ГЛАВА 100. БОТУЛИЗМ

Гарри Н. Бети (Harry N. Beaty)

Определение.Ботулизм — это острая форма отравления при употреблении в еду продуктов, содержащих токсин, продуцируемый ботулинической палочкой. Заболевание характеризуется прогрессирующим нисходящим параличом мускула­туры и может закончиться летально.

Эпидемиология.Впервые о хвори сообщили более 200 лет назад немецкие лекари. В США до 1 мировой войны ботулизм встречался редко. В последующем учащение употребления в еду консервированных продуктов как промышленных, так и семейного приготовления привело к резкому увеличению числа случаев заболевания. Благодаря обнаружению мест обитания ботулинической палочки, определению продуктов, употребление которых чаще всего приводило к заболе­ванию, и условий, необходимых для разрушения спор ботулинической палочки в консервах, изготовленных на предприятиях пищевой промышленности ботулизм фактически исчез и в истинное время встречается при употреблении в еду консервов, приготовленных с нарушением верховодил в семейных условиях. Однако постоянный эпидемиологический надзор остается актуальным, поскольку перио­дически продолжают регистрироваться вспышки заболевания, связанные с употреблением изготовленных в промышленности пищевых продуктов. В США в конце 70-х годов произошли две крупнейшие вспышки хвори, что было резким контрастом на фоне обычной заболеваемости, когда в год регистриро­валось до трех случаев хвори после употребления в еду консервированных в семейных- условиях продуктов или недостаточно кулинарно обработанных свежих продуктов.

Этиология.Ботулиническая палочка — требовательно анаэробный спорообразующий грамположительный микроорганизм, продуцирующий в период роста и при аутолизе сильнодействующий экзотоксин. Морфологически и культурально сходные штаммы дифференцируют на типы от А до G в зависимости от антигенной харак­теристики продуцируемого токсина. За заключительные 20 лет вспышки пищевого боту­лизма у человека чаще всего были обусловлены токсином типа А, затем типов В и Е. Реже причиной хвори посещает токсин типа F и примерно в 15% случаев установить тип токсина не удается. Типы С и D вызывают заболевание исключи­тельно у животных, включая водяных птиц, крупный рогатый скот, лошадей и но­рок. Редко из почвы выделяют палочку, продуцирующую токсин типа О, однако в Швейцарии в 1977 и 1978 гг. она была выявлена во время аутопсии у 5 внезап­но умерших.

Споры микроорганизмов, продуцирующих токсины типа А или В, широко рас­пространены в почве во всех странах мира. В США, неподражаемо на Тихоокеанском побережье и в районе Скалистых гор, чаще всего встречается палочка, проду­цирующая токсин типа А. В восточных штатах США и в Европе чаще встречают­ся продуценты токсина типа В. Палочки ботулизма, обитающие в прибрежном иле озер, береговых песках и в иле морей в северных широтах, чаще продуцируют токсин типа Е, чем и объясняется великая частота случаев ботулизма типа Е при употреблении рыбных продуктов. Возбудители ботулизма, продуцирующие токсин типа F, обнаружены в морских отложениях на побережье в штатах Калифорния и Орегон и у лососевых рыб реки Колумбия.

Ботулинические токсины — наиболее сильнодействующие из всех знаменитых токсинов. Они очищены и выделены в виде простых белков. Несмотря на их анти­генные различия, различия в размерах молекул, электрофоретической подвиж­ности и аминокислотного состава, они, по-видимому, одинаково действуют на сердито-мышечные синапсы. Биологические отличия проявляются в разной восприимчивости отдельных видов животных к различным типам токсинов.

Споры ботулинической палочки могут выдерживать температуру 100°С в течение нескольких часов. При воздействии горячим паром при 120°С в течение 30 мин уничтожаются споры всех типов возбудителя, однако сами токсины зна­чительно более термолабильны. Все типы токсинов разрушаются при кипячении в течение 10 мин или при нахождении при температуре 80°С в течение 30 мин.

