренса, и у больных, которые по состоянию дыхательных путей нуждаются в инструментальной подмоги или искусственной вентиляции легких.

Так как антибактериальное лечение больных с нозокомиальной пневмонией часто оказывается неэффективным, особое значение приобретают профилактиче­ские мероприятия. При этом самым главным способом предостережения аспи­рации у больных с ослабленными защитными рефлексами является соблюдение ими позы пловца или положения Gatch. Эффективность защитных механизмов дыхательных путей повышается при лечении по предлогу врожденной сердечной недостаточности, что также убавляет количество отечной жидкости в легких, являющейся отличной питательной средой для микроорганизмов. Проводя об­работку трахеи, особое внимание следует уделить соблюдению управлял асептики, а при проведении искусственной вентиляции легких необходимо подходящим образом поддерживать дыхательный цикл. Рутинное применение в ближайшем послеоперационном периоде искусственной вентиляции легких с положительным давлением необязательно. Более того, сходственная процедура подвергает больных дополнительному риску инфицирования при использовании вентиляционных сис­тем. Несмотря на то что в современных условиях больные туберкулезом обсле­дуются и лечатся в целебных учреждениях общего профиля, внутрибольничное распространение туберкулеза наблюдается редко, что достигается своевременным распознаванием случаев активного туберкулеза легких и безотлагательным творением условий дл

Советуем почитать:

• ГЛАВА 95. СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ (0)
• ГЛАВА 94. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ (0)
• ГЛАВА 93. ПНЕВМОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ (0)
• ГЛАВА 87. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И АБСЦЕССЫ (0)
• ГЛАВА 84. ИНФЕКЦИИ В ОСЛАБЛЕННОМ ОРГАНИЗМЕ (0)