8.4. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ
В тех случаях, когда хирургическая коррекция грыж ПОД не проводилась и заболевание предоставлено самому себе, его клиническое течение представляет собой чередование периодов обострения и ремиссии. Длительность этих периодов зависит от множества случайных факторов и поэтому практически непредсказуема. Определенная закономерность отмечена лишь между величиной грыж и ступенью их фиксации: чем меньше размеры грыжи, тем она более подвижна и прытче растет. Веские по своим размерам грыжи менее подвижны и, следовательно, растут медлительнее. Полностью фиксированные грыжи обычно не увеличиваются в размерах.
Присоединение разного рода осложнений резко меняет клиническую картину и прогноз заболевания. По воззренью многих творцов, наиболее частым из таких осложнений является рефлюкс-эзофагит, симптоматика которого описана выше. В качестве иных нежелательных последствий грыж ПОД следует назвать гастрит и язву грыжевой доли желудка, пищеводно-желудочные кровотечения, анемию, пептические стриктуры пищевода, его укорочение и инвагинацию, ретроградное выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод, ущемление [Петровский Б. В. и др., 1966; Уткин В. В., Апинис Б. К., 1976; Василенко В. X. и др., 1978, и др.].
Вопрос о том, какова доля осложненных грыж ПОД от общего их числа, остается открытым. Однако если учесть, что наружные признаки этого заболевания отсутствуют в 5—40 % случаев, а его клиническая картина почти целиком складывается из симптомов тех или иных осложнений, то процент заключительных, в принципе, можно легко определить. Гораздо великая определенность существует в отношении распространенности конкретного их вида — пептической язвы пищевода, ущемления, кровотечения и др.
В связи с необыкновенностями структуры истинного руководства материал, посвященный пептическим язвам и пептическим стриктурам пищевода, будет изложен в подходящем разделе.
Гастрит и язва грыжевой доли желудка развиваются примерно в 8 % случаев долго существующих грыж ПОД. Помимо долгого течения, иным предрасполагающим к происхождению этих осложнений моментом является величина грыжевого мешка. Так, гастрит и язва пролабированной доли желудка чаще осложняют кардиофундальные и субтотальные грыжи. Клинически при этом можно отметить изжогу, боль при глотании, регургитацию,
отрыжку, дисфагию. Диагноз следует верифицировать рентгенологически и неподражаемо эндоскопически. При недоверьи на малигни-зацию процесса показана прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Кровотечения и анемии являются одними из наиболее серьезных осложнений у больных с грыжами ПОД. При этом острые желудочные кровотечения, по данным литературы, отмечаются в 12,0—19,3 % случаев [Каншин Н. Н., 1963; Петровский Б. В. и др., 1966; Кондратенко П. Н., 1981], оккультные крово-потери — в 22,6% случаев [Бектаева Р. Р., 1991]. Фатальные кровопотери с исходом в геморрагический шок встречаются до свободно редко, однако Винкельшайн в 1956 г. описал три подобных случая fno Василенко В. X. и др., 1978].
Субстратом кровопотери при грыжах ПОД служат пептические изъязвления, эрозии, а также дефекты слизистой оболочки пищевода в результате ущемления грыжевого мешка. По воззренью Б. В. Петровского и соавт. (1966), одним из наиболее распространенных механизмов геморрагии у таких больных является диа-педез эритроцитов через воспаленную разрыхленную слизистую оболочку. П. Н. Кондратенко (1981) в результате эндоскопического обследования 290 больных с грыжами ПОД, осложненными геморрагическим синдромом, у 21 человека обнаружил эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, у 8 — травматический грыжевой гаст рит, у 1 больного— синдром Маллори—Вейсса. По данным цитируемых творцов, малокровием страдают 19,3—38 % лиц с грыжами ПОД. Описаны три разновидности таких анемий. Чаще наблюдается острая или хроническая гипохромная железодефицитная анемия разной ступени выраженности. Отмечена определенная зависимость анемии такого вида от размеров грыжи: 30—50 % больных с кардиофундальными или субтотальными грыжами страдают анемией от кровопотери.