Патогенез.В течение многих лет полагали, что заболевание развивается поч­ти необыкновенно после употребления пищи, содержащей предобразованный токсин. Однако эта концепция была изменена после того, как было установлено, что у детей раннего возраста ботулизм может развиться после попадания спор в их желудочно-кишечный тракт, в котором начинают развиваться, размножаться и продуцировать токсин бактерии. В истинное время в центре по борьбе с бо­лезнями делят случаи ботулизма на 4 категории: пищевой ботулизм, ребяческий, раневой и неуточненной природы. К заключительному относятся те ежегодно встречаю­щиеся немногочисленные случаи ботулизма у взрослых, когда не удается устано­вить его связи с употреблением инфицированных пищевых продуктов.

Ботулинические токсины прежде всего блокируют сердито-мышечную передачу в холинергических сердитых волокнах. Токсины либо подавляют высвобождение ацетилхолина, либо связывают его в пресинаптической щели в месте его высво­бождения или вблизи к нему. Реакция мышц на ацетилхолин, введенный в об­ласть окончания двигательного нейрона, не изменяется. У человека, по-видимому, не происходит существенных изменений в холинергических синапсах в централь­ной сердитой системе.

Пищевой ботулизм. Человек заболевает, если: 1) в пищевых продук­тах содержатся жизнеспособные ботулинические палочки или споры; 2) благо­приятны условия для развития спор; 3) достаточны время и условия для накоп­ления токсина в продуктах до момента их употребления в пищу; 4) пищевые продукты не подвергаются термической обработке или недостаточно обрабатыва­ются, вследствие чего токсин не разрушается; 5) его организм восприимчив к токсину. Несмотря на то что для образования токсина оптимальны условно анаэробные условия и температура выше 30°С, требовательно анаэробные условия необя­зательны, а выработка токсина некоторыми штаммами (типа Е) происходит и при температуре 3°С.

В США источником ботулизма служили разнородные продукты семейного консервирования, но, по-видимому, определенные виды продуктов менее опасны. Вероятно, это связано с тем, что низкая кислотность угнетающе действует на прорастание спор, а следовательно, и на выработку токсина..Вспышки ботулизма регистрировались и при употреблении изготовленных на промышленных пред­приятиях продуктах и свежеприготовленной пищи при нарушениях требований к технологическим процессам. Инфицированные продукты могут иметь вид испор­ченных, однако очень часто по наружному виду и вкусу они не отличаются от обыч­ных продуктов самостоятельно от содержащегося типа токсина.

Ботулинические токсины всасываются основным образом в желудке и в верх­нем отделе тонкой кишки. Это крупные белковые молекулы, всасывающиеся после расщепления протеолитическими ферментами на более мелкие доли при сохра­нении активности. В результате либо неполного всасывания, либо частичной инактивации токсинов в процессе пищеварения концентрация токсина в крови посещает разной, при этом у животных летальная доза при энтеральном введе­нии в 1000 раз превышает таковую при внутривенном введении. Вероятно, что попавший в нижний отдел тонкой кишки и в толстую кишку токсин всасывается медлительнее, чем и объясняется во многих случаях более позднее начало и затяж­ное течение хвори.

Ботулизм раннего ребяческого возраста. До сих пор не удалось выяснить, почему ботулизм развивается у одних детей, в желудочно-кишечный тракт которых попали споры, и не развивается у иных. Очень главен возраст: в 90% установленных случаев заболевали дети в возрасте до 6 мес, а в экспери­менте этот синдром можно было воспроизвести у животных только в первые дни их жизни. Кишечный тракт детей младшего возраста при ботулизме заселяется бактериями, при этом, как полагают, клинические проявления хвори развивают­ся медлительно, поскольку токсин всасывается по мере образования, а не сразу, как при пищевой форме ботулизма. На основании данных сравнительных исследова­ний кишечной флоры детей, страдающих ботулизмом, и контрольной группы пола­гают, что колонизация возбудителей в кишечнике, вероятно, происходит вслед­ствие задержки формирования его нормальной флоры, пребывания или отсут­ствия микроорганизмов, способствующих или препятствующих колонизации, либо изменения функции кишечника, благодетельствующего развитию и росту попав­ших в него спор. Главным фактором в развитии ребяческого ботулизма служит диета .

