Факторы, влияющие на течение инфаркта миокарда
Предсказать течение и исход инфаркта миокарда, неподражаемо в первые часы заболевания, практически невозможно.
Наиболее доступна оценка состояния и ближайшего прогноза по данным анамнеза и рутинных беспристрастных методов исследования.
К факторам, имеющим неблагоприятное прогностическое значение, относятся*
— несвоевременное начало лечения;
— возраст пациента более 70 лет;
— наличие инфаркта миокарда в анамнезе;
— предшествующая инфаркту миокарда недостаточность кровообращения;
— сахарный диабет;
— хронические обструктивные заболевания легких;
— тахикардия;
— систолическое давление ниже 120 мм рт. ст;
— обширное крупноочаговое поражение передней стенки левого желудочка (выраженный подъем сегмента ST в великом количестве отведений);
— выраженная или стойкая депрессия сегмента ST в грудных отведениях при нижней локализации некроза;
— ранняя постинфарктная стенокардия;
— желудочковые экстрасистолы 3-5-й градаций, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков после первых 48 ч заболевания;
— сияние или трепетание предсердий в первые 7 сут инфаркта миокарда;
— полная АВ-блокада или блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой ветви левой ножки пучка Гиса, неподражаемо при переднем инфаркте миокарда;
— острая сердечная недостаточность (Killip III или IV);
— разрыв межжелудочковой загородки или папиллярных мышц;
— острая аневризма сердца;
— тромбоз левого желудочка;
— тромбоэмболия;
— внутреннее кровотечение.
Информативным неинвазивным методом, имеющим прогности ческое значение при инфаркте миокарда, является ритмокардио-графия.
Степень вариабельности синусового ритма коррелирует с показателями гемодинамики и вполне адекватно отражает тяжесть заболевания. Чем сильнее выражена депрессия вариабельности синусового ритма, тем хуже прогноз. Ритмокардио-графия дает ценную информацию для выбора лечения и оценки его эффективности и безопасности. Ухудшение показателей, описывающих синусовый ритм, в ответ на применение целебного препарата в большинстве случаев свидетельствует о нецелесообразности его назначения. Изменение вариабельности синусового ритма в ответ на применение целебного препарата в определенной ступени дозволяет оценить "стоимость" достижения лекарственного эффекта для организма.
Для унифицирования методики измерения и оценки вариабельности сердечного ритма следует использовать стандарты, подготовленные группой знатоков Европейской кардиологической ассоциации и Северно-Американской ассоциации рит-мологии и электрофизиологии "Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование" (Eur. Heart J., 1996, vol. 17, p. 354-381).
Наши наблюдения показывают, что информативность мето дики повышается при проведении позиционных или целебных тестов в режиме постоянного мониторирования вариабельности сердечного ритма, что дозволяет снимать показания в точке их максимального отклонения.
При определении тяжести инфаркта миокарда иногда ис пользуют специальные прогностические индексы (Пила, Норри-са и др.), однако их информативность условно невысока.
В любом случае для оценки течения и исхода заболевания необходимы терпение и тщательное динамическое наблюдение.
Во всех случаях при определении прогноза безусловно недопустима категоричность!