10.3. ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ
По своему течению пептическая язва пищевода весьма подсказывает язвенную хворь как таковую: периоды обострения заменяются периодами ремиссии. Иногда наблюдается сезонность заболевания. Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается общее
самочувствие, больные худеют. По данным В. X. Василенко и соавт. (1971), сходственное осложнение наблюдается примерно у 25 % больных пептической язвой пищевода. В его развитии решающее значение имеют рубцовое перерождение мышечной оболочки органа, а также воспалительный отек слизистой. Рентгенологически при этом обнаруживаются замедление эзофагеального пассажа контрастной массы или полное ее непоступление в желудок, супрастенотическое расширение органа, иногда достигающее веских размеров. Рубцово-воспалительный процесс в стенках пищевода может способствовать укорочению заключительного и как следствие происхожденью или укорочению в размерах предсущест-вующей хиатусной грыжи.
Самым строгим осложнением пептической язвы пищевода является его перфорация, что имеет место в 15 % случаев. Клиническая картина и прогноз прободения зависят в первую очередь от того, с каким из близких органов сообщается при этом просвет пищевода. Чаще всего эзофагеальные язвы перфорируют в средостение [Василенко В. X. и др., 1971]. Неожиданно возникают интенсивная боль за грудиной или у мечевидного отростка, усиливающаяся при глотании и иррадиирующая в спину, а также рвота алой кровью. Резко ухудшается общее состояние больных: нарушение сознания, тахикардия, явления коллапса, учащение дыхания. Пальпаторно определяется подкожная эмфизема. Рентгенография пищевода демонстрирует затекание жидкого контраста (применение взвеси сульфата бария в данной ситуации категорически недопустимо!) в средостение.
Несколько реже наблюдается прободение язв пищевода в левую плевральную полость [Федько С. В., Руденко Р. М., 1964; Тумаков В. А., 1974]. В этом случае, помимо некоторых вышеописанных симптомов, выявляются одышка, цианоз, перкуторно и рентгенологически — наличие жидкости в одной или даже обеих плевральных полостях. Иногда клиническая картина симулирует острый живот: интенсивные эпигастралгии, ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, выраженная мышечная охрана, положительный симптом Щеткина — Блюмбер-га. Установлению правильного диагноза подсобляет неимение полоски газа под правым куполом диафрагмы и свободной жидкости в брюшной полости.
В эксквизитных случаях перфорация эзофагеальных язв исполняется в полость левого желудочка сердца [Бурштейн Ц. Н., 1964; Гофельд А. М., Токарь Н И., 1969], аорту [Лукомский Г. И., 1957; Кумсиашвили Р. Н., 1957] и правую общую сонную артерию [Сапожников В. М., Левинсон О. С, 1961]. Прижизненная диагностика сходственных осложнений вряд ли вероятна: такие больные помирают от геморрагического шока в результате массивных кровотечений.
Острые и хронические кровопотери различной ступени выраженности встречаются практически у всех пациентов с пептической язвой пищевода, причем сильные кровотечения отмечены у
половины из них [Василенко В. X. и др., 1971]. Как верховодило, они возникают неожиданно: наблюдается рвота алой кровью или кофейной гущей (в заключительном случае пищеводное кровотечение трудно отдифференцировать от гастродуоденального, необыкновенно если у пациента имеется сопутствующая язва иной локализации), нарастают признаки падения сердечной деятельности, через некоторое время приобщается мелена. При неименьи своевремен ных эффективных гемостатических мероприятий в подавляющем большинстве случаев наблюдается смертельный исход.
Исследование периферической крови на содержание эритроцитов и гемоглобина может не продемонстрировать снижения данных показателей в первые часы от момента начала кровотечения, так как в этот период наблюдается компенсаторный выход крови из депо (печень, селезенка). Ложноположительные результаты клинического анализа крови не обязаны, однако, вводить доктора в заблуждение и быть причиной отсрочки экстренных гемостатических мероприятий.
Вопрос условно возможности малигнизации пеп-тических язв пищевода конечно не решен. А. Г. Серебрякова (1953), Н. Н. Каншин (1965) и иные творцы расценивают их как предраковое состояние. А. Л. Гребенев, Н. Ф. Шабельная (1977) ни у одного из наблюдавшихся ими 72 больных с подлинной язвой пищевода не обнаружили признаков злокачественного ее перерождения. Следует, однако, заметить, что каждый случай эзофагеальных ульцераций требует проведения дифференциально-диагностических мероприятий в полном объеме на предмет исключения злокачественного новообразования.