Часто источником спор был мед, поэтому в истинное время не рекомендуется давать его детям в возрасте до 12 мес. По доступным данным, мед не содержит ботулинического токсина, поэтому вполне безопасен для детей более старшего возраста и взрослых. Грудное вскармливание, вероятно, служит условной охраной от ребяческого ботулизма. Дополнительное назначение препаратов железа может увеличить восприимчивость ребенка к молниеносным формам хвори. Споры могут попасть в кишечник ребенка из разнородных наружных источников, однако в большинстве случаев его установить не удается.

Раневой ботулизм. В отличие от пищевого ботулизма раневой обус­ловлен деянием токсина, вырабатываемого ботулинической палочкой, вместе с почвой попадающей в рану. Она часто выглядит незначительной. В 1982—1983 гг. было зарегистрировано 6 случаев этой редкой хвори у больных наркоманией, пятеро из которых вводили наркотики внутривенно, а у четверых развилась по­верхностная инфекция кожи.

Клинические проявления.Клиническая картина ботулизма может варьиро­вать от легкого недомогания, по предлогу которого больной даже не обращается за медицинской подмогою, до молниеносной формы хвори с летальным исходом в течение 24 ч. Первые симптомы обычно появляются через 12—36 ч после упо­требления содержащей токсин пищи, желая иногда этот период сочинял 3 ч и 14 дней. В целом, чем раньше появляются симптомы, тем тяжелее протекает забо­левание.

К самым частым симптомам хвори относятся диплопия, снижение остроты зрения и парез бульбарных нервов, проявляющийся дисфонией, дизартрией, дисфагией и сухостью во рту. Вероятен симметричный паралич рук и ног, который может скоро распространяться в нисходящем или восходящем направлении. Очень рано может наступить слабость дыхательной мускулатуры, но она может оставаться незначительной до развития умеренной дыхательной недостаточности.

Нарушение передачи импульсов по холинергическим волокнам вегетативной сердитой системы может привести к запору, задержке мочи и убавленью коли­чества выделенных слюны и слез. У 1/2 больных в начале хвори появляются тошнота и рвота, однако их неимение не исключает ботулизма.

Больной обычно находится в сознании, ориентирован, температура тела не повышается даже при тяжелом течении хвори. Глазные симптомы включают в себя птоз, ограничение подвижности глазных яблок, а у некоторых больных нару­шается аккомодация. Зрачки часто находятся в пределах нормы, однако иногда их реакция на свет замедлена или они могут быть расширены и не реагируют на него. В результате распространенной сердито-мышечной блокады появляется сим­метричный вялый парез мускулатуры неба, языка, глотки, дыхательных мышц и мышц рук и ног. Могут развиться тяжелая паралитическая непроходимость кишечника и растяжение мочевого пузыря. При среднетяжелом течении глубокие сухожильные рефлексы не нарушены, однако при тяжелых параличах они сниже­ны или отсутствуют. Патологические рефлексы не выявляются. Чувствительность всегда остается в пределах нормы. У некоторых больных нарушаются походка и координация движений, однако они обусловлены генерализованной мышечной слабостью.

С момента появления первых признаков заболевание может очень скоро прогрессировать в течение нескольких дней, при этом состояние больного может изменяться ежечасно. Затем наступает период его стабилизации, после которого больной начинает постепенно выздоравливать (в зависимости от тяжести инток­сикации в течение от нескольких дней до нескольких месяцев). Механизм выздо­ровления выучен недостаточно. При раневом ботулизме у больного может быть повышена температура тела, однако во всех иных отношениях клинические проявления хвори типичны. Инкубационный период чаще всего сочиняет 10— 14 дней от начала инфекции до появления токсической симптоматики. Клини­чески ребяческий ботулизм может проявляться от бессимптомного носительства па­лочки ботулизма до развернутой симптоматики вплоть до наступления смерти, не отличимой от таковой при синдроме внезапной смерти. Запор, анорексия и исто­щенный вид по отдельности или в комплексе могут быть необыкновенными про­явлениями хвори, однако вслед за ними прогрессируют слабость скелетной мускулатуры, параличи черепных нервов, «свисание» головы и дисфункция ды­хания.

