8.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ
В Международной классификации хворей печени хронический персистирующий гепатит характеризуется как неспецифическое морфологическое поражение печени, имеющее благосклонный прогноз. Отмечается, что хронический персистирующий гепатит может представлять собой неактивную фазу более активных заболеваний печени.
Этиологическими факторами являются вирусы гепатита В или С. Причиной хронического персистирующего гепатита могут быть воздействие алкоголя, экзогенных токсинов, медикаментов. Отличительных клинических и функциональных критериев нет, лишь комплексное исследование дозволяет подозревать у больного хронический персистирующий гепатит.
Морфологическим критерием заболевания является воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов без ступенчатых некрозов в пограничной пластинке.
Морфологическая характеристика. При гистологическом исследовании печени отмечается умеренная или маленькая инфильтрация портальных полей. Клеточные элементы инфильтрата располагаются в виде источников, не распространяющихся на все портальное поле (рис. 21). Некоторые портальные поля вообще свободны от инфильтратов. Клеточный состав инфильтратов такой же, как при ХАГ: преобладают гистиоцитарные и лимфоидные элементы, в маленьком количестве видны плазматические клетки и сегментоядерные ней-трофилы. Наблюдаются некоторое утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, умеренное разрастание неправильных желчных ходов. По ходу синусоидов иногда встречаются сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, кол-лагеновые волокна. В некоторых участках заметны многоочаговые пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Внутри долек между печеночными колодами у ряда больных располагаются толстые коллагеновые волокна, а также неширокие фиброзные прослойки с тяжами фибробластов и мелкими сосудами, маленькие участки склероза. В отдельных местах вместо синусоидов видны кровеносные капилляры обычного типа, в их стенках заметны тонкие коллагеновые волокна.
Дистрофические изменения гспатоцитов выражены умеренно. Маленькое набухание печеночных клеток с появлением в их цитоплазме мелкой зернистости (зернистая дистрофия) обнаружено в трети пунктатов. Ядра разны по величине (от сравнительно маленьких до очень крупных). Крупные ядра иногда вакуолизированы, вакуоли содержат гликоген.
Наряду с этим встречаются клетки с признаками кариолиза и группы клеток с пикнотичными ядрами. Доказательства гепатита В те же, что и при хроническом агрессивном гепатите. При алкогольной этиологии гепатита жировая дистрофия печеночных клеток обнаруживается во многих наблюдениях. В большинстве случаев она очаговая, чаще всего ожирение захватывает центр долек, преобладают мелкие и средние капельки жира. В некоторых пунктатах отмечается нерезкий холсстаз: скопление в ге-патоцитах желтоватых гранул желчного пигмента, в отдельных капиллярах желчные тромбы (дистрофия и слущивание эпителия желчных ходов). Признаки регенерации выявлены в половине пун-ктатов: встречаются гепатоциты с крупными ядрами и ядрышками, часто видны двуядерные клетки.
Варианты гистологических изменений. Наряду с классическим гистологическим вариантом хронического персистиру-ющего гепатита — портальным гепатитом некоторые исследователи выделяют еще и хронический ссптальный гепатит. Он сопровождается веским расширением и фиброзированисм портальных полей, часто с образованием фиброзных септ и очаговой деструкцией пограничной пластинки, единичными мелкоочаговыми некрозами в области отдельных портальных полей и в печеночных дольках, очаговой пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов [Volmerl. et al., 19791-
Клиническая картина. Симптоматика перс йотирующей формы хронического гепатита гораздо менее ясная, чем ХАГ, поэтому у многих пациентов заболевание диагностируется много лет спустя после появления первых симптомов. На собственном материале, охватывающем 100 больных, мы установили, что у 42% больных хронический персистирующий гепатит диагностирован через 5— 15 лет после первых проявлений хвори. Только у 28% пациентов хронический персистирующий гепатит установлен до 1 года, а у 30% — в сроки от 2 до 3 лет со медли появления симптомов заболевания.
