27.3. ОПУХОЛИ ВЕЛИКОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА
Анатомическая близость великого дуоденального сосочка (БДС) к желчному и панкреатическому протокам делает его чрезвычайно уязвимым при развитии патологического процесса в любом из этих трех органов — в двенадцатиперстной кишке, общем желчном и великом панкреатическом протоках. Постоянная смена давления и
рН в этой зоне двенадцатиперстной кишки оказывает дополнительное травматизирующее воздействие на сосочек.
Поэтому наблюдается условная легкость развития острого и хронического дуоденального папиллита. На фоне хронического папиллита и возникает определенная часть высококачественных, а вероятно, и злокачественных опухолей БДС. В понятие великого дуоденального сосочка несколько расширенно включают собственно сосочек, ампулу сосочка, терминальный отдел общего желчного протока.
27.3.1. Высококачественные опухоли
Со медли широкого использования дуоденоскопии, а также ЭРПХГ высококачественные опухоли БДС стали выявляться чаще, чем прежде. Этиология неизвестна; полагают, что они часто развиваются на фоне дуоденального папиллита. Озлокачествление наблюдается редко.
Доброкачественные опухоли БДС представлены папилломами, аденомами (тубулярными и ворсинчатыми), липомами, фибромами, нейрофибромами, лейомиомами. Наиболее часто встречаются папилломы. Нередко они посещают множественными, размером 4—8 мм. В эндоскопических протоколах они фигурируют как папиллома-тозный папиллит. Действительно, множественные папилломы, как управляло, развиваются на фоне хронического дуоденального папиллита и протекают с болями в верхней половине живота и разными диспепсическими расстройствами.
Диагноз в большинстве случаев подтверждается данными эндоскопии и результатами морфологического исследования (биопсия).
Лечение обычно консерватиное, направленное на купирование обострения дуоденального папиллита.
Лишь множественные или крупные опухоли, затрудняющие отток желчи и панкреатического секрета, служат основанием для проведения резекции БДС. Очень редко возникает необходимость в операции большего масштаба.
Больные с высококачественными опухолями БДС нуждаются в динамическом эндоскопическом исследовании.
27.3.2. Карцинома
Под карциномой великого дуоденального сосочка подразумевают злокачественные эпителиальные опухоли, которые первоначально исходят из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей сосочек и близкие участки кишки, эпителия ампулы БДС, эпителия панкреатического протока, ацинарных клеток поджелудочной железы, прилегающей к области БДС.
Очень часто трудно определить исходное место развития опухоли.
Карцинома в большинстве случаев имеет вида полипа или медуллярной опухоли. Карцинома ацинарного происхождения нередко приобретает предпочтительно инфильтративный рост. По строению
наиболее распространены аденокарциномы. Карциномы, исходящие из эпителия ампулы БДС, нередко имеют папиллярное строение и отличаются условно малой злокачественностью. Размер опухоли чаще не превышает 3 см.
Этиология безызвестна. Предполагается связь с доброкачест венными опухолями этой зоны, а также с хроническим дуоденальным папиллитом. Чаще заболевают мужчины (2:1). Наиболее поражаемый возраст 50—69 лет.
Клиническая картина. Часто первым проявлением заболевания в результате сдавления общего желчного протока оказывается подпеченочная (обтурационная) желтуха. Обычно развитие желтухи проходит постепенно, без резкого нарушения общего состояния и хворай. Нередко при первом контакте больного с доктором заболевание ложно расценивается как вирусный гепатит.
Обтурационная желтуха, неподражаемо в начальном периоде, часто посещает неполной. На этой стадии нередко выявляют уробилин в моче и стеркобилин в кале. Видимо, этим же, т. е. неполной обту-рацией общего желчного протока, объясняется меньший кожный зуд, чем при холангиокарциномах и карциномах головки поджелудочной железы. Боли в верхней половине живота на ранних стадиях хвори наблюдаются нечасто. Убавление массы тела у большинства больных начинается за 1—3 мес до желтухи. Отчетливое похудание мы наблюдали лишь с момента появления желтухи.
При последующем прогрессировании хвори развитие гнойного холангита наблюдается сравнительно редко. Несколько чаще возникают кровотечения из изъязвившейся опухоли, а также сдавление двенадцатиперстной кишки.
Картина периферической крови меняется малюсенько. Лишь у доли больных выявляются умеренное повышение числа лейкоцитов и увеличение СОЭ. У большинства больных определяется умеренное повышение активности аминотрансфераз и веское повышение активности ЩФ и ГГТП.
Диагностика. Рентгенологическое исследование двенадцати перстной кишки, неподражаемо при гипотонии, у /з больных выявляет картину, подозрительную на опухоль фатерова соска: в подходящей зоне выявляется либо дефект наполнения, либо стойкая и грубая деформация одной из стенок. Почти всегда выявляются разные формы нарушения продвижения контрастной массы в области расположения соска.
Очень ценную диагностическую информацию приносит эндоскопия двенадцатиперстной кишки. У 92—95% обследованных больных эндоскопическая картина либо свидетельствует о карциноме соска, либо об органической патологии этой зоны, характер которой подлежит уточнению. Во время эндоскопии производится биопсия участков, подозрительных на опухоль. При возникающих сомнениях, а также для уточнения зоны распространения опухоли предпринимается попытка проведения ЭРПХГ. Однако канюляция соска удается далеко не всегда. При проведении радионуклидной сцинтигра-фии, как управляло, наблюдается задержка поступления желчи в
двенадцатиперстную кишку. УЗИ, КТ, ЯМР, проводимые впервые, часто приносят условно малую диагностическую информацию.
Наиболее агрессивное течение опухолевого процесса наблюдается при ацинарном происхождении опухоли. Недалёк к ацинарному по темпам прогрессирования дуктальный тип. Менее агрессивен ампу-лярный тип опухоли. Он же обычно выявляется ранее иных, так как при нем условно рано развивается желтуха. Медлительнее иных прогрессирует дуоденальный тип.
Лечение хирургическое. При возможности выполняется пан-креодуоденальная резекция. Достаточно широко выполняются паллиативные операции по наложению билиодигестивных анастомозов, а также билиарных протезов. При происхождении стеноза двенадцатиперстной кишки накладывается гастроэнтеростомоз. В случае необходимости проводится химиотерапия (см. Проксимальные холангиокарциномы).
Как и при иных опухолях, судьбу больного определяет время обнаружения опухоли. В связи с условно частым развитием высококачественных и нередким происхожденьем злокачественных опухолей великого дуоденального сосочка возникает необходимость его осмотра при каждой дуоденоскопии.