27.2. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
27.2.1. Высококачественные опухоли
Эти заболевания встречаются достаточно редко. По строению они относятся чаще к аденомам, реже к фибромам, аденомиофиб-ромам, лейомиомам, липомам. Высококачественные опухоли посещают единичными, а также множественными. Они разбросаны по всему желчному дереву, но несколько чаще встречаются в общем желчном протоке.
Этиология заболевания неведома. Озлокачествление наблюдается редко. Картина хвори складывается прежде всего из проявлений нарушений эвакуации желчи. Вначале об этом свидетельствуют колебания активности ферментов сыворотки крови — амино-трансфераз, ГДГ, несколько позднее — ЩФ и ГГТП. В последующем появляется также гипербилирубинемия, а затем желтуха. К этому медли посещает отчетливо повышена концентрация холеглицина. В момент своего развития желтуха чаще посещает неполкой, т. е. обтурация желчного протока в этот момент происходит лишь частично, желтушная окраска кожи и слизистых оболочек посещает неяркой, содержание билирубина сыворотки повышено в 2,5—4 раза по сопоставленью с нормой.
Проявления иного симптомокомплекса — болевого отличаются великий вариабельностью. У одних больных наблюдаются лишь легкие тупые боли в правом подреберье, у иных изматывающие упорные холедохеальные боли.
Изжога, отрыжка, тошнота наблюдаются у 30—50% больных; рвота и снижение массы тела — менее чем у 20%.
УЗИ, КТ, а также ЭРПХГ подсобляют выявить опухоли крупных размеров. Мелкие опухоли (величиной менее 1 см) часто длинно не распознаются и выявляются лишь во время операции, предпринятой по предлогу желтухи мрачного происхождения.
Лечение хирургическое. Удаление опухоли приводит к улучшению состояния больных, желая сама операция часто посещает очень травматичной.
Мы врачевали больного, у которого была обнаружена крупная лейомиома терминального отдела общего желчного протока, протекавшая с выраженными болями в верхней половине живота и рецидивирующей желтухой. Больному была выполнена (Ю. Г. Шапошниковым) панкреатодуоденальная резекция. Последующее наблюдение длилось более 10 лет. Больной хранил трудоспособность, масса тела была стабильной.
27.2.2. Злокачественные опухоли
Холангиокарциномы желчных протоков. Термин холангиокар-циномы получил распространение в заключительнее десятилетие. Таким образом, предпринята попытка объединить все карциномы (предпочтительно аденокарциномы), исходящие из желчных протоков, самостоятельно от калибра и расположения.
Холангиокарциномы соединяют в главном три группы опухолей.
1. Карциномы, исходящие из мелких и мельчайших внутрипеченочных протоков. Их нарекают периферическими холангиокарциномами; прежде их именовали холан-гиоцеллюлярными карциномами печени. По клинической картине периферическая холангиокарцинома малюсенько отличается от гепатоцел-люлярной карциномы.
2. Карциномы, исходящие из начального (про ксимального) отдела общего печеночного протока, предпочтительно из области развилки, т. е. из места слияния двух долевых желчных протоков. Эти карциномы принято нарекать гилюсными, или проксимальными холангиокарциномами, а также опухолями Клатчкина.
3. Карциномы дистальных отделов общего пече ночного протока, а также общего желчного протока объединены в группу дистальных холангиокарцином. Карциномы дистальных отделов общего печеночного протока обычно располагаются в зоне впадения пузырного протока и именуются гепатикальными холангиокарциномами, а карциномы общего желчного протока — холедохальными холангиокарциномами.
За заключительнее десятилетие в своей практике мы отметили некоторое учащение появления холангиокарцином, в первую очередь гилюсной, или проксимальной, локализации. По нашим наблюдениям, к истинному медли соотношение периферических холангиокарцином к ги-люсным (проксимальным) и дистальным сочиняет 3:4:2.