Значительно реже встречается пернициозная, или пернициозо-сходственная анемия. Происхождение ее при грыжах ПОД обусловлено атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка и дефицитом желудочного мукопротеина. И наконец, у некоторых больных обнаруживается нормохромная гемолитическая анемия в рамках гиперспленизма, возникающего в результате хронического тромбоза кратких вен желудка. Следует также заметить, что в определенном проценте случаев малокровие у лиц с диафрагмаль-ными грыжами может иметь смешанный характер. Однако главным патогенетическим моментом, вызывающим анемизацию, является все же хроническая кровопотеря, без устранения которой не может быть и речи об удачном лечении анемии.
Укорочение пищевода у лиц с кардиоэзофагеальными грыжами может быть не только причиной происхожденья этих грыж (см. раздел 8.1), но и их следствием. В этом случае верхняя часть или даже весь желудок локализуется в грудной полости, чему в решающей ступени способствует фиксация кардии над диафрагмой. Таким образом, укорочение пищевода в исходе длительного
существования грыж ПОД разумнее разглядывать как своего рода невправимость. Сходственная ситуация способствует еще большему нарушению запирательной функции кардии, прогрессированию рефлюкс-эзофагита и увеличению размеров грыжи.
Клинические проявления этого вида осложнений представляют по существу симптоматику тяжелого рефлюкс-эзофагита: ретро-стернальные боли, дисфагия, отрыжка, срыгивание.
Правильный диагноз подсобляют поставить эзофагоскопия, эзо-фагоманометрия (заключительная процедура направлена в первую очередь на измерение длины пищевода или, что то же самое, на определение расстояния от передних резцов до кардии). Предложенный для этой цели в 1965 г. Н. Н. Каншиным и А. Ф. Черноусовым метод постоянного пищеводного зондирования веско уступает манометрии по точности.
По данным В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), укорочение пищевода наблюдается у 13 % больных с грыжами ПОД.
Инвагинация пищевода, или внедрение нижней его доли в грыжевой мешок, есть одно из наиболее редких осложнений грыж ПОД. Впервые его описали Саразин и Хэч в 1951 г. [цит. по Василенко В. X., Гребеневу А. Л., 1978]. В нашей стране приоритет в этой области принадлежит Г. И. Вайнштейну (1963), который разработал и рентгенодиагностику данного состояния. При обследовании больного в горизонтальном положении визуализируется вхождение дистальной доли пищевода в грыжевой мешок. Продольные эзофагеальные складки определяются внутри пролабиро-ванной доли желудка.
Если же пищевод инвагинирует в диафрагмальную грыжу веских размеров, то имеет смысл применить эзофагоскопию (аппарат с боковой оптикой).
Инвагинация посещает постоянной и перемежающейся, может протекать бессимптомно или же проявляться определенной клинической картиной: пароксизмы эпигастралгии в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед, приступы дисфагии и слюноотделения.
Ретроградное выпадение (пролапс) слизистой оболочки желудка в пищевод также наблюдается крайне редко. Однако В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) полагают, что это осложнение встречается веско чаще, чем диагностируется. Дело в том, что нормальная слизистая оболочка желудка в зоне гастроэзофагеального перехода владеет веской мобильностью и может смещаться в пределах 1—2 см в ту или иную сторону. При грыжах же ПОД, когда в результате дискинезии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, срыгивания, рвоты и т. д. существенно повышаются внутрибрюшное и внутрижелу-дочное давление, выраженность пролабирования может вырастать. Этому в немалой ступени способствуют отек и гипертрофия кар-диального отдела желудка в рамках разных врожденных или приобретенных патологических состояний.
Симптомами ретроградного выпадения слизистой оболочки
желудка в пищевод являются пароксизмы ретростернальных недомогай, дисфагии и регургитации, обусловленные острым ущемлением про-лабированных складок нижним пищеводным сфинктером. Выраженность клинической картины данного осложнения зависит от ступени выпадения слизистой оболочки и ее ущемления в кардии. Вероятно бессимптомное течение заболевания.