Характерны веская частота и интенсивность болевого синдрома у этих больных, творящая знаменитое противоречие между весьма скудными беспристрастными данными и субъективными чувствами. Главная роль в происхожденьи болевого синдрома и диспепсических расстройств принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Отличительны плохая переносимость алкоголя, вегетативная лабильность или неврастенический синдром. Печень незначительно увеличена у 86% больных, чувствительна при пальпации. У 14% больных хроническим персистирующим гепатитом печень пальпировалась у края реберной дуги; перкуторно размеры ее не были увеличены. Увеличение селезенки выявлено у 9% пациентов. Внепеченочные знаки — сосудистые звездочки и печеночные ладони не выявлялись. Среди наблюдавшихся нами больных желтуха отмечена у 9%, иктеричность склер — у 21%. Все пациенты в течение ряда лет считались больными высококачественной гипербилирубинемией. Такой диагноз был основан прежде всего на преобладании непрямой фракции билирубина в сыворотке крови при неизмененных функциональных пробах печени. Повышение содержания билирубина было стойким и сохранялось многие годы. Правильная диагностика оказалась вероятной лишь после пункционной биопсии. Гипербилирубинемия в сходственных наблюдениях может рассматриваться как неспецифический синдром; можно представить, что формирование персистирующего гепатита привело к изолированному нарушению связывания и экскреции билирубина.
Особенности течения. Течение хронического персистирующего гепатита высококачественное, заболевание не прогрессирует много лет. Среди обследованных 100 больных хроническим персистирующим гепатитом у 30 давность заболевания не превышала 15 лет, 20 человек хворали более 15 лет.
Персистирующей форме, как и ХАГ, свойственны периоды обострений и ремиссий. В периоды ремиссий клинические симптомы часто отсутствуют или выражены нерезко. Кроме того, у больных персистирующим гепатитом обострения посещают веско реже и намного кратче, чем при ХАГ. У половины больных, наблюдавшихся диспансерно, повторные обострения были связаны с активацией инфекции в желчных маршрутах, в иных случаях — с простудными заболеваниями и интоксикацией химическими веществами.
Функциональное состояние печени. Функциональные пробы у больных хроническим персистирующим гепатитом изменяются незначительно.
Наиболее часто в стадии обострения нарушаются пигментная и белковообразовательная функции печени. Гипербилирубинемия достигала максимальных значений — 61,05 мкмоль/л (3,57 мг%), в /з случаев отмечалось повышение содержания непрямого билирубина без признаков гемолиза. Гиперпротеинемия была незначительной: только у 25% пациентов содержание общего белка превышало 90%. Для обострения персистирующего гепатита отличительна легкая диспротеинемия: незначительное снижение содержания альбуминов и нерезкое повышение гамма-глобулинов, показателей тимоловой пробы. Аминотрансферазная активность оказалась повышенной менее чем у /з больных в стадии обострения. Повышение ACT было более веским, чем АлАТ, коэффициент Де Ритиса — больше единицы (1,2±0,П). Активность ЩФ даже в стадии обострения оставалась в пределах нормальных цифр.
Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсуль-фалеиновая — отклонялась от нормы лишь у 47% исследуемых больных. Ретенция бромсульфалеина превышала 10% у Iа больных, ее средние значения сочиняли 6,5±1,4%. Полученные отклонения показателей билирубина, общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, активности аминотрансфераз в стадии обострения хронического персистирующего гепатита статистически достоверно отличались от таковых в стадии ремиссии и поэтому могут быть использованы для суждения об активности процесса.
Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у 50—70% больных хроническим персистирующим гепатитом. В сыворотке крови наиболее часто выявляются анти-HBs, анти-НВс и в ряде случаев анти-НВе в маленьких концентрациях. Эти маркеры могут расцениваться как следы перенесенной инфекции и свидетельствуют о выработке иммунитета к вирусу. Персистенция вируса гепатита В наблюдалась у трети больных; для нее отличительны наличие HBsAg, анти-НВс и анти-НВе в низких концентрациях. Эти маркеры свидетельствуют о симбиозе генетического аппарата вируса и гепа-тоцита, иммунологической толерантности заболевшего, не обеспечивающей элиминации вируса. У маленький доли больных выявляются маркеры фазы репликации — в первую очередь HBeAg, анти-НВс класса IgM.