Сопоставимые данные вытекали и из крупных статистик прошлых лет. Так, D. Clemet (1965) сообщил, что из 37 больных, страдавших карциномами крупных желчных протоков, у 16 опухоль располагалась в области развилки, у И — в области впадения пузырного протока в общий печеночный проток, у одного — в левом печеночном протоке и у 9 — в общем желчном протоке.
К одной из причин соединенья трех видов холангиокарцином в единичное целое можно отнести знаменитую общность этиотропных факторов, среди которых можно выделить 4 главные группы.
1. Факторы, обусловливающие повреждение стенки желчных протоков, в первую очередь его эпителия. К ним можно отнести желчнокаменную хворь и описторхоз. Желчнокаменная хворь заметнее влияет на развитие проксимальных и дистальных холангиокарцином, описторхоз — предпочтительно на образование периферических карцином (подробнее см. ниже). Карциномы Клатчкина и дистальные карциномы у лиц моложе 50 лет чаще не сочетаются с желчнокаменной хворью, тогда как у лиц ветше 60 лет холангиокарциномы этой локализации обычно сочетаются с желчнокаменной хворью.
2. Некоторые виды профессиональных вредностей. Наблюдений в этой области сравнительно немножко, но все же можно сказать о том, что у тружеников авиационной, автомобильной и резиновой промышленности холангиокарциномы (в первую очередь проксимальные) встречаются несколько чаще, чем среди
лиц иных профессий. По предлогу вредного агента (или агентов), способствующих учащению развития опухолей у этих групп рабочих, существуют разные точки зрения.
3. Генетические факторы. Их воздействие можно предполагать у сравнительно молодых групп больных (моложе 50 лет), как это наблюдается у доли больных с опухолями Клатчкина То же самое можно предполагать в случае развития холангио-карцином на фоне заболеваний, в происхождении которых генетические факторы играют определенную роль. К ним можно от нести первичный склерозирующий холангит, на поздних стадиях которого отмечено развитие предпочтительно периферической холангиокарциномы у 10—15% больных. Правда, появление холан-гиокарциномы лишь на поздних стадиях хвори как бы подчер кивает самостоятельное значение долгого повреждения стенки желчного протока.
4. Пока недостаточно выучена связь вирусов гепатита с развитием холангиокарцином. Между тем, по нашим убеждениям, такая связь существует. В течение нескольких десятилетий мы водили наблюдение за великий группой больных циррозом печени и получили следующие результаты (1994). Из 564 умерших больных циррозом печени, подвергнутых вскрытию, у 72 человек обнаружена гепатоцеллюлярная карцинома, у 12 — холангиоцел-люлярный рак (периферическая холангиокарцинома), у 3 — соче-танные гепатоцеллюлярные и холангиоцеллюлярные (периферические) карциномы, у 2 — проксимальные холангиокарциномы — опухоли Клатчкина и у одного — холангиокарцинома левого печеночного протока. Таким образом, при долголетнем наблюдении за 564 больными циррозом печени развитие гепатоцеллюлярных и холангиоцеллюлярных карцином наблюдалось у 16% больных, в том числе холангиоцеллюлярные карциномы выявлены у 18 человек, т. е. у 3,2%. Если учесть, что соотношение гепатоцитов и элементов желчных протоков сочиняет 4—6:1, то выявление карцином обоего типа подходит этому соотношению клеток.
В качестве вероятных редких причин развития проксимальных холангиокарцином выступает травма печени.
Мы наблюдали футболиста с повторными травмами правого верхнего квадранта живота с развитием опухоли Клатчкина в 26-лстнсм возрасте. А. К. Брамишанцев наблюдал больного 52 лет, в прошлом профессионального боксера, у которого также развилась опухоль Клатчкина.
Другой причиной соединенья холангиоцеллюлярных карцином печени и опухолей Клатчкина являются великие трудности в их дифференциации. Не всегда можно определить исходное место опухолевого образования; например, вероятен рост опухоли из мелких желчных протоков области ворот печени или из эпителия развилки общего печеночного протока.