Диагноз ретроградного пролапса верифицируется рентгенологически. У больного с грыжей ПОД посредством тугого заполнения грыжевого мешка обнаруживается грибовидный дефект наполнения в дистальном отделе пищевода. С подмогою эзофагогастро-дуоденоскопии при этом выявляют обструкцию терминального отдела пищевода выпавшей слизистой оболочкой, которая имеет форму муфты и легко может быть насильственно смещена обратно в желудок.
Дифференциальная диагностика этого редкого осложнения требует исключения пептической язвы пищевода и пролабированной доли желудка, опухоли, ущемления диафрагмальной грыжи.
Ущемление грыж ПОД является одним из наиболее строгих их осложнений, чреватых фатальными последствиями. Статистические данные его распространенности достаточно противоречивы. Так, М. М. Басе, проанализировав отечественную литературу, пришел к выводу о том, что частота ущемлений травматических грыж диафрагмы сочиняет 52,2 %, врожденных диафрагмальных грыж — 7,5 %, грыж пищеводного отверстия диафрагмы — 3,3 %. [цит. по Василенко В. X. и др., 1978]. Г. А. Баиров и соавт. (1985) диагностировали ущемление у 17,5—21,0 % детей с грыжами ПОД. В то же время Б. В. Петровский и соавт. (1966) ни у одного из обследованных ими 307 таких больных не обнаружили данного осложнения. По их воззренью, периодические нарушения эвакуации из грыжевой доли желудка зависят не от правильного ущемления грыжи, как это часто ошибочно трактуют практические лекари, а от поворота желудка в грыже. При этом поворот желудка совершается на 180° (великая кривизна оказывается обращенной вправо, а малая — влево). В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) из более чем 700 случаев грыж ПОД ни в одном не отметили ущемления. Однако это свидетельствует всего лишь о сравнительной редкости данного осложнения в зрелом возрасте. В педиатрической практике оно, вне всякого сомнения, имеется намного чаще [Гуме-ров А. А. и др., 1984; Кудрявцев В. А. и др., 1986, и др.]. А. С. Иба-дильдин и Г. Н. Андреев (1986) описали хроническое ущемление неправильной доли печени в диафрагмальной грыже.
Клиническая картина ущемления грыж ПОД складывается из интенсивных схваткообразных недомогай в эпигастрии и левом подреберье, которые облегчают принятие принуждённого положения на левом боку, а также парок си змальной дисфагии, тошноты и рвоты с примесью крови. При осмотре обращают на себя внимание одышка, цианоз, тахикардия. У 50 % больных можно заметить выбухание нижней доли грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Перкуторно на больной стороне определяются коробочный звук и
тимпанит, аускультативно — резкое ослабление или неименье дыхания, шум плеска или перистальтика кишечника. Рентгенологически можно обнаружить смещение средостения на здоровую сторону [Баиров Г. А. и др., 1985].
Помимо правильного ущемления, встречается сдавление шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах, клинически проявляющееся тупыми болями в эпигастрии, умеренно выраженной дисфаги-ей, тошнотой и т. п. Данное состояние обычно не дает фатальных исходов. Тем не менее иногда оно вызывает кровотечение из ущемленной слизистой оболочки.
Таким образом, осложнения грыж ПОД представляют собой серьезную проблему для современной медицины, В определенных ситуациях от своевременности их диагностики и лечения зависят не только выздоровление пациента, но и его жизнь.
Приведенный перечень осложнений будет, однако, неполным без упоминания о чрезвычайно редко встречающихся, казуистических случаях, информация о которых, вне всякого сомнения, будет полезной практическому доктору. Например, описаны эксквизитные случаи прободения язвы грыжевой доли желудка. Одна из них вскрылась в левую плевральную полость [Галкин В. А., 1968; Ребок В. Т., Сперанская Н. Н., 1969]. Н. В. Боброва (I960 наблюдала перфоративный аппендицит в диафрагмальной грыже, а В. И. Захаров (1966) описал развитие стеркоторакса при пара-эзофагеальной грыже ПОД.
