27.1. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
27.1.1. Высококачественные опухоли
С момента широкого использования УЗИ и улучшения техники рентгеноконтрастных исследований высококачественные опухоли желчного пузыря стали выявляться чаще, чем прежде.
Этиология этих опухолей безызвестна. Озлокачествление наблюдается редко. Несмотря на достаточно противоречивые данные по этому вопросу, считается, что все высококачественные опухоли, включая очаговый холестероз желчного пузыря, представляют некоторую
опасность в отношении возможности перерождения, и их обнаружение может служить основанием для холецистэктомии, что необыкновенно главно для лиц, обследуемых по предлогу латентных форм желчнокаменной хвори. Эти обстоятельства приходится непрерывно учитывать у больных, страдающих полипозными и полипозно-сст-чатыми формами холестероза желчного пузыря. Холестерозы желчного пузыря обычно относят к классу гиперпластических холеци-стозов, т. е. к пограничным заболеваниям, как бы находящимся на границе обменно-дистрофических и бластоматозных заболеваний. Учитывая возможность развития на их фоне злокачественных опу холей, мы осматриваем холестерозы в разделе опухолей желчного пузыря.
Эпителиальные опухоли желчного пузыря представлены в главном аденомами и папилломами. Папилломы обнаруживаются примерно у 0,3% больных, перенесших холецистэктомию. Папилломы сочетаются с камнями желчного пузыря в 50% случаев, Опухоли, чаще маленьких размеров (менее 1 см), посещают как единичными, так и множественными. Наиболее поражаемая зона — дно желчного пузыря. Встречаются папилломы как на тесной ножке, так и на широком основании.
Аденомы выявляются примерно у 0,7% больных, перенесших холецистэктомию. У 50% больных наблюдается сочетание аденом с желчнокаменной хворью. Несколько чаще аденомы выявляются в области шейки желчного пузыря. Обычно это полипообразные опухоли рыжеватой окраски, мягкой консистенции, маленьких размеров.
Достаточно часто встречаются недалёкие по морфологической структуре к аденомам аденомиомы, обычно располагающиеся в области дна желчного пузыря. Средние размеры 0,5—2 см. Слизистая оболочка над опухолью представляется неизмененной.
Существенно реже выявляются иные типы новообразований желчного пузыря — лейомиомы, липомы, миксомы, фибромы и др. Почти специфическим для желчного пузыря заболеванием оказывается холестероз этого органа. Интенсивная инфильтрация стенки пузыря липоидами (в первую очередь эфирами холестерина) водит к развитию обменно-дистрофических нарушений либо почти равномерно по всей стенке желчного пузыря, либо предпочтительно в какой-то ограниченной зоне, что и послужило основанием для отнесения холестерозов к классу гиперпластических холецистозов. Устойчивый патогенетический мостик между обменно-дистрофи™ ческими и гиперпластическими процессами, наблюдающийся при этом заболевании, по существу не построен.
Холестероз встречается часто. Разные формы холестероза желчного пузыря обнаруживаются в 5—10% вскрытий и в 20—30% удаленных на операции желчных пузырей. В 25% наблюдений холестероза выявляются полипозная и полипозно-сетчатая формы. Сходственные формы заболевания нередко нарекают ксантомными поли-пами. Эти опухолевидные образования могут быть как на тонкой ножке, так и на широком основании и имеют нередко светло-желтую
окраску. Встречаются как одиночные, так и множественные формы заболевания. Наиболее частые размеры этих образований 0,2— 0,8 см; обычно они располагаются в теле и шейке пузыря.
Диагностика высококачественных опухолей желчного пузыря. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Лишь иногда возникают тупые боли в правом верхнем квадранте живота и крайне редко — приступы желчной колики. В прошлые десятилетия высококачественные опухоли желчного пузыря выявлялись нечаянно на операционном столе (во время холецистэктомий по предлогу желчнокаменной хвори) или на вскрытии. В истинное время все чаще они распознаются с поддержкою УЗИ и рентгеноконтрастных исследований, исполняемых во время диспансеризации или при обследовании по предлогу иных заболеваний.
Картина крови не изменена. Дуоденальное зондирование дополнительной информации не дает. Цитологическое исследование желчи пока тоже неинформативно.
При рентгеноконтрастных исследованиях обычно выявляются пристеночные дефекты наполнения обычно округлой формы, с ровными контурами, не смещающиеся при смене положения тела.
При УЗИ выявляются эхопозитивные фиксированные пристеночные образования, выступающие в просвет желчного пузыря, не дающие акустической дорожки.
Рентгенологическое и УЗИ распознавание высококачественных опухолей желчного пузыря может быть затруднено из-за наличия камней, необыкновенно фиксированных пристеночно.