Заметных нарушений гуморального иммунитета не происходит, у ряда больных умеренно увеличивается уровень IgG и циркулирующих иммунных комплексов. У некоторых больных, неподражаемо при наличии маркеров фазы репликации вируса, отмечается изменение индекса иммунорегуляции.
Прогноз. Больные хроническим персистирующим гепатитом имеют благосклонное течение процесса и хороший прогноз.
А. А. Логинов и Ю. Е. Блок (1987) при диспансерном наблюдении 96 больных хроническим персистирующим гепатитом в течение
2—10 лет не наблюдали ни в одном случае перехода заболевания в хронический активный гепатит или цирроз печени.
Нами проведено диспансерное наблюдение за 44 больными персистирующим гепатитом в течение 5—15 лет. Все больные получали повторные курсы лечения препаратами, улучшающими размен печеночных клеток (липоевая кислота, витамины).
Незначительная активность воспалительного процесса сохранялась у 12 больных, стабилизация отмечена у 32 больных: ни в одном случае не выявлено перехода персистирующего гепатита в ХАГ или цирроз печени. Правомерность введенного нами критерия стабилизация процесса подтверждается повторными биопсиями у 10 больных персистирующим гепатитом. Пункции производились через 1—7 лет. Во всех повторных пунктатах выявлена картина хронического гепатита: в 4 случаях — с умеренным, а в 6 — с незначительными воспалительными изменениями.
По современным представлениям, группу риска с вероятным развитием ХАГ и цирроза печени сочиняет маленькая часть больных хроническим персистирующим гепатитом, у которых выявляются маркеры фазы репликации вируса.
Очевидно, что природное течение хронического персистирующего гепатита с маркерами репликации вируса не может обеспечить хороший прогноз. По данным L. Bianchi (1988), при 3—4-летнем наблюдении за больными с гистологической картиной хронического персистирующего гепатита и наличием HBeAg, HB^Ag в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени, в то время как при выявлении в сыворотке маркеров перенесенной инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода в ХАГ и цирроз печени не наблюдалось.
Лечение. Больным хроническим персистирующим гепатитом следует советовать облегченный режим с ограничением физических и сердитых нагрузок. Главно обеспечить хороший 8—9-часовой сон и смирную обстановку. При обострении процесса показан кровать-ный режим.
Диета. Правильное, разумное кормленье больных занимает одно из главных мест в лечении. При обострении процесса назначается диета № 5, а при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета № 5а. При неактивном течении гепатита без сопутствующих заболеваний допустим общий стол — диета № 15. В этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, утки, баранина), консервированные, копченые продукты, шоколад и взыскательно соблюдать 4—6-разовый режим приема пищи.
Лекарственная терапия. Больным хроническим перси стирующим гепатитом с наличием маркеров фазы репликации вируса без тенденции к сероконверсии показана противовирусная и имму-номодулирующая терапия. При благосклонном течении заболевания больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются в специальной медикаментозной терапии.
Группа препаратов, улучшающих размен печеночных клеток, включает витамины группы В (Bi, Вб, В12), аскорбиновую, липоевую
кислоты, кокарбоксилазу. Длительность курсов лечения — 14—30 дней 1—2 раз в год.
Диспансеризация больных хроническим персистирующим гепатитом содержится основным образом в профилактических мероприятиях: ограничение физических нагрузок, удлиненный сон, прогулки, разумное трудоустройство. Ежегодно проводится курс лечения витаминами группы В парентерально в течение 14—20 дней. При сопутствующем холецистите и дискинезии желчных путей назначают желчегонные препараты, тюбажи с минеральной водой, спазмолитики.
Контрольные осмотры проводят один раз в 2—4 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а при достижении стойкой ремиссии — 1—2 раза в год.
В периоды ремиссии при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря показано лечение на бальнеологических курортах.