Проблеме опухолей пищевода и желудка при грыжах ПОД отводится особое место. Причина вполне понятна: малигнизация процесса радикально меняет как целебную тактику, так и прогноз заболевания. Среди опухолей пищевода и дистопированного в грыжевой мешок желудка наивеличайший процент приходится на злокачественные. Так, сочетание кардиоэзофагеального рака с диа-фрагмальными грыжами обнаружено в хирургических стационарах в 4,3—6,8 % случаев [Каншин Н. Н. и др., 1965; Гвоздев М. П., 1968; Герке А. А. и др., 1975]. Терапевты приводят веско меньшую цифру (1,0—0,7 %), что, видимо, объясняется различиями в контингентах больных [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Имеется определенная зависимость между типом грыжи ПОД и местом расположения опухоли. При скользящей и смешанной грыже злокачественный процесс локализован в нижнем отрезке пищевода или кардиальном отделе желудка, при параэзо-фагеальной грыже — в теле желудка [Гвоздев М. П., 1968]. Пока не установлена причинно-следственная связь между этими заболеваниями, если таковая вообще имеется. По данному вопросу принципиально существуют 4 точки зрения.
1. Злокачественная опухоль предшествует и способствует появлению грыжи. По воззренью R. Haring (1963), появление и увеличение в размерах опухоли дистального отдела пищевода приводит к его укорочению за счет инфильтративного роста неоплазмы вверх и рефлекторного сокращения продольной мускулатуры ор-
гана, а также к расширению ПОД. Это в свою очередь способствует образованию грыжи аксиального типа.
2. Сочетание грыжи и рака грыжевого мешка — явление случайное [Мельников А. В., 1954; Антонович В. В., 1965, и др.].
3. Сообразно J. В. Brick (1949), грыжа ПОД, как и язва двенадцатиперстной кишки, оберегает слизистую оболочку дисто-пированной в грудную полость доли желудка от происхожденья в ней опухоли. Автор приводит аргумент, сообразно которому заболеваемость раком желудка у пациентов с грыжами ПОД в 4 раза меньше, чем в популяции.
4. Грыжа ПОД является предопухолевым заболеванием.
Если истинность первых двух концепций во многом дискуссионна, то бедность третьей явна. Клинический опыт изучения данной проблемы в течение двух заключительных десятилетий свидетельствует в выгоду предположения о предопухолевом характере грыж ПОД. Как отмечено выше, при долгом течении грыж в веском проценте случаев неминуемо развиваются такие осложнения, как рефлюкс-эзофагит, пептические эрозии и язвы пищевода, гастрит грыжевого мешка и др. Эти осложнения в свою очередь вызывают структурные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода и дистопированного желудка (источники дистопии, дисплазии, гиперплазии), из которых в последующем может формироваться сама опухоль. Сходственной точки зрения в истинное время придерживаются большинство клиницистов.
Доброкачественные опухоли сочетаются с грыжами ПОД лишь в единичных случаях. Как верховодило, такими опухолями являются интрамуральные лейомиомы. А. А. Гукасян и соавт. (1968) описали 6 случаев сходственной комбинации. Творцы полагают, что между интрамуральной лейомиомой пищевода и грыжами ПОД также имеется определенная патогенетическая связь: опухоль порождает гипермоторную дискинезию и продольное укорочение органа, что способствует формированию аксиальных грыж. Лейомиомы терминального отдела пищевода могут провоцировать развитие грыжи чисто механически. Не умещаясь в ПОД, вызывая расширение пищевода и смещаясь вследствие этого вверх, опухоль привлекает за собой в грудную полость и кардиальный отдел желудка.
В. В. Уткин и соавт. (1972) в качестве казуистики описали сочетание гломус-опухоли дистального отдела пищевода с грыжей ПОД.