В заключительные годы привлекает внимание интенсивно сгущенная желчь, знаменитая под термином sludge, или желчный ил. Желчный ил необыкновенно затрудняет проведение УЗИ. Сгущенная желчь становится истинным диагностическим препятствием в случаях так нарекаемого атипичного желчного ила, который плохо смещается при смене положения тела (turn erf active biliary sludge). Отличить эту форму желчного ила подсобляют повторные исследования. По данным W. Swobodnik и М. Classen (1992), желчный ил выявляется наиболее часто при внутрипеченочных холестазах, инфекциях в билиарной системе, долгом голодании и др.
Лечение высококачественных опухолей желчного пузыря. При эпителиальных опухолях рекомендуется оперативное удаление желчного пузыря [Милонов О. Б., 1991, и др.]. Не всегда удается получить согласие на операцию по предлогу высококачественной опухоли. Нередко приходится ограничиваться лишь динамическим наблюдением за больным: контрольные обследования сначала 1 раз в 6 мес, а в последующем I раз в год. Исследуют периферическую кровь, активность ЩФ, ГГТП, определяют пребывание раково-эмбрионального антигена, проводят УЗИ, Изменения любого из перечисленных лабораторных тестов, а также увеличение размеров опухоли при УЗИ дают основание подозревать перерождение высококачественной опухоли; в этих случаях показано
проведение холецистэктомии. При выборе врачебной тактики очаговые холестерозы могут рассматриваться как высококачественные опухоли желчного пузыря.
27.1.2. Карцинома
Рак желчного пузыря занимает пятое место по частоте выявления среди всех злокачественных опухолей органов пищеварения и чаще встречается в странах с высокой распространенностью желчнокаменной хворью. Так, в США в конце 80-х годов от этих опухолей ежегодно помирали 6500 человек.
Ранее считалось, что среди всех больных, перенесших холеци-стэктомию, рак желчного пузыря выявлялся примерно у 1%. В заключительные годы этот показатель увеличился. Он сочиняет 1,5—1,8%, а по данным некоторых исследователей [GomerA. et al., 1989, и др.], наблюдавших великое число больных, — 2,8%.
Этиология карциномы желчного пузыря безызвестна, однако связь развития опухоли с хроническим воспалением желчного пузыря очевидна; в частности, камни желчного пузыря у.больных карциномой обнаруживаются у 70—90% больных. В отдельных случаях эта связь необыкновенно наглядна. Так, мы наблюдали больного, у которого на фоне типичных приступов желчной колики в 1949 г. при холе-цистографии выявлены множественные камни пузыря. От операции больной отрицался часто. С начала 70-х годов желчный пузырь был блокирован. В 1981 г. больной умер от рака желчного пузыря. Женщины хворают чаще, чем мужчины, в 2 /2—37г раза, что, возможно, связано с большей частотой заболеваемости желчнокаменной хворью.
Средний возраст заболевших около 65 лет, но наиболее часто заболевание встречается у лиц ветше 70 лет, т. е. этот вид карцином предпочтительно поражает лиц пожилого и старческого возраста.
Учитывая частое развитие карциномы у больных желчнокаменной хворью, представляет интерес вопрос о происхожденьи рака у лиц с латентными формами желчнокаменной хвори — камне-носителей.
Исследования заключительных лет [Grimaldie С. Н. et al., 1993, и др. ] показали, что при долголетнем наблюдении за такими больными выявлено, что вероятность развития рака желчного пузыря в 6 раз выше, чем у лиц, не имеющих камней в желчном пузыре.
Кроме больных, имеющих камни в желчном пузыре, карцинома этой локализации чаще, чем в популяции, встречается у больных с высококачественными опухолями желчного пузыря, включая ксан-бессильные полигш, а также при фарфоровом пузыре. Сходственные паци-анты ветше 60 лет входят в группу риска в отношении развития карциномы желчного пузыря. В заключительные годы к этой группе также относятся личика, у которых обнаруживается атипичная форма желчного ила.
Особенности карциномы желчного пузыря и ее распознавание. Опухоль чаще поражает великую часть пузыря,
существенно реже на момент распознавания опухоли бластоматозный процесс обнаруживается в каком-либо отделе, например в области дна или шейки. К раскаянию, при распознавании опухоли она нередко выходит за пределы органа и распространяется на ворота печени и на печеночно-дуоденальную вязку, несколько реже — на желудок, двенадцатиперстную кишку, сальник, поперечную ободочную кишку. При этом метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы наблюдаются у 25—30% больных. Гистологически у 80—90% опухоль относится к аденокарциномам. Существенно реже встречается малодифференцированный и чешуйчато-клеточный рак.
Макроскопически наиболее часто встречаются узловатые и ин~ фильтративные формы опухоли.