Учитывая изложенное, врач, наблюдавший больного с вероятной опухолью печени или билиарной системы, обязан учитывать все вероятные локализации холангиокарциномы.
Периферические холангиокарциномы. Этиоло гия, как уже указывалось, неведома. Условно часто опухоли выявляются в местах, где изобилуют паразиты, живущие в желчных маршрутах. В первую очередь это дотрагивается печеночной двуустки. Так, по данным А. А. Шайна (1973), в пораженных описторхозом регионах Тюменской области среди больных первичными карциномами печени холангиоцеллюлярный рак составил 77%, тогда как в областях, где описторхоз встречается редко, этот вид карцином не превышает 12—18% от числа всех первичных злокачественных эпителиальных новообразований печени.
Отчетливого преобладания пола при периферических холангиокар-циномах не наблюдается. Возраст большинства больных 50—70 лет.
Клиническая картина хвори очень недалёка к больнице гепатоцеллюлярного рака печени. Наиболее часто отмечаются ге-патомегалия, общая слабость, снижение массы тела. Желтуха встречается у 25—35%, асцит — у 40—50%.
Из функциональных проб печени отличительно повышение активности ЩФ и ГГТП. Несколько реже отмечается повышение активности аминотрансфераз и ЛДГ.
У 50—60% больных повышено содержание КЭА и СА-19-9. Лишь у немногих отмечается повышение содержания альфа-фе-топротеина.
При первом осмотре с поддержкою УЗИ, КТ, ЯМР выявляют опухоль у 70—80% больных. Все шире используется прицельная тонкоигольная биопсия, подсобляющая уточнить структуру очагового поражения печени. Боясь вероятного разноса клеток опухоли, не все профессионалы относятся позитивно к этой диагностической процедуре.
Лечение обязано быть хирургическим. Недостаточная эффективность этого лечения принуждает прибегать к трансплантации печени. Однако и пересадка печени часто не дает хороших отдаленных результатов.
Химиотерапия. Обычно назначают терапию митомицином в сочетании с 5-фторурацилом. В качестве иного химиотерапев-тического средства используется эпирубицин. Курсовая доза препарата чаще одинакова 60—90 мг/м2 поверхности тела. Эту дозу разделяют на 2—3 повседневных введения. Такую же целебную процедуру повторяют через 21 день. Суммарная курсовая доза не дожна превышать 1000 мг/м2 поверхности тела. При гипербилирубинемни дозу препарата снижают на 75%.
Гилюсные (проксимальные) холангиокарциномы, или опухоли Клатчкина. Эти опухоли встречаются чаще у лиц ветше 60 лет, однако 25% больных сочиняют личика более молодого возраста — около 50 лет. Примерно одинаково часто хворают мужчины и женщины. В клинической картине до-минируют симптомы холестатической желтухи, а также гепатоме-галия. Обычно проявления заболевания начинаются с необъяснимого зуда, к которому далее приобщается постепенно усиливающаяся желтуха. На более поздних стадиях хвори приобщается картина гнойного холангита, который нередко оказывается непос-
редственной причиной смерти больного. У доли больных длинно сохраняются аппетит и условно удовлетворительное общее самочувствие, что неподражаемо заметно при наложении эндопротезов и реканализации опухоли.
Данные лабораторных исследований недалёки к таковым при периферических холангиокарциномах. У 65—80% отмечено повышение содержания карбоангидратного антигена СА-19-9.
В наших наблюдениях у 60% больных было отмечено повышение концентрации альфа-фетопротеина сыворотки крови, причем у половины из них уровень этого гликопротеина более чем в 2 раза выше нормы. В заключительные годы описаны так именуемые гепатоидные карциномы легких, желудка, поджелудочной железы и почек [Ishikura H. et al., 1991; Ballesta A. M. et al., 1993, и др.]. Можно предположить, что часть карцином общего желчного и общего печеночного протоков относится к типу гепатоидных аденокарцином, продуцирующих альфа-фетопротеин. Инструментальная диагностика опухолей Клатчкина часто оказывается более трудной, чем диагностика периферических холангиокарцином. УЗИ, КТ, ЯМР при первом осмотре выявляют опухоль лишь у 50—60% обследованных. При повторных процедурах процент диагностически эффективных исследований вырастает до 70—75, Однако, как верховодило, эти исследования не вполне четко выявляют точную локализацию очагового процесса и тем более его характер. Правда, появляется все больше извещений о высокой ценности эндолюмбальной дуоденальной эхографии.