Данные лабораторных исследований.Рутинные лабораторные анализы недо­статочны для диагностики ботулизма. При недоверии на него следует обратиться за подмогою к руководителям учреждений общественного здравоохранения. Необ­ходимо направить на исследование образцы крови, фекалий и содержимого желудочно-кишечного тракта, а также подозрительные пищевые продукты и емкости, в которых они хранились. Из-за чрезвычайно сильного деяния ботулинического токсина отбирать образцы и проводить лабораторные исследования следует с особой осмотрительностью. Образцы продуктов кормленья, фекалий и сыворотки ис­следуют, ставя биопробы на мышах и возделывая в специальных анаэробных условиях. В целом с подмогою этого комплекта тестов диагноз можно подтвердить примерно в 85% случаев. В целях более раннего определения возбудителя забо­левания можно воспользоваться иммунофлюоресцентными методами. При подо­зрении на раневой ботулизм отделяемое из раны устремляют на бактериологи­ческое исследование и выявление токсина.

Спинномозговая жидкость обычно не изменяется, желая иногда в ней умеренно увеличивается содержание белка. Иногда появляются изменения на ЭКГ, в част­ности некоторое нарушение проводимости, неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST и нарушения ритма. При дифференциальной диагностике боту­лизма и иных паралитических состояниях эффективны электрофизиологические методы исследования. Вызванный потенциал деяния может быть низкого воль­тажа, но он усиливается при тетаническом раздражении подобно тому, что происходит при миастеническом синдроме (хворь Итона—Ламберта). При электромиографии можно видеть маленькие кратковременные потенциалы дей­ствия многочисленных сердитых клеток. При тяжелой форме может произойти денервация, после которой через несколько недель наступает фибрилляция мышц.

Дифференциальная диагностика.Ботулизм необходимо дифференцировать от иных заболеваний, сопровождающихся распространенными параличами. При синдроме Гийена — Барре почти всегда умеренно нарушена чувствитель­ность, а содержание белка в спинномозговой жидкости часто увеличено. Неподражаемо трудно дифференцировать ботулизм от варианта синдрома Гийена — Барре, протекающего с офтальмоплегией, арефлексией и атаксией (синдром Фишера). Выраженная псевдопаралитическая миастения редко развивается остро, при этом глубокие сухожильные рефлексы и зрачки посещают в пределах нормы. Состояние некоторых больных несколько улучшается после инъекции эдрофония (Тензилон), однако это улучшение не столь выражено, как при тяжелой псевдопаралитичес­кой миастении. При клещевом энцефаломиелите обычно наступают параличи восходящего типа, при этом больные могут жаловаться на парестезии и у них можно обнаружить клещей. При дифтерии первым симптомом часто посещает пара­лич мягкого неба, а анамнестические данные свидетельствуют о предшествующем фарингите. Кожную форму дифтерии можно дифференцировать от раневого боту­лизма с подмогою посевов. При полиомиелите обнаруживают изменения в спинно­мозговой жидкости, парезы при этом часто посещают асимметричными и не распро­страняются на глазные мышцы. Кровоизлияния в ствол мозга можно распознать по ряду неврологических признаков. Отравление белладонной характеризуется выраженным расширением зрачков и делириозным состоянием. При отравлении фосфорорганическими ядами происходит резкое сужение зрачков. Трудности мо­гут возникнуть при дифференциальной диагностике с отравлениями, вызванными моллюсками (крабы, устрицы), с параличами, обусловленными антибиотиками из группы аминогликозидов, а также с семейным периодическим параличом.

У больных с выраженной сухостью во рту может развиться картина, симули­рующая фарингит. При жалобах на нарушение функции желудочно-кишечного тракта и при кишечной непроходимости может возникнуть недоверье на иные формы пищевых отравлений или механическую кишечную непроходимость.

Лечение.Угрозу для жизни больного в первую очередь представляет дыха­тельная недостаточность. Больного с клиническими признаками ботулизма или употреблявшего зараженные продукты непременно госпитализируют. Очень важ­но обеспечить тщательное наблюдение за ним и регулярно определять жизнен­ную емкость легких. При развитии недостаточности дыхания может потребоваться искусственная вентиляция легких. Нарушения дыхания могут развиться очень скоро, поэтому до наступления острой дыхательной недостаточности следует произвести интубацию трахеи или трахеостомию, после чего можно исполнять отсасывание секрета дыхательных путей даже в тех случаях, когда отсутствует выраженное нарушение дыхания.