По крайней мере у 2/з больных на ранних и условно ранних стадиях заболевание течет малосимптомно. Примерно у Чъ больных появляются жалобы, которые можно связать с состоянием желчного пузыря (монотонные и острые боли в правом подреберье, отрыжки горечью). Эти явления трудно отличить от проявлений калькулезного холецистита, с которым он часто сочетается. Потеря массы тела, анорексия, слабость наблюдаются обычно при далекозашедшем опухолевом процессе. Еще более неблагоприятно в прогностическом плане появление желтухи. На этой стадии опухоль нередко становится доступной пальпации. Впрочем иногда плотное образование, которое сопоставляют с торчащим великим пальцем, выступает из-под края печени и на более ранних стадиях хвори.
При биохимических исследованиях у 40—70% больных регистрируется повышение активности ЩФ и ГГТП. При исследовании опухольассоциированных антигенов у 25—40% больных отмечается повышение концентрации карциноэмбрионального антигена (СА). Так же часто посещает повышена концентрация СА-19-9. Увеличение маркеров опухоли, желая и не очень частое, указывает на целесообразность сходственных исследований как у больных, подозрительных в отношении вероятного развития карциномы желчного пузыря, так и у лиц, отнесенных к группе риска. Главными методами прямого распознавания опухоли являются УЗИ и рентгеноконтра-стные методы. Оценка диагностической эффективности УЗИ при раке желчного пузыря далеко не однозначна. Светло, что с поддержкою этого метода диагностика стала более достоверной. Среди больных, подвергнутых операции, у которых диагноз был подтвержден гистологически, в предоперационном периоде рак был выявлен у 45— 60% больных. Главный вывод этих данных: метод достаточно ценен для распознавания опухоли, но не может служить подспорьем для исключения опухоли при наличии клинико-лабораторных сомнений в отношении этого заболевания.
Трудности распознавания карциномы желчного пузыря усугубляются частым сочетанием опухоли с желчнокаменной хворью и нередким пребыванием в желчном, пузыре сгущенной желчи — желчного ила (см. Высококачественные опухоли желчного пузыря).
Возможности рснтгсноконтрастных методов исследования часто ограничены блокадой желчного пузыря, что наблюдается при карциномах этой локализации не менее чем в 25% случаев. У остальных больных рентгеноконтрастные методы достаточно эффективны, необыкновенно ЭРПХГ. С поддержкою этого рентгеноэндоскопического метода карциному желчного пузыря удается обнаружить у 60—70% обследованных с контрастированием желчного пузыря (т. е. у 45—55% всех больных, подвергнутых этой процедуре).
Цитологическое исследование желчи, взятой катетером на уровне впадения пузырного протока в общий печеночный, выявляет опухолевые клетки в 20—40% случаев.
Несмотря на ряд диагностических трудностей, прогресс в диагностике этого заболевания не вызывает сомнений. В прошлое десятилетие (1970—1979) рак желчного пузыря выявлялся всего у 5—7%; в заключительные годы (1980—1989), по суммарным данным литературы, этот процент возрос до 12—20 и продолжает расти. Так, М. Ochiai и соавт. (Япония, 1993) извещают, что среди 483 больных карциномой желчного пузыря на момент распознавания у 20,4% была констатирована первая стадия заболевания, а у 38,1% больных заболевание было операбельным.
Осложнения. При раке желчного пузыря наблюдают развитие острого холецистита, перфорацию желчного пузыря, кровотечения, подпеченочную (обтурационную) желтуху, сдавление воротной вены.
Основной вид лечения — хирургический. Выше указывалось, что количество операбельных больных в заключительные годы возросло. Удручающие отдаленные результаты оперативного лечения постепенно уходят в прошлое. В период 1970—1979 гг. пятилетняя выживаемость у оперированных по предлогу рака желчного пузыря колебалась от 1 до 3%, в период 1980—1989 гг. она возросла до 8—13%.
По-минувшему продолжает оставаться высокой потребность в паллиативных вмешательствах, в первую очередь эндопротезнровании крупных желчных протоков.
Химиотерапия. При невозможности радикального хирургического лечения, а также в качестве дополнительной терапии применяется химиотерапия, основу которой сочиняет митомнцнн, нередко в сочетании с 5-фторурацилом.
Схема лечения № 1. Мнтомицин в количество 20 мг/м’ поверхности тела вводят внутривенно 1 раз в 4—6 нед.
Схема лечения № 2. Мнтомицин в количестве 20—60 мг в 20—40 мл изотонического раствора хлорида натрия вводят внут ривенно 1 раз в неделю в течение 6—8 нед.
Как верховодило, лечение мнтомицнном сочетается с лечением 5~фторурацилом. Часто препарат вводят внутривенно из расчета 15 мг/кг массы тела через день. Суммарно на курс лечения назначают 4—5 г препарата. Сравнительно нередко возникают такие осложнения, как угнетение кроветворения, диарея, стоматит, рвота. Возможность побочных воздействий препарата требует пристального внимания врача.
Нередко до химиотерапии проводят курс лучевого лечения.