Локализацию и протяженность опухоли обычно удается установить при проведении ЭРПХГ или операционной холангиографии. В случае полной обтурации протока информативной оказывается чрескожная транспеченочная холангиография. И все же, даже выполнив эти технически трудные исследования, иногда не удается точно расшифровать характер препятствия в общем печеночном или желчном протоке. Поэтому природны великие надежды, которые возлагаются на созданную недавно трансдуоденальную (эндоскопическую) холедохоскопию.
Лечение опухолей хирургическое. Постепенно приобретает знаменитое распространение резекция доли печени и пораженного участка протока, желая это обширное вмешательство все еще считается эксквизитным.
При невозможности радикальной операции и трансплантации печени иногда прибегают к поддержки эндопротезов, реканализируя отток желчи. Таким образом больной избавляется от тягостного зуда, кроме того (что очень главно), резко убавляется опасность происхожденья гнойного холангита.
При невозможности хирургического лечения или как дополнительный метод лечения проводится химиотерапия по принципам, изложенным в разделе Периферическая холангиокарцинома.
В качестве симптоматической терапии при кожном зуде используется холестирамин по 8—12 г/сут. Принимать холестирамин не следует ранее 4 ч после приема иных лекарств. Примерно такому
же назначению служит энтеросорбент СКН, который принимают по 10 г 3 раза в день.
Некоторый положительный противозудный эффект в ряде случаев оказывает применение плазмафереза.
Дистальные холангиокарциномы — карциномы дистального отдела общего печеночного протока, а также общего желчного протока. Этиология, как уже указывалось, неведома. Группы риска подобны таковым у больных гилюсными холангиокарциномами.
По клинической картине эти опухоли очень подсказывают опухоли Клатчкина: доминируют симптомы холестатической желтухи и гепатомегалия. Диагностика дистальных холангиокар-цином часто еще более трудна, чем опухолей Клатчкина. В отличие от проксимальных холангиокарцином дистальные нередко протекают как внутристеночные, интрамуральные опухоли. Пока практически отсутствует метод регистрации достаточно равномерного по толщине, достаточно протяженного, почти не расширенного по внешнему диаметру пораженного опухолью магистрального желчного протока. Вероятно, ситуация изменится к наихорошему в результате применения трансдуоденальной холедохоскопии. Пока же лишь у доли больных УЗИ, КТ и ЯМР дают основание подозревать интермуральную опухоль этой локализации.
Выполняя операцию по предлогу долгой холестати ческой желтухи, проделав операционную холангиографию, хирург далеко не всегда может объяснить умеренное сужение общего желчного протока, неподражаемо если не удается обнаружить плотный увеличенный парахоледохальный лимфатический узел, пораженный элементами опухоли.
Лечение хиругическое. При невозможности радикальной операции или трансплантации печени исполняют паллиативные вмешательства (наложение билиодигестивного анастомоза или билиар-ного эндопротеза). У доли больных прогрессирование заболевания происходит медлительно, и после наложения билиодигестивного анастомоза они живут условно длинно. Мы наблюдали женщину и мужчину, проживших в удовлетворительном состоянии после наложения анастомоза соответственно 5 и более 7 лет.
В заключительные годы с определенным успехом проводится рекана-лизация крупных желчных протоков с поддержкою лазера. Проходимость протока сохраняется обычно в течение 8—14 мес.
Принципы применения химиотерапии и симптоматичеекго лечения указаны в разделе Проксимальные холангиокарциномы.