При неименьи непроходимости кишечника больному назначают слабитель­ные или очистительные клизмы для того, чтобы удалить из него невсосавшийся токсин, однако при этом не следует использовать цитрат и сульфат магния, по­скольку он может усиливать сердито-мышечную блокаду, вызванную ботулиническим токсином. При выраженной кишечной непроходимости могут потребовать­ся введение назогастрального зонда и парентеральное кормление. При атонии моче­вого пузыря вводят катетер. Главно обеспечить тщательный уход за больным и проведение подходящей физиотерапии.

При первом же недоверии на ботулизм необходимо проверить чувствитель­ность больного к лошадиной сыворотке и начать лечение трехвалентным анти­токсином ABE (Конноут), который можно получить в учреждениях общественного здравоохранения (санэпидстанции). При вспышках ботулизма, вызванных возбу­дителем типа Е, результативно введение типоспецифического антитоксина Е, однако при вспышках, вызванных возбудителями типа А и В, эффективность подходящих антитоксинов была не столь явной, неподражаемо при параличах. У 15—20% больных наступали обратимые аллергические реакции после введения им лошадиного антитоксина, поэтому больным с положительной реакцией на пробную дозу сыворотки следует провести десенсибилизацию (по Безредке) перед последующим введением антитоксина. Антибиотики следует иметь в запасе на случай развития специфических инфекционных осложнений. При ребяческом боту­лизме, когда его причиной, вероятно, служит размножение попавших в кишечный тракт возбудителей, антибиотики не оказывали бактерицидного деяния, желая в окончательном счете бактерии могут пропадать спонтанно. При раневом ботулизме эффективность лечения антибиотиками не доказана. Главно, чтобы экстренная информация о случаях ботулизма была направлена в учреждения общественного здравоохранения (санэпидстанции) с тем, чтобы содержащие токсин продукты были конфискованы, а употреблявшие их личика взяты на учет.

Сообщается о применении гуанидина гидрохлорида для лечения больных с ботулизмом. Примерно у 2/3 из них отметили некоторое улучшение состояния при приеме препарата внутрь в дозе 15—50 мг/кг в сутки, однако при выражен­ной дыхательной недостаточности он был, по-видимому, неэффективен и, вероят­но, не влиял на частоту летальных исходов. Гуанидин вызывал в зависимости от принятой дозы побочные реакции, в частности дисфункцию желудочно-кишечного тракта, парестезии и подергивания мышц. Знамениты также случаи идиосинкра­зии, проявляющейся аритмией и нарушениями состава крови.

Прогноз.В истинное время в США уровень смертности при пищевом боту­лизме сочиняет примерно 10%, причем при вспышках, вызванных возбудителем типа А, он несколько выше, чем при вызванных возбудителями типа В и Е. Коэф­фициент летальности среди госпитализированных по предлогу ребяческого ботулизма сочиняет примерно 2%. Причиной летальных исходов служат такие осложне­ния, как дыхательная недостаточность и пневмония. При ранней диагностике и интенсивном подходящем лечении может наступить полное выздоровление даже при очень тяжелом течении хвори. У некоторых больных отмечается уме­ренная остаточная слабость в результате атрофической денервации. В некоторых случаях искусственная вентиляция легких может быть необходима в течение многих месяцев, в иных слабость и симптомы поражения вегетативной сердитой системы могут длиться в течение года.

Советуем почитать:

• ТОНУС. ЭНЕРГИЯ. ЗДОРОВЬЕ. Глава 1 Обаяние здоровья (0)
• САМА СЕБЕ КОСМЕТОЛОГ. Глава 1 Сияние витаминов (0)
• Глава шестая Психология восприятия, Элементарные условия и закономерности восприятия 1.Сущность восприятия (0)
• Глава шестая НА ПРИЕМЕ У ВЕРТЕБРОЛОГА (0)
• ГЛАВА ШЕСТАЯ ВОПРОС – ОТВЕТ (0)